SKRIPTA IZ HIRURGIJE

1
I ISTORIJA HIRURGIJE

Hirurgija je medicinska disciplina koja lečenje sprovodi operacijama, bilo maunelno ili
instrumentlano. Primitivna operativna hirurgija je stara koliko i čovečanstvo. U osnovi to je
instiktivna radnja jer su prvobitni ljudi čupali zube koji su ih boleli, otvarali apsces (apsces –
kolekcija gnoja u bilo kom delu tela), itd. Ovakve intervencije vršili su jedni drugima ili sami
sebi, a sve to bez posebne obuke. U početku istorije medicinom su se bavili ljudi zaduženi za
natprirodnu službu zajednica, što je dugo vremena i ostalo. Mnoge intervencije tadašnje
hirurgije bile su štetne i zasnivale su se na nekakvom tačnom ili netačnom poznavanju
fiziologije. Zašivanje rana lanenim koncima, prikazano na egipatskim papirusima starim pet
hiljada godina, govori nam da je upotreba konaca u hirurgiji stara koliko i ljudska spoznaja o
njoj. Treba spomenuti i natpise na egipatskim grobnicama koji daju nagoveštaje savršenije
hirurgije. Među narodima starog doba o čijoj se medicinskoj praksi ponešto zna, kao hirurzi
su se isticali Indusi i Egipćani. Iako su Indusi vršili i opisali bezbroj operativnih zahvata,
njihov uticaj na zapadnu civilizaciju bio je mali. Egipatska civilizacija je, kao što znamo, bila
dugog veka tako da se u Egiptu razvila medicina velike vrednosti u kojoj je hirurgija
zauzimala posebno mesto. Istorijski izvori svedoče o egipatskoj hirurgiji kao najboljoj
hirurgiji sveta u to doba. Važnost egipatske medicine je u tome što je dala veliki doprinos
grčkoj medicinskoj nauci. Pojavile su se dve velike medicinske škole. Jedna je bila u Grčkoj,
druga u Aleksandriji. Ove škole su postojale od 500. godine p.n.e. sve do osnivanja i uspona
Zapadnog Rimskog Carstva. Posebno mesto zauzima medicina klasičnog perioda Grčke (460-
130 g. p.n.e.), tj. medicina Hipokratove škole. Hipokrat (460 -370 pre n.e.) je mnogo pisao i
predavao o hirurgiji. Medicina se u to vreme razvila više nego ikad ranije. Hipokrat je
naglašavao važnost racionalnog postupka lečenja zasnovanog na studioznim zaključcima za
razliku od ranijih zaključaka uglavnom zasnovanih na predrasudama i emocijama. Time je
stvorena osnovica da medicina zauzme mesto nauke. Razdoblje od 150. godine pre n.e. do
srednjeg veka predstavlja dugi period grčko – rimske medicine. Kontinuitet između grčke i
rimske medicine je razumljiv s obzirom na političke i društvene okolnosti tog doba.
Aleksandrijska medicina je takođe bila prolazna. Veliki registrator medicinske prakse tog
doba je veoma predano i ozbiljno sređivao Celzus. Smatra se da on najverovatnije nije ni bio
lekar. Veliko ime tog vremena bio je slavni rimski lekar Galen. Galen je pisao o anatomiji,
fiziologiji, farmakologiji, internoj medicini, hirurgiji, itd. Zapravo je autoritativno pisao o
svim medicinskim temama svog vremena. U hirurgiju je uveo konce napravljene od
životinjskih creva.

U srednjem veku hirurgija je bila u stagnaciji. Komplikovano i nepotpuno zarastanje rana je

bilo pravilo, a ne izuzetak. Galenov uticaj je bio tako veliki da su njegovi spisi gušili dalji
progres i dominirali medicinom zapadnog sveta u srednjem veku. Istinski čuvari medicinske
nauke tog doba bili su sveštenici koji su se bavili praktičnim lečenjem. Sačuvana je stara
medicinska literatura grčkog, arapskog, kineskog i drugih društava. Kaluđeri srednjeg veka
odigrali su izuzetno važnu ulogu za budućnost medicine i hirurgije jer su čuvali i prepisivali
rukopise iz prošlosti. Prvi pristup medicinskoj nauci laici su dobili kad su se u vidu
katedralnih škola osnovali univerziteti. Školovanje laika na univerzitetima počelo je u
devetom stoleću i tako je nastala prva visoka škola medicine srednjeg veka. U njoj je
integrisano sve što je bilo najbolje u grčko – rimskoj, orijentalnoj i arapskoj medicini. Veoma
su značajne italijanske škole jer se u njima učila i medicinska nauka i praktičan medicinski
rad. U Bolonji se specijalno izučavala anatomija, a Galenovi tekstovi koji su se dugo godina
prihvatali bez pogovora, podvrgnuti su kritici i često puta odbačeni. Nažalost, krajem srednjeg
veka hirurzi više nisu imali univerzitetski rang. Retko koji hirurg je znao da čita latinski. Zbog

2
ovakve situacije hirurgija je slabo napredovala. Unazađena je kao veština, a njen naučni
razvoj je zaustavljen. Posao hirurga su obavljali berberi i nadrilekari.

Ne možemo odrediti tačan datum kada se završio srednji vek i kada je počela renesansa jer
sve promene nastaju postepeno. Krajem srednjeg veka medicina je potpuno prešla u ruke
laika. Ponovo su prostudirane anatomija i fiziologija tela. U osamnaestom stoleću operativna
hirurgija je u razvoju sustigla internu medicinu. Do ovog progresa je dovelo učvršćivanje
ranijih saznanja i njihova primena u lečenju bolesnika koji su pod takvim uslovima operisani
sa više uvežbanosti nego ikad ranije. Krajem osamnaestog i početkom devetnaestog stoleća
hirurg je konačno postao hirurg – lekar i zauzeo ugledno mesto u medicini.

Razdoblje velikih naučnih dostignuća počelo je krajem osamnaestog i početkom

devetnaestog veka. Brzi razvoj prirodnih nauka doveo je do brzog razvoja medicine. Period
velikog razvoja kliničke medicine u Francuskoj i Engleskoj značajan je zbog proučavanja
specifičnih oboljenja i njihovog tačnog opisivanja. Anestezija, razvoj mikrobiološke nauke,
otkriće rendgenskih zrakova, pronalazak krvnih grupa i razrada bezbednih metoda transfuzije
krvi, otkriće penicilina i posle njega drugih antiobiotika jesu pet velikih naučnih dostignuća,
koja su omogućila modernu hirurgiju. Pojavi moderne hirurgije doprinelo je i bolje
školovanje hirurga, naročito u oblasti fundamentalnih nauka.

Pretpostavlja se da je 1842. godine američki lekar Kraford Long otkrio da se pomoću

etersulfata može postići anestezija čoveka. On je prvi upotrebio etar za hiruršku intervenciju.
Prva uspešna demonstracija hirurške operacije pod narkozom izvršena je 1846. godine. Nakon
toga je ovo novo pomoćno hirurško sredstvo počelo uspešno da se ispituje u celom svetu.
Veština i nauka anestezije su stalno napredovale i tako doprinele daljem razvoju hirurgije. Za
anesteziju je najvažnije to što je postala posebna specijalnost. Na taj način je stvorena
kategorija lekara koji su istovremeno fiziolozi i farmakolozi visokog ranga.

U prošlosti su mnogi hirurzi isticali značaj čistoće u hirurškom radu i ukazivali na to koliko
je čistoća važna za postizanje dobrih rezultata. Međutim, sve do druge polovine devetnaestog
stoleća nije se utvrdila suština odnosa između postojanja mikroorganizama i gnojenja rane. Za
razvoj bakterioloških nauka i primenu asepse i antisepse u hirurgiji vezana su imena Pastera,
Listera, Koha i u manjoj meri fon Bergmana.

Rendgen je 1895. godine otkrio iks zrake. Nedugo zatim je uvedena i dijagnostička metoda
koja po njemu nosi ime. U početku su rađeni rendgenski pregledi fraktura i lokalizirala su se
strana tela. Primena ove dijagnostičke metode je postala veoma važna za medicinski praksu,
posebno za hirurgiju. Nakon primene rendgenskih zrakova u dijagnostičke svrhe uvedena je
terapija zracima koji potiču od radioaktivnih supstanci, ili zracima koje stvaraju veliki
rendgen – aparati.

Austrijsko – američki biohemičar Karl Landštajner je 1900. godine otkrio da postoje izvesne
osnovne krvne grupe. Ovo otkriće verovatno predstavlja najveći doprinos hirurškoj praksi u
dvadesetom veku. Landštajner je 1902. godine objavio svoj prvi dokument u vezi sa tim
otkrićem i dobio za to Nobelovu nagradu

Otkriće penicilina, koje je izvršio Aleksander Fleming 1929. godine i pronalazak drugih
antibiotika smatraju se naučnim dostignućima koja su znatno doprinela uspehu hirurških
intervencija. Hirurške infekcije i plućne komplikacije su zahvaljujući antibioticima savladane
efikasnije nego ikad u prošlosti.

3
Istorijski posmatrano kliničko lečenje se najpre povezivalo sa laboratorijama anatomije i
patologije. Zatim se klinika povezala sa radom laboratorija za fiziologiju, bakteriologiju,
fiziku i biohemiju. Poslednjih godina na važnosti je dobila primena genetike i imunologije.
Zaključujemo da će se raznovrsnost profesionalnih interesovanja hirurga u budućnosti sigurno
povećavati.

Da bi mogao ostvariti uspješan rad, pored manuelne spretnosti za hirurga je neophodno da

ima široko medicinsko obrazovanje, kao i poznavanje tehnike i tehnologije.
Zbog napredka hirurgije i sve većeg obima znanja i razvoja brojnih operativnih tehnika, a u
cilju pružanja bolje medicinske usluge pacijentima, hirurzi se sve više specijalizuju, tako da
dolazi do razvoja novih hirurških disciplina ili njihovih poddisciplina.

Hirurgija budućnosti ide u smjeru što manje traume tkiva i organizma, kao i na poljima
mikrohirurgie, fetalne, endoskopske, transplantacione hirurgije, implantacije vještačkih
organa i tkiva koja se dobijaju na tkivnim kulturama.

Operativna hirurgija se može podjeliti prema pristupu liječenja u četiri grupe:

• reparacija rana,
• ekstirpacija obolelih delova ili celih tkiva i organa,
• rekonstruktivna hirurgija i
• fiziološka hirurgija.
Osnovne grane hirurgije danas su:
• neurohirurgija,
• maksilofacijalna hirurgija,
• ortopedija,
• plastična i rekonstruktivna hirurgija,
• grudna hirurgija,
• abdominalna hirurgija,
• vaskularna hirurgija,
• urologija,
kao i druge brojne poddicipline

II HIRURGIJA U VANREDNIM OKOLNOSTIMA

Do masovnog povređivanja, odnosno do iznenadne pojave velikog broja povređenih, najčešće

dolazi u ratnim dejstvima.Otuda je još sredinom 18 vijeka veliki ruski hirurg Pirogov govorio
da je rat „traumatska epidemija”. Usavršavanjem postojećih konstrukcijom novih oružja vojni
eksperti teže da protivniku nanesu što veće gubitke u živoj sili jer se ona najsporije
regeneriše. S druge strane, i sanitetska i zdravstvena služba ulažu velike napore da ljudske
gubitke i invalidnost svedu na najmanju moguću

mjeru. Ratna hirurgija je hirurgija primenjena u specifičnim ratnim okolnostima i predstavlja granu
medicinske nauke koja se bavi izučavanjem mehanizma nastanka, patogeneze i liječenja ratnih
povreda.

Pored iznenadne pojave velikog broja povređenih u kratkom vremenskom intervalu, povrede se
karakterišu i velikom destruktivnošću (povećana razorna moć oružja), retko su izolovane, češće

4
multiple i kombinovane, a moguće je očekivati i udružene povrede, gde uz mehanički agens deluju i
još neki drugi agensi (termički, hemijski, radijacioni, biološki) što izaziva „sindrom uzajamnog
pogoršanja”,tako da je liječenje ovih povreda znatno teæe i kompleksnije.

