PEMERINTAHAN KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN PURWOSARI
DESA NGREJENG
Jln. Raya Purwosari – Ngambon Nomor : 491 Kode Pos 62161

SURAT KETERANGAN USIA

Nomor : 470/….. / 412.51.16 / 2002 /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala desa Ngrejeng Kecamatan

Purwosari Kabupaten Bojonegoro dengan ini menerangan bahwa :

Nama : SITI MUTOHAROH

Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro / 24-11-1988

Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMK ( BISNIS DAN ADMINISRASI PERKANTORAN )
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 008 / RW 002, Desa Ngrejeng, Kecamatan Purwosari,
Kabupaten Bojonegoro JAWA TIMUR
Keterangan : Sesuai dengan surat Akta Kelahiran atau bukti lain yang
dapat dipertanggung jawabkan keabsahannya, berusia 29
( Dua Puluh Sembilan ) Tahun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Ngrejeng , 28 Agustus 2017

KEPALA DESA NGREJENG

WARIMIN