116 Parte IV • Signos y síntomas generales

Cuadro 13-2. Clasificaci;.. e las f

I. Con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada

A. Prehepáticas
- Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.
 Disminución del aporre de bilirrubina: insuficiencia cardiaca congestiva grave
B. Hepáticas:
 Alteración de la captación: síndrome de Gilberr
 Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa
Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: fármacos, hepatoparía grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

2. C011 predominio de la bilirrubina directa o conjugada

A. Hepáticas
- Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin -Johnson y Rotor
- Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
- Por colestasis intrahepátic.a:
a) Aguda: fármacos. sepsis, embarazo, pososperarorio
b) Crónica: cirrosis biliar primaria. colangitis esclerosanre primaria. sarcoidosis, linfomas, colestasis
recurrente benigna
13. Poshepáricas: colesrasís exu-ahepáric-a: coledocolitiasis
neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la
ampolla de \'arcr)

la mencionada enfermedad de Giben como causa hepá- y dividirlas en dos grandes grupos segi'm el tipo de bilirru-
tica de hiperbilirrubinernia con predominio indirecto. bina predominante (cuadro 13-2).

E_xcretacla con la bilis al intestino delgado, la bilirrubina

conjugada lo recorre sin re-absorberse, y las bacterias del colon ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE
la transfom►an: a) por hidrólisis por lall-glucuronidasa bacte- ICTÉRICO
riana en bilirrubina no conjugada; b) por hidrogenación por
parte de los anaerobios en urobilinógeno y estercobilinógcno, El pacienre con ictericia plantea un desafío diagnóstico
c) por oxidación a esrercobilina y urobilina. El 80 a 90% de interesante y trascendente.
estas sustancias se elimina sin modificación por las heces, y En la actualidad es posible realizar el diagnóstico erio-
parte se reabsorbe para entrar al circuiro enrerohepárico. lógico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es
En la ictericia obstructiva, las sales y los ácidos biliares necesario relacionar:
también se vuelcan a la sangre. Esto ocasiona bradicardia y
prurito por irritación de las fibras colinérgicas y de las ter- a) los datos obtenidos por la anamnesis;
minaciones nerviosas libres que conducen los estímulos ge- b) el examen físico;
neradores de dolor (el prurito es una forma menor de este). c) los exámenes de laboratorio;
Por otra parre ; estas sustancias aumentan la capacidad renal d) los métodos por imágenes no inversivos, en especial la
de excreción de la bilirrubina conjugada, lo cual explica la eco grafía;
estabilización de los niveles sanguíneos de bilirrubina en los e) los estudios inversivos y endoscópicos.
síndromes colesrásicos (en los que no suelen superar los 30
mg/di...), en tanto que en las lesiones hepatocelulares pue-
den seguir elevándose. Anamn e sis

Muchos datos que surgen del primer contacto con el

CLASIFI.CACIÓN paciente o que se obtienen por la anamnesis de los antece-
dentes y de la enfermedad acuita], pueden brindar, cuando
- Existen diferentes maneras de clasificar las ictericias,
pero debido a la necesidad de contar con una determina
ción de la concentración de bilirrubina para la confirma-
ción diagnóstica, resulta práctico guiarse por este parámetro