Osim u ratnim okolnostima, do nagle pojave velikog broja povređenih dolazi i pri elementarnim i

drugim nepogodama (zemljotresi, poplave, požari, velike saobraćajne nesreće, nesreće u rudnicima
isl.), ali su u ovim situacijama mehanizam povređivanja i karakter povreda drugačiji.

Sve ovo nameće sanitetskoj i zdravstvenoj službi težak problem zbrinjavanja velikog broja povređenih
u kratkom vremenskom intervalu. Dolazi do diskrepance između potreba za zbrinjavanjem i
objektivnih mogućnosti zdravstvene i sanitetske službe da te potrebe efikasno zadovolji. Pojaviće se
mnogobrojni problemi koje treba rješavati a to su, prije svega, nedostatak dovoljnog broja stručnih
kadrova za ukazivanje efikasne medicinske pomoći, zatim nedostatak sanitetskih materijalnih
sredstava, nedostatak transportnih sredstava za evakuaciju, intendantskih

sredstava i sl. U takvim situacijama unapred pripremljeni planovi za dobru organizaciju zbrinjavanja
povreðenih imaju ključnu ulogu jer osnovni cilj za kojim se teži jeste da svaki povređeni dobije
maksimum raspoložive medicinske pomoći u optimalno vreme uz sprovođenje najsvrsishodnijeg
načina liječenja. U neposredno rješavanje ovih zadataka uključeni su sanitetska sluæba oružanih snaga
(vojni sanitet) i ustanove zdravstvene službe (civilni sanitet).

Ove dve sluæbe ni u kom slučaju ne deluju samostalnoi nezavisno već rade po konceptu „integrisane
zdravstvene službe”. Pošto ratna dejstva, u globalu, zahvataju sve segmente društva, to se svaka
država u pripremi za rat priprema i za zbrinjavanje povređenih i obolelih u ratu. Zato su potrebni
unapred precizno razrađeni planovi za rad integrisane zdravstvene

službe kako bi se na najbolji način koristili resurs zdravstvene i sanitetske sluæbe.

Rukovođenje integrisanom zdravstvenom službom mora da bude jedinstveno na strategijskom

nivou što znači da država i njeni nadležni organi, za slučaj rata, moraju da imaju precizno razrađen
sistem rukovođenja i komandovanja, plan materijalnog obezbeđenja i snabdevanja, rezervi, kadrovske
popune, predviđenih transportnih sredstava za evakuaciju, raspored i opremljenost sanitetskih
ustanova za etapno i definitivno zbrinjavanje i rehabilitaciju

povređenih. Sve ovo ima za cilj da svim povređenim i obolelim bude omogućen ravnopravan i

maksimalno moguć medicinski tretman uz pružanje svih raspoloživih oblika medicinske pomoći.

TRIJAžA

Trijaža predstavlja medicinski postupak kojim se povređeni razvrstavaju, prema težini povreda, u

grupe prema stepenu prioriteta za ukazivanje medicinske pomoći, mestu ukazivanja pomoći, hitnosti i
načinu evakuacije. To je izuzetno važan postupak i njegova uloga je, praktično, presudna za uspješno
zbrinjavanje velikog broja povređenih. U situacijama kada su kadrovski i materijalni kapaciteti
ograničeni odluke lica koje vrši trijažu su veoma odgovorne, mogu biti veoma teške i, praktično,
sudbonosne a ishod liječenja. Zato trijažu mora da vrči najstručnija

ili veoma iskusna osoba, u principu one stručne kvalifikacije kakav se oblik medicinske pomoći pruža
u dotičnoj etapi (ustanovi). Nijedan zadatak u zbrinjavanju povređenih ne zahteva toliko razumevanja i

5
stručne procene kao razvrstavanje povređenih i uspostavljanje stepena prioriteta. Cilj trijaže je da se
učini „najviše za najveći mogući broj povređenih” a sistem prioriteta za liječenje i evakuaciju mora
biti utvrđen tako da osigurava najbolju medicinsku njegu za najveći broj povređenih. Otuda se
opravdava i teška odluka da se najteže povređenim, koji imaju male izglede da prežive, u uslovima
ograničenih mogućnosti, pruža samo minimalna pomoć da

bi se mogla ukazati efikasna pomoćonim vitalno ugroženim povređenima, koji nakon toga imaju

velike izglede da prežive.Pored stručnosti u trijaži je veoma važna i neprekidnost, što znači da trijaža
započinje na mestu povređivanja i sprovodi se kroz sve sanitetske etape i ustanove do završetka
liječenja.. Kriterijumi na osnovu kojih se vrši trijaža zavisiće uglavnom, od:

² broja povređenih,

² vrste i težine povreda,

² raspoloživih medicinskih snaga i sredstava,

² mesta i uloge sanitetske etape (ustanove) gde se trijaža vrši,

² mogućnosti i pravca evakuacije i

² borbene situacije, koja je veoma često presudna i diktira kriterijume.

III ANESTEZIJA I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA

• Svrha anestezije je da organizam učini neosjetljivim na bol za vrijeme operacije i da

kirurgu osigurati optimalne uvjete za rad.
Postiže se na dva načina:
• opća anestezija (bolesnik se lišava svijesti). Može biti inhalaciona ili intravenska
• lokalna anestezija (pacijent je svjestan, ali je dio tijela neosjetljiv na bol)

• Opća anestezija :
Stanje organizma u kome se gubi svijest i prestaju reakcije na bolne podražaje dok
su funkcije vegetativnog živčanog sustava očuvane .
Mehanizam djelovanja općih anestetika :
Opći anestetici djeluju sistemski , tj. . dospijevaju do CNS putem krvotoka . Dubina
anestezije ovisi količina anestetika . Na djelovanje anestetika je najosjetljivija kora
velikog mozga , zatim niži centri , i najmanje osjetljiv dio CNS je moždano stablo u
kome se nalaze centri za kontrolu disanja i kardiovaskularnog sustava . To znači da
anestetik prvo '' gasi '' više centre poput intelektualne funkcije , govor , fine mišićne
pokrete i njihovu koordinaciju . Zatim se gase inhibicione funkcije i svijest i ostaje u
funkciji samo produžena moždina . Funkcija produžene moždine će se ugasiti ukoliko
je doza anestetika prevelika , uslijed čega prestaje disanje i nastaje poremećaj
kardiovaskularnog .ιsustava što može voditi u smrt

Postoje četiri stupnja anestezije :

1. Stadij analgezije - u ovom stadiju pacijent je svjestan ali '' omamljen '' , slabije
osjeća bol , i refleksi su očuvani
2. Stadij ekscitacije - pacijent je bez svijesti , refleksi su očuvani i prenaglašeni zato
što popušta inhibicija refleksa . Pacijent pravi nevoljne pokrete , trzaje , može

6
 refleksno povraća
3. Kirurška anestezija - pacijent je bez svijesti , svi refleksi su ugašeni osim refleksa u
moždanom stablu ( disanje i kardiovaskularni sustav ) . Ovaj stupanj je cilj anestezije ,
kirurški zahvati se izvode u ovom stadiju .
4. Intoksikacija ( stadij depresije disanja ) - pacijentu su svi refleksi ugašeni
uključujući refleksne centre u moždanom stablu

Što je veća doza anestetika to je pacijent u dubljoj anesteziji , tj. , u višem stupnju
anestezije . Cilj je da pacijenta što brže uvedemo u treći stupanj , skratimo prvi i drugi
stupanj i da izbjegnemo predoziranje anestetika i ulazak u četvrti stupanj .
Postoje dvije vrste opće anestezije :
• inhalaciona ( anestetik se udiše i preko alveola dospijeva u krvotok , izbacije se
istim putem , izdiše se )
• intravenska ( anestetik se izravno ubrizgava u krvotok , eliminira se putem bubrega
ili se metabolizira )
Inhalaciona anestezija ( opća endotrahealna anestezija )
U sadašnjem vremenu , sinonim za inhalacijsku anesteziju je opća endotrahealna
anestezija ( skraćeno öeta ) . , öeta je najprimenjenija vrsta anestezije .Iako postoje i
druge vrste inhalacijske anestezije
Öeta je zatvorena vrsta inhalacijske anestezije , što znači da dišni plinovi i
anestetičko sredstvo kruže od aparata za anesteziju do bolesnika i natrag , bez
udisanja vanjskog zraka ili izlaska plinova u vanjsku sredinu . Smjesa plinova ulazi u
dišni trakt putem endotrahealnog tubusa , dakle plinovi ulaze izravno kroz traheju do
pluća .
Uređaj za Oeta osigurava i umjetnu ventilaciju pored miješanja udisanih plinova .
Zbog toga je potrebno da izvršimo paralizu dišnih mišića tzv . mišićnim relaksantima.

• Druga vrsta opće anestezije je intravenska anestezija .

Opća intravenska anestezija :
Vrsta opće anestezije gdje se anestetik ubrizgava izravno u krvotok , i eliminira putem
bubrega ili se metabolizira u organizmu .
Jednom ubrizgan anestetik se ne može lako eliminirati , tj. . brzina eliminacije ovisi o
vrsti anestetika , funkcije bubrega i metaboličkih procesa . Zato je potrebno
individualno doziranje anestetika za svakog bolesnika prema njegovoj konstituciji ,
godinama , i zdravstvenom stanju .
Anestetičko sredstvo se može dati :
• u jednoj dozi do kraja operacije ( u tzv . Bolusu )
• može se frakcionisati ( izdeliti ) u više doza tijekom operacije
• u infuziji , kontinuirano tijekom operacije

Dejstvo intravenskog anestetika nastaje skoro trenutno nakon ubrizgavanja u

perifernu venu . Nakon davanja anestetika teško je neutralizirati njegovo djelovanje ,
zato je vrlo važno ne predozirati anestetik da pacijenta ne uvedemo u 4. fazu
anestezije . Kod intravenske anestezije ne koristimo mehaničku ventilaciju ( za razliku
od öeta ) , i ukoliko nastane depresija disanja može doći do smrtnog ishoda . Isto
tako , ukoliko damo manju dozu anestetika , pacijent se može prerano probuditi iz
anestezije . Zato je upotreba intravenske anestezije ograničena na uvod u öeta ,
manje kirurške intervencije ( npr. u ginekologiji ) i neke bolne dijagnostičke procedure

7
 ( npr. biopsije )

Kontraindikacije za opću intravensku anesteziju :

• djeca mlađa od pet godina ( zbog osjetljivosti CNS - a na djelovanje anestetika i
lakog ulaska u 4. fazu anestezije čak i pri malim dozama anestetika )
• stare osobe ( zbog nepredvidive eliminacije anestetika )
• bolesnici u šoku ( zbog nejednake distribucije anestetika uslijed poremećaja
cirkulacije )
• oboljenja jetre i bubrega ( usporena eliminacija anestetika )

Sredstva za intravensku anesteziju su najčešće barbiturati ultrakratkog , kratkog i

dugog djelovanja ( što je brža eliminacija anestetika , to je kraće dejstvo ) .
Posebna vrsta intravenske anestezije je neurolept analagezija , tj. . primjena
neuroleptika u kombinaciji sa analgeticima . Tako se postiže sniženje praga bolne
osjetljivosti ( analgetici ) i promijenjeno stanje svijesti ( neuroleptici ) , ali bez gubitka
svijesti . Ova vrsta anestezije se koristi za manje kirurške intervencije .
Lokalna anestezija :
Kod lokalne anestezije pacijent je svjestan , dok je dio tijela neosjetljiv na bol .
Postiže se lokalnom primjenom anestetičkih sredstava . Dijelimo je na :
1. Površinska anestezija : anestezija kože i sluznica . Primjenjuje se kod kirurških
intervencija na koži i sluznici ili prilikom nekih invazivnih dijagnostičkih procedura .
Može se primijeniti :
• hlađenje ( ledom ili lako isparljivim tekućinama u vidu sprejeva )
• anestetička tekućina koja se resorbira preko kože i sluznica
2. Infiltracione anestezija : ubrizgavanje anestetičkog sredstva izravno u tkiva
( potkožno tkivo , mišići ) , čime se postiže anestezija tog područja . Koristi se za
biopsije , manje operacije i dijagnostičke procedure
3. Blok anestezija ( regionalna anestezija ) : ubrizgavanje anestetičkog sredstva u
blizinu živca . Time se postiže anestezija dijela tijela inervisanog tim nervom . Koristi
se obično za operacije na ekstremitetima ( šaka , stopalo ) . Da bi se lokalizovao nerv
koristi se električni živčani stimulator .
4. Spinalna anestezija : ubrizgavanje anestetičkog sredstva u kičmeni kanal oko
leđne moždine u lumbalnom dijelu Na taj način se blokiraju impulsi iz donje polovice
tijela - osim anestezije nastaje i paraliza donjih ekstremiteta . Koristi se za operacije
na donjim ekstremitetima , anogenitalne predjelu i donjem dijelu trbuha .

