I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaaan :
Alamat :
Status Menikah :
Tanggal periksa :
No. RM :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :

 Tanggal Pemeriksaan :
 Kesadaran :
 Aktifitas :
 Kooperatif :
 Status Gizi :
 Vital Sign :

 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :

Status Ophtalmicus:
Gambar:
Oculus Dexter Oculus Sinister

Keterangan:

No Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister

1 Visus
2 Gerakan Bola Mata
3 Suprasilia
4 Palpebra Superior :
- Edema
- Hematom
- Entropion
- Ektropion
- Silia
5 Palpebra Inferior :
- Edema
- Hematom
- Entropion
- Ektropion
- Silia
6 Konjungtiva
- Hiperemi
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi siliar
- Sekret
- Membran
 7 Kornea
- Edema
- Lacrimasi
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Ulkus
- Sikatrik
8 COA
- Kedalaman
- Hifema
- Hipopion
9 Iris
- Kripte
- Edema
- Sinekia
- Fotofobia
10 Pupil
- Bentuk
- diameter
- reflek pupil
- sinekia
11 Lensa
- kejernihan
- iris shadow
- Bentuk
12 Corpus vitreum
- Kejernihan

13 Retina
- Fundus Refleks
- Eksudat
- Papil N II
14 TIO

IV. DIAGNOSIS BANDING

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. TERAPI

 Medikamentosa
 o Topical :
o Oral :

VIII. EDUKASI

IX. PROGNOSA

Prognosis Oculus Dexter Oculus Sinister

Quo ad visam
Quo ad sanam
Quo ad functionam
Quo ad vitam
Quo ad kosmetikam

X. KOMPLIKASI

XI. RUJUKAN