DEMANDE DE SUSPENSION

DES RETENUES SUR RÉMUNÉRATION DES COTISATIONS

À remettre à votre service de paie et adresser également une copie au plus vite à :
PRÉFON-RETRAITE - Centre de Gestion - TSA 43878 - 92894 Nanterre Cedex 9

Je soussigné(e) Mme M. Nom d’usage _____________________________________________________________________________________

Prénom ___________________________________________ Nom de naissance ______________________________________________________

602
N° de compte Préfon-Retraite : abbbbbbbbbc

N° de Sécurité Sociale : abbbbbbbbbbbc

Adresse ________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal abbbc Ville ________________________________________________________ Pays ________________________________

E-mail _________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone fixe : ac ac ac ac ac Téléphone mobile : ac ac ac ac ac
L’Affilié a le droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique, ce qui lui permet de ne pas être démarché par des professionnels avec lesquels il n’a pas de contrats
en cours (modalités sur le site www.bloctel.gouv.fr).

Demande la suspension des cotisations retenues, sur ma rémunération, et versées au compte ouvert au nom de Préfon-Retraite dans les
écritures de la Caisse des Dépôts et Consignations, à compter du mois de * :
_____________________________
mois année
abbc

012018
Fait à  _________________________ Signature
Le  ac / ac / abbc

NB : À tout moment, il vous est possible de demander une reprise de la retenue de vos cotisations sur rémunération auprès de votre
service paie. Vous conservez également la possibilité d’effectuer des versements exceptionnels sur votre contrat Préfon-Retraite, par
chèque tiré depuis un compte bancaire à votre nom, à l’ordre de Préfon-Retraite.

* Dans la mesure où les possibilités du Service le permettent, il n’est pas interdit aux Administrations de donner un effet immédiat aux
demandes de suspension de précompte qu’elles reçoivent.

Le régime PREFON-RETRAITE est un contrat d’assurance de groupe, régime régi par les articles L. 441-1 et suivants du code des assurances dont l’objet est la constitution
et le service d’une retraite par rente au profit des affiliés.
Il est souscrit par l’association Préfon, association régie par la loi du 1er juillet 1901 ayant son siège social, 12 bis rue de Courcelles à Paris 8e auprès de CNP Assurances,
société anonyme au capital de 686 618 477 euros entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances 341 737 062 RCS Paris ayant son siège social 4 place
Raoul Dautry à Paris 15e, assureur du régime Préfon-Retraite.
Il est distribué par la SAS Préfon-Distribution au capital social de 200 000 euros entièrement libéré. 794 053 629 R.C.S. Paris, inscription à l’ORIAS sous le N°13008416
et ayant son siège social au 12 bis rue de Courcelles, 75008 Paris.

www.prefon-retraite.fr