• Komplikacije oeta : mogu biti lokalne i sustavne .

• Lokalne komplikacije su ozljede usne šupljine i dišnih puteva nastale tijekom

endotrahealne intubacije , kao i oštećenja rožnice zbog isušivanja  .

• Sistemske komplikacije nastaju zbog dejstva anestetičkog sredstva na vitalne organe

( srce , pluća , jetra , bubrezi ) i njihovo oštećenje , ili zbog neispravne opreme i
nestručnog rukovanja uslijed čega može doći do hipoksije i moždane smrti
( neodgovarajući dišni plinovi ) , preranog buđenja pacijenta dok je pod dejstvom
mišićnih relaksanata ( pacijent je svjestan i osjeća bol , ali nemože da se pomakne )
ili produženog buđenja zbog pretjerane upotrebe anestetika.

8
• Preoperativna priprema bolesnika

Cilj preoperativne pripreme je da se pacijent dovede u optimalno fiziološko stanje

pred operaciju , što umanjuje rizike za oštećenje pacijentovog zdravlja tijekom i nakon
operacije .
Indikacije i kontraindikacije za operaciju :
Nakon obavljenih osnovnih i dopunskih dijagnostičkih procedura , kirurg postavlja
dijagnozu i donosi odluku o operativnom ili neoperativne liječenju . Ta odluka se
donosi ne samo na temelju dijagnoze već se uzima u obzir i stanje bolesnika .
Indikacija za operaciju je stav donesen na temelju dijagnoze i stanja bolesnika da je
kirurška intervencija odgovarajući način liječenja i da bi svaki drugi način liječenja bio
ne odgovarajući .
Kontraindikacija za operaciju je stanje kod koga se operacija ne smije obaviti jer
predstavlja opasnost po zdravlje bolesnika , tj. . postoji veliki rizik da bi operacija
izazvala veću štetu nego korist .

Etape preoperativne pripreme :

1. psihička priprema
2. klinička priprema
3. laboratorijska priprema
4. sanitarna obrada
5. medikamentozna priprema
6. Premedikacija

Preoperativna priprema hitnih bolesnika je drugačija u odnosu na bolesnike kod kojih

se operacija planira tj. . bolesnici ) .ιzakazuje ( elektivni

1. Psihička priprema :
• Kod hitnih bolesnika psihička priprema se svodi na hrabrenje bolesnika i uvjeravanje
u pozitivan ishod operacije . To se postiže sigurnim nastupom , bez panike i drame ,
sa što kraćim razgovorom , uz uvjeravanje da se pacijent nalazi u sigurnim rukama .
• elektivnim bolesnici se umiruju odgovarajućim obavještavanjem o njihovoj bolesti ,
vrsti operacije i pozitivnim ishodima operacije . Pri tome , od pacijenta se ne skrivaju
eventualne neželjene posljedice koje može nositi operacija . Ova obavijesti treba
pružiti stručna osoba , koja je upoznata s njihovim stanjem , i koja ume da suosjeća s
bolesnikom .
2. Klinička priprema :
• Hitnim bolesnicima se uzima kompletna anamneza s posebnim osvrtom na oboljeli
organ , u što je moguće kraćem vremenskom periodu . Fizikalni pregled je usmjeren
ka oboljelom dijelu tijela ali ne zanemarujući pacijenta u cijelosti . Od dopunskih
pregleda obavljaju se oni koji su neophodni da bi se otpočela operacija , što zavisi od
prirode bolesti ( npr. kod sumnje na akutno zapaljenje apendiksa praktično nije
potreban nikakav dopunski dijagnostički postupak , dok je kod sumnje na akutnu
okluziju mezenterijalnim arterije potrebno uraditi složenu angiografiju mezenterijalnih
krvnih žila )

9
 • Kod kroničnih bolesnika vrijeme nije problem , te je anamneza potpuna i detaljna ,
kao i fizikalni pregled , a od dopunskih dijagnostičkih postupaka se obavljaju svi oni
koji su potrebni da bi se upotpunila slika o zdravstvenom stanju bolesnika .
3. Laboratorijska priprema :
• suštinski nema razlike u laboratorijskoj pripremi hitnih i elektivnih bolesnika , pošto
su nalazi dostupni u kratkom vremenskom preiodu zahvaljujući tehnološkom napretku
laboratorijske opreme . Sastoji se u određivanju krvne grupe , komletne krvne slike ,
analize urina , biokemijske analize krvi i ostalih tjelesnih tekućina , plinske analize i
ostale laboratorijske analize po potrebi .
4. Sanitarna obrada :
• Kod hitnih bolesnika sanitarna obrada podrazumijeva uklanjanje odjeće , pranje i
dezinfekciju dijela tijela na kome se vrši operacija ( vidi priprema operativnog polja )
• Kod elektivnih bolesnika sanitarna obrada je higijenska obrada , kupanje bolesnika ,
pražnjenje debelog crijeva i mokraćnog mjehura , oblačenje čiste bolničke odjeće i
obuće , uređivanje kose i brade , dezinfekcije i brijanje dijela tijela na kome se vrši
operacija ( priprema operativnog polja ) .
5. Medikamentozna priprema :
• Hitni bolesnici zahtjevaju brzu stabilizaciju vitalnih funkcija , tj. . nadoknadu tjelesnih
tekućina , krvi , regulaciju elektrolita i acidobazne ravnoteže , regulaciju funkcije srca ,
bubrega . To se postiže odgovarajućim lijekovima ( npr. srčana funkcija se regulira
kardiotonici , antihipertenzivima , beta blokatorima , elektrolita ravnoteža
odgovarajućim infuzijskim otopinama , itd. . )
• elektivnim bolesnici su uglavnom vitalno stabilni i ne zahtijevaju posebnu
medikamentoznu pripremu . Oni nastavljaju svoju medikamentoznu terapiju od ranije
( ukoliko su kronični bolesnici , npr. . Hipertoničari , dijabetičari , itd. . )
6. Premedikacija :
• Podrazumijeva primjenu lijekova neposredno pred operaciju ( par sati ) čiji je cilj
umirenje bolesnika , smanjenje intenziteta osjetilnih doživljaja , bola , regulacija
krvnog tlaka i disanja , kao i skraćenje vremena potrebnog za uvod u anesteziju .
Nema bitne razlike u Premedikacija hitnih bolesnika i elektivnih

IV TRANSFUZIJA KRVI

• Krv se može definirati kao tekući pokretni organ koji protječe kroz druge organe .
Preko krvi se transportiraju kisik , hranjive tvari , hormoni , antitijela , faktori
koagulacije i krv odnosi ugljični dioksid i otpadne produkte metabolizma .
Krvne grupe

• Na površini celijske
́ membrane krvnih celija
́ čoveka nalazi se oko 30 antigena koji se
često srecú i još oko 100 koje retko srecemo.
́ Vecina
́ njih su slabi antigeni i retko
izazivaju reakciju antigen antitelo. Dve grupe antigena su jaki antigeni i to su AB0
(a,b,nula) sistem i Rh (rezus) ili D sistem antigena. Antigeni na krvnim celijama
́ se
nazivaju aglutinogeni, pošto dovode do aglutinacije i hemolize ukoliko se spoje sa

10
 odgovarajucim ́ antitelima koji se nazivaju aglutinini. ABO sistem antigena: Postoje
četiri krvne grupe ovog sistema: A, B, AB, 0 (nulta)

• Osoba sa krvnom grupom A na površini celija

́ ima aglutinogen A ( ) a u plazmi
aglutinin anti B ( )

• • Osoba sa krvnom grupom B na površini celija

́ ima aglutinogen B ( ) a u plazmi
aglutinin anti A ( )

• • Osoba sa krvnom grupom AB na površini celija

́ ima oba aglutinogena (A i B ) a u
plazmi nema aglutinina

• • Osoba sa nultom krvnom grupom na površini celija ́ nema aglutinogena, a u plazmi

ima oba aglutinina (anti A i anti B ) Spajanjem aglutinogena i odgovarajuceg ́
aglutinina stvara se kompleks antigen-antitelo što dovodi do aglutinacije, tj. do
slepljivanja celija
́ i hemolize. Do te reakcije ce
́ docí ukoliko se krvna celija
́ jedne
osobe nađe u cirkulaciji druge osobe nepodudarne krvne grupe.

Pod transfuzijom se podrazumijeva terapijska primjena pune krvi ili pojedinih

komponenata krvi . Transfuzija krvi predstavlja vrstu transplantacije organa . Može biti
alogeno ( od drugih ljudi ) i autogeno ( kada pacijent daje svoju krv radi predstojeće
upotrebe )
Krv se može koristiti kao :
1. puna krv
2. eritrociti
3. koncentrat trombocita
4. zamrznuta svježa plazma
5. koncentrati faktora koagulacije

• Davaoci krvi :
Krv se uzima isključivo od dobrovoljnih davatelja krvi koji mogu biti sve zdrave osobe
od 18 do 65 godina starosti ( i drugih godišta , pod posebnim okolnostima ) . Moguće
je uzeti od 250 do 500 mililitara krvi ( najčešće 450 ml ) .
Kontraindikacije za davatelje krvi :
• zarazne bolesti koje se prenose krvlju i rutinski se testiraju : hepatitis B , hepatitis
C , sifilis , AIDS kao i ostale bolesti koje se rutinski ne testiraju ( malarija , aktivna
tuberkuloza , citomeglovirus infekcija , herpes virus infekcija , lajmska bolest i druge )
• nezarazne bolesti i stanja : anemija ( hemoglobin niži od 12,5 g / dl , S , puls viši
od°hematokrit niži od 38% ) , temperatura viša od 37,5 110 ili niži od 45 , sistolički
krvni tlak viši od 180 mmHg ili dijastolički viši od 100 mmHg , maligne bolesti
• ostala stanja : trudnoća , pothranjenost , teže operacije u proteklih godinu dana ,
prethodno davanje krvi prije manje od 4 mjeseca
Nakon uzimanja krvi od davatelja , davaoc se odmara uz laki obrok i tekućine
Čuvanje konzervirane krvi :
Krv se čuva u plastičnim kesama u kojima se nalazi pripremljen konzervans koji služi
za sprečavanje koagulacije krvi i produžavanje stoljeća krvnih stanica .
S , do 35 dana .° S do +6 °Puna krv i eritrociti se čuvaju u hladnjačama na +2 S uz
stalno miješanje .°Koncentrat trombocita se čuva na temperaturi od 20-24 Ne smiju

11
 se hladiti . Rok upotrebe je 5 dana . S tijekom 2 godine .°Zamrznuta svježa plazma
se čuva na temperaturi od -25
Krv je varijantama u krvnim grupama i datumu konzerviranja . Prvo se troši krv
starijeg datuma .

• Postupak transfuzije :
Odvija se kroz 4 faze :
I Aktivnosti na bolničkom odjelu : Liječnik propisuje odgovarajuću vrstu transfuzije
nakon čega se razgovara s bolesnikom i traži njegova pismena suglasnost .
Nakon toga se popunjava trebovanje koje treba sadržavati sljedeće podatke :
prezime , ime roditelja , ime , datum rođenja , spol, JMBG , naziv klinike i odjele ,
indikacija , vrsta krvnih komponenti , datum i sat primjene krvi i ostale podatke
vezane za pacijentovo zdravstveno stanje .
Uzima se krv od bolesnika radi izvođenja testova krvi ( uvijek uzimati krv od jednog
bolesnika zbog zamjene uzoraka , od 5 do 10 ml ) , provjeriti podatke ( razgovor s
bolesnikom , provjera podataka iz povijesti bolesti ) na etiketi upisati podatke o
pacijentu i ime sestre koja je vadila krv . Nikada ne lijepiti naljepnicu na epruvetu prije
vađenja krvi .
Transport treba da obavi osoba koja je obučena za taj posao ( sestra ili radnik
ovlašten za taj posao )
II Aktivnosti u službi za transfuziju : Testiranje uzorka krvi bolesnika - između seruma
primateljaιodređivanje krvne grupe i test interreakcije i eritrocita davatelja . Krv se
izdaje zajedno s rezultatima testiranja i trebovanje .
Provjeriti izgled krvi , rok zastarijevanja krvi .
III Transport krvnih komponenti : Obavlja se u odgovarajućoj torbi ili kutiji koja ima
indikator temperature . Transfuzija treba započeti unutar 30 minuta od dostave i ne
treba trajati duže od 4 sata .
IV Primjena krvnih komponenti uz bolesničke postelje : Prvo provjeriti identitet
bolesnika ( ime , prezime , datum rođenja ) i usporediti podatke sa transfuzijsku
dokumentacijom i poviješću bolesti .
Provjeriti kesu krvi ( oštećenja vrećice , izlijevanje krvi , promjena boje krvi , vidljivi
koagulum , rok trajanja krvi )
Usporediti podatke s vrećice s podacima u medicinskoj dokumentaciji ( rezultat krne
grupe i rezultat interreakcije i identifikacijske brojeve )
Prije početka transfuzije izmjeriti krvni tlak , puls i tjelesnu temperaturu . Mjerenje
pulsa i krvnog tlaka ponoviti nakon 15 minuta od početka transfuzije . Nakon
transfuzije izmjeriti tlak , puls i temperaturu .
) .ιU prvih 15 minuta od početka transfuzije protok je do 5 ml / min ( biološka proba
Nakon toga se brzina protoka može povećati , ovisno od stanja bolesnika .
Bolesnik se obilazi tijekom transfuzije na sat vremena i češće , a nakon transfuzije
svakih 2 sata.

• Indikacije i kontraindikacije za transfuziju :

Osnovna indikacija u kirurgiji za primjenu pune krvi i preparata eritrocita je iskrvarenje
. Stanje iskrvarenosti kada je potrebno primijeniti transfuziju procjenjuju .ιklinički
liječnici i krutih pravila za davanje transfuzije krvi nema Mlade osobe u dobroj fizičkoj
kondiciji mogu podnijeti veliki gubitak krvi ( do 50% ) bez potrebe za transfuzijom ,
dok starije hemodinamski ugrožene osobe ne toleriraju ni mnogo manje gubitke .

12
 Zato se procjena vrši od bolesnika do bolesnika .
Preporučeno je uzdržavanje od transfuzija pune krvi ukoliko ona nije zaista
neophodna , zato što takve transfuzije mogu dovesti do brojnih nuspojava . Za
nadoknadu izgubljene krvi treba koristiti preparate eritrocita s odgovarajućim
infuzijskim otopinama .
Indikacija za primjenu koncentriranih trombocita je prevencija i liječenje krvarenja
bolesnika s trombocitopenijom
Indikacije za primjenu svježe smrznute plazme : nadoknada faktora koagulacije .
Primjena plazme kod masivnih opeklina i drugih gubitaka tekućine nije opravdana
pošto se u tu svrhu učinkovitije i sa manje rizika mogu primijeniti infuzioni rastvori .
Apsolutnih kontraindikacija za transfuziju nema , ali u određenim stanjima moramo biti
oprezni ukoliko planiramo transfuziju : febrilna stanja , oboljenja bubrega , oboljenja
jetre , srčana dekompenzacija , sklonost ka alergijskim reakcijama .

• Transfuzijske reakcije :
Hemolitička reakcija : nastaje zbog nepodudarnosti krvnih grupa AB0 i Rh sustava .
Davanje nepodudarne krvi može biti posljedica nemara , laboratorijskih ili
administrativnih pogrešaka . Hemolitička reakcija se karakterizira intravaskularne
razaranjem eritrocita s koja vodi kaι i hemoglobinurije ιposljedičnom
hemoglobinemijom oštećenju bubrega .
Klinička slika : žareći bol na mjestu transfuzije , crvenilo lica , lumbalni bol , bol u
grudima praćen gušenjem . Javlja se jeza , drhtavica , hipotenzija , tahikardija ,
oligurija , hemoglobinurija , mučnina i povraćanje , spontano krvarenje .
Najvažnije je spriječiti pojavu ove reakcije striktnim pridržavanjem postupka
transfuzije ( vidi iznad ) . U liječenju je važno primijetiti nastanak reakcije i primijeniti
odgovarajuću terapiju .
S , riječ je o febrilnoj reakciji .°Febrilna reakcija : ukoliko se tjelesna temperatura
povisi za 1 Ona je najčešća komplikacija transfuzije , ali rijetko ugrožava život
bolesnika . Liječi se simptomatski .
Alergijska reakcija : nastaje zbog prisutnosti alergena u krvi davatelja . Najčešće je
blaga , s pojavom crvenila , svrbeža , koprivnjače . Rijetko se može javiti anafilaktička
reakcija .
Septični šok : Uzrok nastanka ove reakcije je primjena kontaminirane krvi .
Kontaminacija najčešće nastaje s kože davatelja tijekom uzimanja krvi , iz cirkulacije
davatelja , uslijed oštećenja ambalaže , uslijed nepropisnog rukovanja pakiranjem krvi
. Ispoljava se jako visokom tjelesnom temperaturom , jezom , drhtavicom ,
hipotenzijom . Najvažnija je prevencija , tj. pravilno čuvanje , rukovanje i vizualna
kontrola prije transfuzije .
Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom : Rjeđa , ali potencijalno letalna
komplikacija koja nastaje zbog reakcije kapilara pluća s antitijelima iz primljene krvi .
Uslijed toga dolazi do povećane propusnosti kapilara i izlijevanja eksudata u dišne
puteve .
Bitno je na vrijeme dijagnosticirati ovo oštećenje i primijeniti odgovarajuću terapiju
( kisik , mehanička ventilacija ).

V ANTISEPSA I ASEPSA

ANTISEPSA je postupak djelomičnog, tj.. nepotpunog uklanjanja mikroorganizama s tkiva ili

predmeta. Drugi naziv za antisepse je dezinfekcija. Koriste se kemijska i biološka sredstva.

13
U kirurgiji infekcija ι predstavlja značajan problem upravo zbog invazivnosti kirurških
procedura. Zadatak antisepse je smanjiti broj bakterija koje prijete nastanku kirurške infekcije.

U hirurgiju ju je uveo JosephLister 1867.god. → pranje ruku prije op.u 5 % otopini karbonilne
kiseline, a na ranu je stavio zavoje namočene u toj otopini i prskao operacijsko područje time.
Antisepsa je bila velik napredak u kir., ali ne sasvim pouzdana, pa su se tražile druge mjere.

1890.god. Bergmann je objavio metodu aseptičnog rada.

antisepse

Asepsa je profilaktički postupak kojim se uništavaju svi mikroorganizmi i njihove spore s

predmeta.
Drugi naziv za asepsu je sterilizacija. Postupkom sterilizacije se sprečava unošenje patogenih
mikroorganizama putem predmeta koji dolaze u kontakt s tkivima, i time nastanak infekcije.
Sterilizacija se može obaviti fizičkim i kemijskim metodama.

Louis Pasteur je mnogo pridonio tomu.

Schimmelbusch → sterilizator na vruću vodenu paru
Durante i Conradi → suhi sterilizator
Halsted → uporaba rukavica pri op.
Grossich i Wickerhauser → jodna tinktura za dezinfekciju op.polja; potpuna besprijekorna asepsa u
našoj zemlji

ANTISEPTICI I DEZINFEKCIJSKA SREDSTVA

DEZINFEKCIJA-postupak kojim se mogu uništiti svi oblici mikroorg.osim bakt. Spora. Baktericidno
djelovanje dezinfekcije nije apsolutno, ali se 99% uništenje od početnog broja smatra uspješnim.
Antiseptici sprečavaju rast i razmnožavanje mikroorg., a dezinfekcijska sredstava mogu uništiti sve
oblike mikroba osim bakt.spora, no granica između dezinf.sredstava i antiseptika nije posve jasna.
Pri izboru dezinficijensa valja znati:
• djelotvornost dezinficijensa
• namjenu dezinfekcije
• odnos prema mat.koji se dezinficira

DJELOTVORNOST DEZINFICIJENSA I ANTISEPTIKA

Tri skupine: →VISOKI→ nakon produženog djelovanja KEMOSTERILIZATORI

→SREDNJI
→NISKI STUPANJ
Najotpornije su bakt.spore, bacil tuberkuloze, hidro- i lipofilni virus.

Pri uporabi dezinficijensa treba znati da:

• su svi toksični
• neki imaju korozivno djelovanje
• većina oštećuje kožu
• nadražajno djeluju na dišni sustav

14
NAMJENA DEZINFEKCIJE
Razlikujemo 2 skupine:
• kritički materijali, instrumenti i aparati koji ulaze u tkivo ili krvožilni sustav ili krv prolazi
kroz njih moraju biti sterilni→sterilizacija
• ostali mat., instrumenti i bolnički prostori se mogu dezinficirati

STERILIZACIJA
STERILIZACIJA- postupak s pomoću kojeg se uništavaju svi oblici mikroorg. Streilizirati se mogu
samo tekućine, instrumenti, zavojni materijali, rukavice i dr.pribor.

STERILIZACIJA TOPLINOM
-najbolji postupak za uništavanje mikroorg.

KONTROLA STERILIZACIJE
Mogu se javiti greške zbog kojih nije dobro napravljena sterilizcija→infekcije
Da bi se izbjegle greške→kontrola sterilizacije
1. KEMIJSKA KONTROLA-razni indikatori koji mijenjaju boju nakon sterilizacije (Mikuliczev
papir, sumporne cjevčice)
2. BIOLOŠKA KONTROLA- pomoću kultura bakterija najsigurnija je metoda za ispitivanje
vrijednosti sterilizacije; nedostatak→nekoliko dana se čeka na rezultat; spore antraksa,
ugibaju na 115-120˚C. Takvu kontrolu najmanje 2 puta mjesečno valja obaviti.
3. FIZIKALNA KONTROLA – mjerenje fizikalnih i kemijskih parametara sterilizacije

STERILIZACIJA INSTRUMENATA I OPREME ZA RAD U AMBULANTI

15
Sve se više upotrebljavaju gumene rukavice, urinarni kateteri, štrcaljke i igle za jednokratnu primjenu.
Tvornički su sterilizrani i dostavljalju se u pojedninačnim folijama.
Ako se takav materijal ne može nabaviti→sterilizacija u autoklavu i otvaraju se u trenutku upotrebe,
dotad se čuvaju u tzv.limenom bubnju.
STERILIZACIJA ŠTRCALJKI
• Odvojiti klip od cilindra i oprati pod mlazom tekuće mlake vode (ako se ne može,staviti
štrcaljku 20min.u 3% otopinu vodikova peroksida)
• Ako je zagađena gnojim sadržajem, nakon ispiranja vodom ostaviti 10-20min u antiseptičnoj
otopinii zatim isprati tekućom vodom.
• Poslije injiciranja uljanih otopina, štrcaljku isprati eterom, zatim tekućom vodom
• Autoklav - 30min., 120˚C
• Suha toplina – 180 ˚C 60 min.
STERILIZACIJA METALNIH INSTRUMENATA
• Četkom i isprati tekućom vodom, sve ostalo isto kao i kod štrcaljki
• Korisno je složiti za pojedine kirurške zahvate sve potrebne instrumente u jednu kutiju ili
paket
• Autoklav – 30 min. 120 ˚C
• Suha toplina - 180˚C 60min.
• Instrumenti sterilizirani na ta dva načina mogu se držati do 72 sata prije upotrebe
STERILIZACIJA GUMENIH PREDMETA
• Autoklav 30min, 120˚C
• Ako ne podnosi visoku temp. 48h u formalinskim parama
• Danas sve tvornički i za jednokratnu uporabu
STERILIZACIJA ZAVOJA, GAZA I OPERACIJSKOG RUBLJA
Autoklav, nakon 72 h, ponovna sterilizacija

VI INFUZIONI RASTVORI

Često se gubitak tekućine , elektrolita i hranjivih tvari ne može nadoknaditi enteralnu

prehranom pa se primjenjuju otopine kojima se gubici tjelesnih tekućina nadoknađuju
infuzijama .
Infuzioni rastvori :
Postoje dvije vrste infuzije otopine , kristaloidni i koloidni rastvori . Kristaloidni rastvori su
rastvori '' malih '' molekula , tj. . , dok su koloidni rastvori rastvori '' velikih '' molekula ,
tj. .ιmolekula male molekulske mase molekula velike molekulske mase .
Kristaloidni rastvori :
Fiziološka otopina ( 0,9% otopina NaCl ) : otopinu kuhinjske soli koji odgovara sastavu
vanstanične tekućine . Koristi se u velikom broju situacija radi uspostavljanja elektrolitske
ravnoteže . Rastvor koji ima najširu primjenu
Hipertonična i hipotoni rastvori NaCl : Otopine veće ili manje koncentracije NaCl , koriste se
u slučajevima gubitka ili zadržavanja iona Na .
Ringerov otopina ( otopina Na , K , Ca , Cl , HCO3 ) : Kompleksan rastvor koji više odgovara
sastavu naše vanstanične tekućine od fiziološke otopine , koristi se za nadoknadu izgubljene
vanstanične tekućine ( npr. krvarenje , proljev , šok . Opekline )
.Ringer laktat ( Hartmann - ov otopina ) : Ringerov otopina kome su dodati laktati Laktati se
metaboličkim procesima pretvaraju u bikarbonate , pa se zato ovaj rastvor koristi kod
metaboličke acidoze .
Otopina kalij klorida ( 7,4% ) : Za nadoknadu kalija kod hipokalemije
Rastvor glukoze ( 5% 0,10% ) : zamjena za izgubljenu vodu . Glukoza se metabolizira i čista
voda ostaje u organizmu . Ima i nutritivnu funkciju . Postoje i otopine glukoze 25% 0,37% i

16
50% koji su ampulirani i služe za regulaciju hipoglikemije
Manitol ( 10% i 20% ) : Osmotski diuretik , ne metabolizira se u organizmu i izlučuje se
bubrezima povlačeći vodu sa sobom . Koristi se i za edeme , ascit , pošto osmotskim
djelovanjem izvlači vodu iz tkiva i izlučuje je u vanjsku sredinu .

Koloidni rastvori :
Plazma : Rastvori koji se ne metaboliziraju i sporo se izlučuju ,ιekspanderi velikih
molekulskih masa te ne izlaze iz cirkulacije . Osmotskim djelovanjem zadržavaju vodu u
plazmi i na taj način uvećavaju volumen plazme . Neki od plazma ekspandera su Dextran 40 (
polisaharid molekulske mase 40 000 ) , Dextran 70 ( polisaharid molekulske mase 70 000 ) ,
Hemacel ( otopina želatine )
Rastvori proteina i aminokiselina :
Albumin ( 5% i 20% ) je protein plazme koga ima u najvećoj količini . tlaka , za transport
lijekova hormona i gradivnih tvari .ιZnačajan je za održavanje onkotskog Dobiva se
ekstrakcijom iz krvne plazme . Služi kao zamjena za krvnu plazmu kod opekotina , šoka ,
trauma s velikim gubitkom krvi .
Krvna plazma : koristi se zamrznuta svježa plazma uglavnom za nadoknadu faktora
koagulacije i poništavanje efekta oralne antikoagulantne terapije.

Aminokiseline: Koriste se za nadoknadu proteinskog deficita kod hipoproteinemiJa kao i za

hipoproteinska stanja kod insuficiJenciJe Jetre. Preparati su Aminosteril i Hepasteril

Parenteralna ishrana

• Ishrana je podeljena na enteralnu i parenteralnu. Enteralnom ishranom se hrana

unosi kroz digestivni trakt: oralno, gastričnom sondom, jejunalnom sondom,
gastrostomom, jejunostomom. Enteralna ishrana je najbolji vid ishrane i treba je
primenjivati kad god je moguće. Parenteralna ishrana je ona koja zaobilazi digestivni
trakt, tj. hrana se direktno unosi u krvotok. Ona se koristi samo u slučajevima kada
enteralna ishrana niJe moguća. Parenteralna ishrana može biti: • totalna parenteralna
ishrana, tJ. nutriciJa- (TPN), bez enteralne ishrane. Preparati za TPN moraJu sadržati
sve neophodne sastoJke ishrane: •ιproteine, ugljene hidrate, masti, elektrolite,
vitamine, oligoelemente dopunska, kao dopuna enteralnoJ ishrani. Preparati mogu
biti aminokiseline, glukoza, emulziJe masti. IndikaciJe za parenteralnu ishranu: teške
i dugotraJne bolesti digestivnog trakta, priprema pothranjenih bolesnika za operaciJu,
primena hemoterapiJe i terapiJe zračenjem, teške hirurške intervenciJe, povrede i
opekotine. Koma nije indikacija za parenteralnu ishranu, pošto se takvi bolesnici
mogu uspešno hraniti enteralno (npr. preko nazogastrične sonde) TPN je praćena
značajnim komplikacijama, poput alergijskih reakcija, lokalnih i sistemskih infekcija,
oštećenje Jetre i pankreasa, itd. Zato TPN primenjujemo samo kada moramo, tJ.
kada enteralna ishrana nije moguća.

VII POVREDA (TRAUMA)-ZATVORENE, OTVORENJE(RANE)

Povreda ili trauma je svako nasilno oštećenje tkiva uslijed djelovanja vanjskih faktora ( sila ) :
fizičkih , kemijskih , bioloških .
Ozljede uzrokuju lokalne i sustavne poremećaje . Ti poremećaji mogu ugroziti život u raznim
vremenskim razdobljima :
• neposredna opasnost od ozljede - tijekom nekoliko sati od ozljede : trenutna smrt zbog

17
ozljede vitalnih organa ( mozga , srca ) , iskrvarenje ( ozljede većih krvnih žila ) , traumatski
šok
• rana opasnost - tijekom nekoliko dana od ozljede : komplicirana gnojna infekcija , embolija
plućne arterije , peritonitis , itd. .
• kasna opasnost : nakon više mjeseci ili godina od ozljede : atrofija tkiva , kontrakture mišića
, epilepsija , insuficijencija vitalnih organa ( srca , jetre , bubrega )
Podjela ozljeda prema djelovanju sile :

Mehaničke ozljede:
Mehaničke ozljede nastaju djelovanjem mehaničke sile, dakle djelovanjem nekog predmeta s
kinetičkom energijom. Predmet može kretati prema tijelu ili da se tijelo kreće prema predmetu
ili oba. Predmet prenosi svoju kinetičku energiju na tijelo što dovodi do razaranja stanica
tkiva, tj.. do ozljede.
Sve mehaničke ozljede dijelimo na otvorene i zatvorene.

Otvorene ozljede (rane):

Otvorena povreda je ona kod koje je došlo do oštećenja kože ili sluznice. Tada je
povrijeđeno tkivo u kontaktu s vanjskom sredinom. Otvorene ozljede se nazivaju rane.
Sve rane mogu biti nanesene tupim ili oštrim oruđem
Rane nanesene tupim oruđem:
• Oguljotine (excoriatio): ozljede kože guljenjem o neravnu površinu, npr.. prilikom povlačenja
tijela po asfaltu, kamenju i sl..

• Nagnječine ( vulnus contusum ) : cijepanje tkiva udarcem tupim predmetom koji gnječi tkivo
, npr. . čekićem , kamenom , padom na rubnik , itd. . Ivice rane su nepravilnog oblika ,
podlivene krvlju , otečene .
• razderina ( vulnus lacerum ) : cijepanje tkiva dejstvom tupe sile koja razvlači tkivo .
Najčešće su razderina udružene sa nagnječinama , te se nazivaju lacerokontuzne rane
( vulnus lacerocontusum )
• razdrobljena rane ( vulnus conquassatum ) : jake tupe sile mogu dovesti do drobljenja
tkiva , posebno ozljede u industriji
• Tupe traumatske amputacije ( amputatio ) : razvlačenjem tkiva dio tijela se može odvojiti
( prst , šaka , stopalo , ruka ) . Obično nastaje pri prometnim nesrećama zbog dejstva velikih
brzina .
Rane nanesene oštrim oruđem :
• sekotina ( vulnus scissum ) : dejstvom predmeta sa rezač ( nož , sjekira , staklo ) nastaje
rana s ravnim jasnim rubovima , bez podljeva , koja jako krvari .
• ubodna rana ( vulnus punctum ) : dejstvom dugačkog šiljatog predmeta nastaje rana s
malim ulaznim otvorom , koja može biti duboka i povrijediti unutarnje organe . Obično ne
krvari jako .
• rane od vatrenog oružja ( vulnus sclopetarium ) : projektil vatrenog oružja može ostati u
tkivu ( ustrelna rana ) ili proći kroz tkivo ( prostrijelna rana ) . Stupanj razaranja tkiva ovisi o
brzini i oblika projektila . Razaranje tkiva je veće od ulaznog otvora koji može biti jako mali .
• rane nanesene eksplozivnim sredstvima ( vulnus explosivum ) : eksplozivno sredstvo
djeluje udarnim valom ( vidjeti blast sindrom ) i raznijeti komadima ( gelerima ) . Ovakva
kombinacija dovodi do nastanka višestrukih ozljeda.

18
Zatvorene ozljede :
Zatvorena ozljeda je ona kod koje nije došlo do prekida kože ili sluznice . Povrijeđeno tkivo
nije u kontaktu s vanjskom sredinom .
Razlikujemo tri tipa zatvorenih povreda :
• Potres ( Commotio ) : najlakša ozljeda kod koje nije došlo do razaranja tkiva . Postoji samo
funkcionalno oštećenje . Primjer za tu povredu je potres mozga , kada nastaju simptomi
uslijed poremećaja moždane funkcije , ali ne dolazi do razaranja moždanih stanica . Zbog
toga ova ozljeda ne ostavlja posljedice .
• Tlak ( compressio ) : pritisak na tkivo može dovesti do razaranja tkiva , ukoliko je pritisak
veliki i dovoljno dugo traje . Kratkotrajni slab pritisak ne mora dovesti do trajnog oštećenja .
Primjer za ovu povredu je kompresija prsnog koša , koja ukoliko traje kratko , ne mora
ozbiljnije ugroziti zdravlje , dok dugotrajne jake kompresije ugrožavaju život .
• nagnječenja ( contusio ) : najteža ozljeda kod koje nastaje razaranje tkiva . Primjer za ovu
povredu je kontuzija jetre prilikom jakih udaraca u trbuh . Razoreno tkivo jetre zarasta
ožiljkom i taj dio jetre trajno gubi funkciju . To vrijedi za bilo koji drugi organ .

Posebni oblici mehaničkih ozljeda :

Kraš sindrom
Nastaje zbog produžene ishemije mišića , i masivnog razaranja mišićnog tkiva . Često
nastaje zbog zatrpavanja , u prometnom nezgodama , potresima , industrijskim povredama
kada dolazi do pritiska na ekstremitete ili krvne žile ekstremiteta Uslijed toga dolazi do
ishemijske nekroze mišića iz mišićnih stanica .ιi oslobađanja mioglobina Miglobin se
nakuplja u tubulima bubrega i nastaje bubrežna insuficijencija . Drugi razlog nastanka
bubrežne insuficijencije je hipotenzija i hipovolemija .
Dakle , u kraš sindromu imamo
• masivno razaranje mišića ,
• akutnu bubrežnu insuficijenciju i
• šok
Liječenje je prvenstveno kirurški , poboljšanjem cirkulacije kroz oboljeli ekstremitet
smanjenjem otoka i pritiska na krvne sudove . Pored toga , potrebno je liječenje bubrežne
insuficijencije i šoka . U slučaju da je oštećenje ekstremiteta veliko , spašavanje bez velikih
šansi i velika opasnost od nastanka sepse , liječenje je amputacija ekstremiteta .
Blast sindrom
Skup ozljeda nastalih djelovanjem udarnog vala od eksplozije .
Dejstvo udarnog valova ovisi od okoline kroz koju se taj val prostire . Ukoliko se prostire kroz
zrak , riječ je o zračnom udarnom valu ( air blast ) , ukoliko se prostire kroz vodu , vodeni
udarni val ( water blast ) i kroz čvrste predmeta ( solid blast ) .
• Zračni blast je najčešći , nastaje kao posljedica eksplozija u industriji i kućanstvu , ili u
ratnim uvjetima . Pošto se udarni val prenosi preko zraka , oštećuju se organi ispunjeni
zrakom - pluća , uho , crijeva
• Vodeni blast nastaje kada se tijelo nalazi u vodi tijekom podvodne eksplozije . Obično
nastaje u ratnim uvjetima , kod moreplovaca u pomorskim nesrećama . Udarni val se prostire
kroz vodu i oštećuje parenhimatoznim organe - jetru , bubrege , srce .
• eksplozije kroz čvrste predmete nastaje nakon eksplozija u zatvorenim prostorima ( kuće ,
stanovi , vozila , tenkovi ) . Udarni val se prenosi s čvrstih predmeta na koštano zglobni
sustav i dovodi do povreda tog sustava.

19
OTVORENE POVREDE ILI RANA ; CIJELJENJE RANE

VRSTE RANA

Rana je prekid anatomske i funkcionalne cjelovitosti tkiva ili organa. Rane razlikujemo prema uzroku
nastanka te prema načinu cijeljenja.

Vrste rana prema uzroku nastanka:

- Traumatske rane (ozljede) nastaju kao posljedica djelovanja vanjske sile (mehanička,
toplinska, električna, kemijska) na organ ili tkivo.
- Kirurške rane nastaju rezanjem tkiva da bi se osigurao kirurški pristup željenom
organu ili regiji.

Vrste rana prema vremenu cijeljenja:

- Akutne rane jesu one koje prolaze kroz pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje
završavaju ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti.
- Kronične rane jesu one koje ne prolaze pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje ne
završavaju ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti.
VRSTE RANA PREMA UZROKU NASTAJANJA

TRAUMATSKE RANE ILI OZLJEDE

Traumatske rane ili ozljede mogu nastati djelovanjem mehaničke energije, toplinske enegije,
kemijske energije, elektriciteta ili zračenja. Ozljede se dijele na otvorene i zatvorene.
Zatvorene jesu kontuzije (nagnječenja) i ruptura (razdor) tkiva i organa. Otvorene ozljede
mogu biti penetrantne i nepentrantne (u ovisnosti ulaze li u neku od tjelesnih šupljina) te
perforantne i neperforantne ( u ovisnosti ulazi li u neki šuplji organ ili ne).

Rane nastale djelovanjem mehaničke energije:

- Excoratio (ogrebotina) nastaje uslijed tangencionalnog djelovanja mehaničke
energije pri čemu dolazi do oštećenja samo epidermisa;
- Vulnus scissum (posjekotina) je rana uzrokovana oštrim i tankim predmetom (nož,
staklo, škare). Obično je duža nego dublja. Ima glatke rezne plohe i rubove kože.
- Vulnus secatum (sjekotina) je rana uzrokovana oštrim predmetom primjenom veće
sile (sjekira, sablja, ručna koslica). Slična je posjekotini samo je veća, dublja i prate je
ozljede važnijih neurovaskularnih struktura.
- Vulnus punctum s. ictum (ubodna rana) je rana koja nastaje djelovanjem šiljastih
predmeta u smjeru njihove uzdužne osi. Rane su kratke i duboke.
- Vulnus lacerum (razderotina) je rana nastala djelovanjem tupe sile koja je jača od
elastičnosti kože. Nastaju pri padu ili udaru tupim predmetom. Rubovi su nepravilni, a
dno neravno.
- Vulnus lacerocontusum (razderotina s nagnječenjem) nastaje kao i laceracija, ali
djelovanjem jače sile.
- Vulnus conquassatum (gnječna rana) je rana uzrokovana kompresijom tkiva,
najčešće udova (razni strojevi, preše, valjci). Dolazi do oštećenja svih struktura, a
moguć je i razvoj compartment sindroma i crush sindroma.
- Vulnus sclopetarium (strijelna rana) je rana koja nastaje projektilima različita
prijenosa energije. Razlikujemo nekoliko vrsta: tangencijalna strijela rana (površinska,
ima oblik žlijeba), ustrijelna rana (projektil ima ulazno mjesto i strijelni kanal u kome

20
 projektil zaostane) i prostrijelna rana (projektil ima ulazno mjesto, strijelni kanal i
izlazno mjesto). Izlazna rana je veća od ulazne.
- Vulnus explosivum (eksplozivna rana) nastaje kao posljedica djelovanja projektila
koji se oslobađaju pri aktiviranju eksplozivne naprave. Radi se o projektilima visokog
prijenosa energije pa su i oštećenja jako velika.
- Avulsio (avulzija) je rana u kojemu nalazimo odignuće kože u obliku režnja, a nastaje
tangencijalnim djelovanjem oštre ili tupe sile.
- Defectus (nedostatak) je rana s potpunim otrgnućem dijela kože djelovanjem sile ili
nakon nekrektomije devitaliziranog avulzijskog režnja.
- Vulnus morsum (ugrizna rana) nastaje ugrizom čovjeka ili životinje. Češće ugrizne
rane jesu: ugriz čovjeka (vulnus morsum hominis), psa (vulnus morsum cani), mačke
(vulnus morsum fellis), zmije (vulnus morsum viperae), krpelja (vulnus morsum
ixodus rhicini), svinje (vulnus morsum suis) i konja (vulnus morsum equi).

Rane nastale djelovanjem toplinske energije jesu:

-Opekline (combustio) jesu oštećenje kože nastale djelovanjem visoke temeprature.
Opečenost (combustio) može biti posljedica djelovanja: patogene količine toplote,
,hemikalija,elektriciteta ili zračne toplote. Raznolika jačina toplote, kao i trajanje djelovanja
visoke temperature na površinu tijela, uslovljava četiri stepena opečenosti.
I stepen Zahvaćen je samo epidermis, edem (otok) kao i eritem su glavne i osnovne
promjene,
II stepen. Stadium vesiculosum aut bullosum. Karakteristika ovog stadija je stvaranje mjehura
koji se pojavljuju nakon izvjesnog vremena, nakon, nekoliko časova, lako je oštećen
epidermis, sačuvan je germinativni sloj,
III stepen Stadium necroticum. U ovom stadiju zahvaćeni su svi slojevi kože, kao i potkožno
tkivo i mišići. Karakteristika ovog stadija je nekroza, koagulacija bjelančevina i tromboza
okolnih krvnih sudova.
IV stepen Carbonisatio – ugljenisanost.
Liječenje opekotina: Prva pomoć se sastoji u napuštanju prostora gde je došlo do opekotine,
stavljanja hladnog obloga na ranu i transport do prve zdravstvene ustanove. Ukoliko je
opekotina površna, ako je oštećen samo površni sloj kože, lečenje traje petnaestak dana.
Sastoji se u redovnom previjanju opečene regije i primene lokalnih topičkih sredstava.
Ukoliko je opekotina većeg obima, sa oštećenjima dubljih struktura, po pravilu zahteva
operativno lečenje, a nekada čak i amputaciju ekstremiteta.

-Smrzotine (congellatio) jesu oštećenje kože nastale djelovanjem niske temeprature-Također

razlikujemo četiri stepena:
I stepen – dermatitis congelationis erythematosa. Lokalno djelovanje niske temperature
izaziva proširenje krvnih sudova u koži što se ispoljava crvenilom kože.
II stepen – dermatitis congelationis bullosa – sa stvaranjem mjehura, a u potkožnom tkivu
transudacijom i otokom.
III stepen – dermatitis congelationis necrotica – treći stepen se ispoljava u obliku nekroza,
IV stepen – dermatitis congelationis gangraenosa – gangrenozne promjene.

Opšti poremećaji usljed dejstva niske temperature na živo tijelo, očituju se u postepenom
padu tjelesne temperature.
Kada temperatura padne na 31ºC dolazi do gubitka svijesti
Smrt nastupa kada je tjelesna temperatura ispod 24-25ºC.
Liječenje: Smrzotine se moraju odmah liječiti. Svaka minuta zakašnjenja smanjuje izglede na
ozdravljenje.Pomjene treba postepeno zagrijavati (kupke 42 C)što se prijenjuje oko pola sata..

21
Postoji opasnost od suhe gangrene zbog koje će možda biti potrebno amputirati smrznuti dio
tijela. No, ako se brzo pristupi liječenju, smrzotine obično nemaju posljedica.

Ostale traumatske rane:

- Combustio electrica jesu rane nastale djelovanjem električne energije koje osim
ozljedama kože može popraćene teškim poremećajima srčanog rada.
- Combustio ex irradiationem jesu rane nastale djelovanjem zračenja. Razvijaju se
kroz četiri stadija: eritem, bule, atrofija, ožiljci.
- Kemijske ozljede nastaju djelovanjem kiselina, lužina, fenola i drugih kemijskih tvari.
Javljaju se koagulacijske i/ili kolikvacijske nekroze.

HIRURŠKE RANE

Hirurške rane nastaju u idealnim uvjetima: operacijsko polje je dezinficirano, ruke kirurga su
dezinficirane i prekrivene sterilnim rukavicama, instrumentarij je steriliziran, a cijeli rad je
atraumatski. Ovim se smanjuje mogućnost nastanka infekcije i oštećenje tkiva se
minimalizira. Rubovi rane ravni, glatkih i vitalnih rubova. Nakon zahvata rana se zatvara po
slojevima i tako se osiguravaju uvjeti za primarno cijeljenje rane
VRSTE RANE PREMA VREMENU CIJELJENJA

AKUTNE RANE

Akutne rane jesu one koje prolaze kroz pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje završavaju
ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti. Vrijeme cijeljenja akutnih rana
je različito, a ovisi o uzroku rane, lokalizaciji, izgledu rane i općem stanju bolesnika.

HRONIČNE RANE

Hirurške rane nastaju rezanjem tkiva da bi se osigurao kirurški pristup željenom organu ili regiji.
Danas se smatra da je kronična rana ona koja unatoč liječenju ne zacjeljuje unutar tri mjeseca.
Najčešće kronične rane jesu dekubitusi, varikozni i ishemični ulkusi na donjim udovima i dijabetičke
rane.
PROCES CIJELJENJA RANE

U procesu cijeljenja rane treba znati fiziologiju cijeljenja rane, oblike cijeljenja rane te čimbenike koji
utječu na cijeljenje rane.

FIZIOLOGIJA CIJELJENJA RANE

Faze cijeljenja rane. Proces cijeljenja rane odvija se kroz četiri faze:
1. hemostaza i upala,
2. proliferacija,
3. maturacija i remodeliranje,
4. kontrakcija rane.
OBLICI CIJELJENJA RANE

Načelno gledano, razlikujemo četiri oblika cijeljenja rane: primarno, odgođeno primarno, sekundarno i
regeneracijsko cijeljenje rane.

22
Primarno cijeljenje rane nastaje u rana s glatkim i ravnim rubovima, u rana koje nisu kontaminirane
i čiji su rubovi vitalni. Primjeri ovakvih rana jesu kirurške rane i traumatske rane koje se kirurški
obrade (primarna obrada rane po Friedrichu) jer se tom obradom postižu željeni faktori za uredno
cijeljenje.

Primarno odgođeno cijeljenje rane. Ako se sumnja na kontaminaciju, ali još uvijek nema sigurnih
znakova infekcije, rana se ne smije sašiti. Postave se šavi, ali se ne pritegnu. Ako se nakon nekoliko
dana ne jave znaci upale, šavi se pritegnu i dalje rana cijeli primarno, a ako se razvije upala, ona se
liječi po principu otvorenih rana i tada će rana cijeliti sekundarno.

Sekundarno cijeljenje rane. Rane koje cijele sekundarno su u pravilu visoko kontaminirane, rane s
velikim kožnim defektima, rane kojima rubovi nisu dovoljno priljubljeni, rane sa stranim tijelima i sl.
Kod ovog cijeljenja upalna faza je produžena, obilno se stvara granulacijsko tkivo iz kojeg kasnije
nastaju veliki ožiljci. Cijeljenje traje tjednima, pa i mjesecima.

Regeneracijsko cijeljenje susreće se kod površinskih rana kod kojih je oštećen samo epidermis te se
epitel potpuno regenerira od bazalnih stanica bez nastanka ožiljka. Nekada se na površini razvija
krusta koja ima zaštitnu ulogu i poželjna je, a sam otpada kada proces epitelizacije završi.

FAKTORI KOJI UTIČU NA CIJELJENJE RANE

Faktore koji utiču na proces cijeljenja rane dijelimo u tri skupine: lokalni faktori, opći faktori i
egzogeni faktori.

Na cijeljenje rane utiču vrsta, dubina i proširenost rane, lokalizacija rane, kontaminacija rane,
prisutnost nekroze u rani, vlažnost rane, životna dob, uhranjenost bolesnika i popratne bolesti.

POSTUPAK S RANOM

Ovdje se opisuje klinički pregled rane, prva pomoć kod rane, klasifikacija hirurških rana te liječenje
akutne i kronične rane.

KLINIČKI PREGLED RANE

Klinički pregled rane uključuje:

- pregled i opis lokalzacije, veličine, rubova i dna rane,
- ispitivanje funkcije na ozljeđenom području te distalno od njega,
- stanje senzibilteta i cirkulacije distalani od rane,
- ocijeniti jačinu krvarenja.

Rentgensko snimanje indicira se ako postoji sumnja na ozljedu lokomotornog sustava i da se isključi
postojanje stranog tijela u rani.

PRVA POMOĆ

1. Skinuti odjeću s mjesta rane (pažljivo da ne dođe do još većih oštećenja).

2. Ako imamo dezinfekcijsko sredstvo (alkohol, jod) treba očistiti rubove rane, idući tupferom
od rubova prema van.
3. Na ranu se stavi sterilna gaza ili tzv. prvi zavoj.

23
 4. Ako rana krvari postavi se kompresivni zavoj.
5. Ozljeđeni ekstremitet se elevira i bolesnik se transportira u bolnicu.

KLASIFIKACIJA HIRURŠKIH RANA

LIJEČENJE AKUTNE RANE

Svaku ranu potrebno je revidirati, obraditi i zatvoriti (primarno, primarno odgođeno ili sekundarno) te
provesti poslijeoperacijsko liječenje. Glavni cilj pri kirurškoj obradi rane jeste osigurati primarno
cijeljene rane i spriječiti nastanak komplikacija cijeljenja rane.

Hirurška obrada rane – postupak:

- Priprema operacijskog polja: dezinfekcija jodnim preparatom, pokrivanje sterilnim
kompresama.
- Anestezija koja se koristi najčešće je infiltracijska ili provodna (rijetko se rana obrađuje u
općoj anesteziji). Za lokalnu anesteziju primjenjuje se lidokain (0,5-2%). Za dulji anestezijski
efeket daje se u kombinaciji s adernalinom (1:100 000), ali to je kontraindicirano pri obradi
rana na okrajinama (prsti, uške, nos, penis) jer može doći do ishemčkih lezija.
- Ispiranje rane vrši se običnom, sterilnom fiziološkom otopinom. Ispiranje rane pod tlakom
(pomoću štrcaljke) dovodi do odstranjenja i sranih tijela i nekrotičnog materijala. Ispiranje
hidrogenom ili jodnim preparatom se ne preporučuje jer dovodi i do oštećenja nautrofila i
makrofaga što ima nepovoljan utjecaj na cijeljenje rane.
- Ekscizija tj. izrezivanje rubova rane provodi se od površine do dna, a cilj ovoga je uklanjanje
devitaliziranih rubova i osiguravanje dobre prokrvljenosti. Kod rana na podrulju glave i vrata
ekscizija mora biti maksimalno poštedna. Kod rana nastale visokim prijenosom energije
(velike i opsežne rane) potrebna je opsežna ekscizija i te se rane u pravilu primarno ne
zatvaraju, nego primarno odgođeno.
- Hemostaza je potrebna ako se vidi krvarenje unutar rane. Ona se postiže digitalnom
kompresijom, elektrokoagulacijom ili postavljanjem ligatura.
- Ako se očekuje nakupljanje tekućeg sadržaja u rani, ranu je potrebno drenirati. Dren se u
pravilu odstranjuje trećeg postoperativnog dana.
- Zatvaranje rane može biti primarno, primarno-odgođeno i sekundarno. Rana se može zatvoriti
šavovima, metalnim kopčama ili tkivnim ljepilima.
- Nakon izvršenog zatvaranja rane na nju se stavlja suhi sterilni tupfer, a može se rana prekriti i
adhezivnim trakama (steri-strip) i vazelinskom gazom na koju se onda stave suhi tupferi.
Tupfere učvrstimo flasterom ili zavojem. Imobilizacija uda je indicirana ako postoji udružena
ozljeda lokomotronog sustava ili se radi o velimi ranama pa se imobilizra da se spriječe
pokreti u rani.

Zatvaranje rane može biti primarno, primarno-odgođeno i sekundarno. Rana se zatvara šavovima,
metalnim kopčama ili tkivnim ljepilom.

Zatvaranje rane šavovima. To je najčešća tehnika zatvaranja rana. Rana se šije po slojevima i to tako
da se obliteriraju slijepi prostori i da se spriječi uvrtanje rubova rane. Mišićne fascije, aponeuroze i
zglobne čahure šijemo neresorptivnim ili spororesorptivnim šavovima, mišići i potkoža šiju se
resorptivnim šavovima, a koža se šije neresorptivnim, monofilamentim šavovima.

Zatvaranje rane metalnim kopčama. Metalne kopče ili kožni stapleri onogućavaju jednostavno i brzo
šivanje rane, a postavlja se posebnim uređajem – kožnim staplerom. Najčešće se ovako šije koža
mekog oglavka.

24
Zatvaranje rane tkivnim ljepilma može se primijeniti u manjih rana. Daje dobre kozmetičke rezultate,
a često se primjenjuje u djece. Octilcijanoakrilati se polimeriziraju u dodiru s kožom. Nakon
reepitelizacije ljepilo otpadne s kože (5-10 dana). Nakon ljepila, rana se ne pokriva, a tuširanje je
dozvoljeno.

Zatvaranje rane s velikim defektima. Ako se rana ne može zatvoriti standardnim postupkom,
potrebno je zatvoriti ranu slobodnim kožnim transplantatom ili kožnim režnjem (opisano u plastičnoj
kirurgiji).

Antitetanička profilaksa postiže se na više načina: primarnom obradom rane, pasivnom

imunizacijom (davanje humanog antitetansug seruma – HIG) i aktivnom imunizacijom (cijepljenje –
Ana-Te).

Antibiotska profilaksa nije indicira u svih slučajeva. Antibiotici se ne daju kod mali rana koje nisu
kontaminirane. Opravdana primjena je kod većih rana, kompleksnih rana, rana koje su jako
kontaminirane. Obično se daju antibiotici širokog spektra djelovanja (makrolidi).

LIJEČENJE HRONIČNE RANE

Hronična rana je ona rana koja ne zacjeljuje ni nakon tri mjeseca provedenog
konzervativnog liječenja. Etiologija takvih rani je multifaktorska: kontaminacija bakterijama,
ishemija tkiva, neodgovarajući upalni odgovor i smanjena sinteza kolagena. Kronične bolesti
poput dijabetesa, ateroskleroze, bolesti metabolizma i drugih, kao i starija životna dob
pogoduje nastanku kroničnih rana.

Najčešći primjeri kroničnih rana jesu dekubitusi, arterijske i venske ulceracije stopala te
dijabetičko stopalo.

Liječenje kronične rane u prvom redu je etiološko. Lokalno liječenje podrazumijeva redovite
nekrektomije, tolete i previjanje oblozima za vlažno cijeljenje. Kirurški rekonstruktivni zahvati dolaze
u obzir kao krajnje opcije.

Oblozi za vlažno cijeljenje osiguravaju vlažne uvijete u rani jer se tako pospješuje i ubrzava proces
cijeljenja rane. Karakteristike tih obloga jesu: održavanje vlažnih uvjeta, zaštita od kontaminacije i
vanjskih utjecaja, apsopcija eksudata te udobnost pri aplikaciji i nošenju.

VIII ORTOPEDIJA-POVRDE
Ortopedska hirurgija je grana hirurgije koja se bavi povredama i oboljenjima mišicno- ́
skeletnog sistema. Povrede u ortopediji su uvek složene: često su u povredu uključeni kosti,
zglobovi, meka tkiva, mišici,́ tetive, ligamenti, krvni sudovi i nervi. Povrede koštano zglobnog
sistema su frakture, luksacije i distorzije.

Frakture (prijelomi): Prelom je prekid kontinuiteta kosti. Vrste preloma:

1. Nepotpun prijelom- fisura (naprslina)

2. Poprečni prijelom

3. Kosi prelom, spiralni prijelom

4. Segmantalni prijelom

25
5. Kominutivni (razdrobljeni) prijelom

6. Intraartikularni prijelom (koji zahvata zglob)

7. Dislocirani prijelomi (promena položaja prelomljenih fragmenata u odnosu na normalan

položaj)

Osim ove podele, prijelome dijelimo na

• otvorene i

• zatvorene, prema tome da li je koža oštecena

́ ili ne tj. prema tome da li je kost u kontaktu
sa spoljašnjom sredinom.

Takođe, prijelomi mogu biti

• traumatski- zbog dejstva jake sile na normalnu kost

• patološki- zbog dejstva minimalne sile na kost izmenjenu patološkim procesima: infekcije
kostiju (osteomijelitisi), tumori kostiju, urođena slabost kostiju, osteoporoza, itd.

Posebna vrsta preloma je prelom u vidu ''zelene grančice'' koji se javlja kod dece, pošto su
dečije kosti mekane.

Dijagnoza: pregledom povređenog dela tela mogu se nací sigurni i nesigurni znaci preloma:
sigurni znaci su deformacija, patološka pokretljivost, krpitacije. Nesigurni znaci su bol, otok,
gubitak funkcije. Sigurna dijagnoza se postavlja radiografskim pregledom, u najmanje dve
ravni (snimak iz dva različita ugla). Snimak mora da obuhvati i dva susedna zgloba.
Liječenje: može biti operativno ili neoperativno (videti hirurgiju 3. godina).

Prijelomi pojedinih kostiju:

Prijelomi kičmenog stuba: od izuzetne važnosti zbog kičmene moždine i kičmenih nerava.
(videti 1. oblast, neurohirurgija)

Prijelomi karlice: za ove prijelome je potrebno dejstvo izuzetno jake sile, i ovi prelomi spadaju
u najteže, pošto su udruženi sa povredama ostalih organa. Sve prijelome karlice delimo na
stabilne i nestabilne, gde su nestabilni prijelomi posebno zahtjevni za liječenje. Prijelomi
gornjih ekstremiteta:

• Prijelom klavikule: česti prijelomi, posebno kod dece. Pošto se kost nalazi neposredno pod
kožom, dijagnoza se postavlja jednostavno. Pacijent pridržava ruku sa povređene strane.
Liječenje je imobilizacija zavojem tzv. ''osmicom''. Operativno se liječe teži prijelomi.

• Prijelomi humerusa: češce

́ nastaju kod starijih osoba, nastaju najčešce
́ zbog pada na
ispruženu ruku. Može da dođe do povrede radijalnog nerva (''viseca ́ šaka''). Liječenje kod
nekomplikovanih prijeloma je konzervativno, pomocu ́ viseceg
́ gipsa. Komplikovani prijelomi
se liječe operativno.

• Prijelomi podlaktice: podlakticu čine dve kosti, radijus i ulna. Mogu biti prelomljene obe
kosti, obično dejstvom direktne sile. Ovakvi prijelomi su složeni za repoziciju, pa se često
liječe operativno. Izolovan prijelom jedne kosti je obično udružen sa iščašenjem druge kosti.
Prijelom ulne je pracen
́ iščašenjem glavice radijusa. Prijelom radijusa je najčešce ́ na tzv.

26
''tipičnom mestu'' (fractura radii loco tipico), tj u blizini ručnog zgloba. Vecina
́ preloma se liječi
konzervativno. Ukoliko je prijelom nestabilan, potrebno je operativno liječenje.

Prijelomi donjih ekstremiteta:

• Prijelom butne kosti: može docí do preloma glave, vrata i tela butne kosti. Prijelomi butne
kosti su izazvani dejstvom jakih sila, pa su ovi prijelomi često udruženi sa povredama krvnih
sudova, mišica,́ nerava. Klinička slika: jak bol, nemogucnost
́ pomeranja buta, vidljiv
deformitet. Važne su komplikacije ovih prijeloma, prvenstveno tromboza dubokih vena nogu i
plucna
́ embolija. Takođe, kod povrede vrata i gleve butne kosti može nastati nekroza glave
butne kosti. Liječenje je često operativno, nekada je potrebna ugradnja vještačkog zgloba
kuka. Bitna je brza mobilizacija povređenog radi sprečavanja embolije pluca. ́ Takođe,
primenjuje se i imobilizacija direktnom ekstenzijom. • Prijelom potkoljenice: Kod prijeloma
gornjeg okrajka tibije potrebno je isključiti neurovaskularne povrede u zatkolenoj jami. Kod
prijeloma donjeg okrajka tibije postoji opasnost od ishemijske nekroze donje trecine ́ tibije.
Česte su komplikacije ovih prijeloma zbog loše vaskularizacije: prelomi sporo zarastaju,
česte su infekcije, nastaju tromboze u dubokim venama. Liječenje je često operativnom
imobilizacijom. U slučaju teških komplikacija, nekada je potrebna amputacija potkoljenice.

Luksacije (iščašenja):

To su povrede zglobe kod koje su zglobne površine razdvojene. Vrste luksacija:

• Traumatska luksacija- luksacija normalnog zgloba dejstvom jake sile

• Habitualna luksacija- iščašenje oštecenog

́ zgloba, kada je potrebna mala sila da izbaci
zglob iz ležišta. Zglob može biti urođeno slab, ili oslabljen čestim povredama ili bolestima.

• Zapuštena luksacija- nelečena luksacija, usled čega zglobne površine degenerišu, i zglob
trajno gubi funkciju.

Dijagnoza: najsigurnije se postavlja rentgenskim pregledom Liječenje: repozicija zgloba.

Često je potrebno repoziciju obaviti u opštoj anesteziji, pošto se na taj način opuštaju mišicí i
pacijent ne osecá bol. Nakon repozicije potrebna je imobilizacija tog zgloba da bi se
omogució oporavak zglobnih veza. Ova imobilizacija ne sme da traje predugo, da ne bi došlo
do ukočenja zgloba. Ukoliko je luksacija udružena sa prelomom zgloba, često je potrebno
operativno liječenje.

Luksacije pojedinih zglobova:

• Luksacije kičmenih pršljena: posebno značajne u vratnom delu, zbog mogucnosti

́ povrede
vratnog dela kičmene moždine. (videti neurohirurgija)

• Iščašenje ramena: jedan od najnestabilnijih zglobova je zglob ramena pošto je češica

ramenog zgloba relativno mala u odnosu na glavu humerusa, i zglob ramena ima veliku
amplitudu pokreta. Česte su habitualne luksacije u ovom zglobu, koje pacijanti nauče da
sami reponiraju. Klinička slika: bol i ukočenost ramena uz izražen deformitet. Liječenje je
repozicija ovog zgloba Hipokratovim manevrom ili Stimsonovim metodom, o opštoj anesteziji
ili operativno.

27
 • Iščašenje lakta: zglob lakta formiraju tri kosti: humerus, radijus i ulna. Jedan od najčešcih
́
mehanizama iščašenja je tzv. izvučen lakat (pronatio dolorosa). Nastaje kod dece od 1-5
godina života, zbog naglog povlačenja detetove ruke. Usled toga dolazi do luksacije glavice
radijusa. Dete ne pokrece ́ ruku i jako plače. Liječenje je jednostavno, repozicijom zgloba
lakta laganim uvrtanjem podlaktice.

• Iščašenje zgloba kuka: vrlo teška povreda koja nastaje dejstvom jakih sila. Može biti
udružena sa prijelomima glavice femura i čašice (acetabuluma). Nastaje dejstvom vrlo
snažne sile, obično pri saobracajnim
́ udesima udarac u koleno sa nogom savijenom u kuku.
Neophodna je hitna repozicija zgloba kuka da bi se sprečila nekroza glavice butne kosti.

Distorzije (uganuca):
́

To su povrede ligamenata i mišica

́ koji drže zglob, pri čemu zglobne površine nisu
razdvojene. Povrede ligamenata mogu biti podeljene u tri nivoa težine:

I. Istezanje ligamenata bez prekida vlakana

II. Djelimični prekid ligamenata (pojedinih vlakana)

III. Potpuni prekid ligamenta

Klinička slika: bol, pojačanje bola pri pokretima zgloba, otok zgloba, potkožni hematomi.
Dijagnoza: postavlja se kliničkim pregledom. Potrebno je isključiti prelome zgloba, kao i
iščašenja. Liječenje: prvi i drugi stepen povrede se leči konzervativno: mirovanje, hladni
oblozi u prvih 24 časa, elevacija noge, imobilizacija. Trecí stepen povrede se mora liječiti
operativno, hirurškim sastavljanjem prekinutog ligamenta.

Distorzije zgloba koljena: zglob koljena je najčešce

́ povređivan zglob. Nastaju najčešce ́ kod
mladih ljudi, sportista. Zglob koljena ima složene unutrašnje veze, i povreda zavisi od dejstva
sile.

Liječenje distorzija 1. i 2. stepena je kratkotrajna imobilizacija i rana rehabilitacija. Ukoliko je

došlo do povrede unutrašnjih veza kolena, liječenje je operativno ili artroskopski. Distorzije
skočnog zgloba: Obično je reč o distorzijama 1. i 2. stepena koje nastaju pri sportskim
aktivnostima, ili usled hoda po neravnom terenu u neodgovarajucoj ́ obuci,́ kada dolazi do
''iskretanja noge''. Kod distorzija 3. stepena zglob postaje nestabilan. Liječenje distorzija 1. i
2. stepena je konzervativno, mirovanje, analgetici, hladni oblozi u početku, kasnije mirovanje,
elevacija noge i imobilizacija. Distorzije 3. stepena se liječe operativnom rekonstrukcijom
ligamenata

Imobilizacija

Imobilizacija je postupak kojim dio tijela dovodimo u prinudni položaj mirovanja .

Principi imobilizacije :
1. Prilikom imobilizacije potrebno je fiksirati dva susjedna zgloba od ozljede ( npr. ukoliko je
povrijeđena nadlaktica , potrebno je učvrstiti lakatni i rameni zglob )
2. Ozlijeđeni dio tijela se postavlja u fiziološki položaj

28
3. Vrhovi ekstremiteta ( prsti ) se ostavljaju slobodni radi kontrole cirkulacije i inervacije
( promjena boje kože prstiju ili neosjetljivost prstiju su znaci da je došlo do pritiska na krvne
sudove i nerve )
4. Dio tijela koji se imobilizirane mora biti obložen mekim materijalom radi sprečavanja
nastanka dekubitusa .
postoje :
• privremena ili transportna imobilizacija
• definitivna ili terapijska imobilizacija
Transportna imobilizacija :
Stavlja se na mjestu nesreće i štiti povrijeđenog za vrijeme transporta tj. . spriječiti pokrete pri
transportu . Uklanja se u bolničkim uvjetima , kada se pruža definitivna pomoć .

ciljevi :
• spriječiti dalje ozljeđivanje koje bi nastalaa pokretima ozlijeđenog dijela tijela
• umanjiti bol
• smanjiti mogućnost kontaminacije rane ( ukoliko postoji rana )

Transportna imobilizacija se postavlja nakon zbrinjavanja krvarenja , bez prethodne

repozicijei ekstremiteta ( ne pokušavati postavljanje ekstremiteta u fiziološki položaj ) .
Postavlja se preko odjeće i obuće ( ne uklanjati odjeću i obuću zbog opasnosti od daljnjeg
ozljeđivanja )
indikacije :
• Ozljede kostiju i zglobova ( prijelomi )
• Termičke ozljede ( opekline i ozebline )
• Ozljede vatrenim oružjem
• Velika oštećenja mekih tkiva

Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu biti priručna i standardna :

1. Priručna sredstva : u nedostatku standardnih sredstava koristimo priručna sredstva -
predmete koje nalazimo na mjestu nesreće - daske , štapove , marame , itd. .

2.Standardna sredstva: namjenski proizvedena za imobilizaciju, nazivamo ih udlagama.

Udlage mogu komadići gipsa, drveta, plastichnih stol, pneumatski. Neke od poznatijih udlaga
uu Shancova ovratnik (za imobilizaciju vrata) Kramerova udlaga (Universal, može oblikovati
prema potrebama)

Terapijska imobilizacija :
Postavlja se u bolničkim uvjetima i traje sve do izlječenja . Prije postavljanja imobilizacije
potrebno je postaviti dijagnozu odgovarajućim dijagnostičkim postupcima , zbrinuti ostale
ozljede i izvršiti repoziciju .
Postoje dvije vrste terapijske imobilizacije : mirovanju i operativna .
Mirovanju imobilizacija :
može biti bez ekstenzijei i sa ekstenzijom .
• imobilizacija bez ekstenzije : primjenjuje se kod jednostavnih ozljeda , kada ne postoji
opasnost od dislokacijei prethodno namještene ozljede . Najčešće se u tu svrhu koristi gips
( gipsani zavoj )

• imobilizacija s ekstenzijom: kod kompliciranih prijeloma kada je dio tijela nestabilan, sklon
dislokaciji ili skraćenju. Ekstanzijom se nadvladavaju mišići i dopušta se povrijeđenom dijelu

29
tijela liječiti ispravno. može biti

1. izravna (skeletna): ekstremitet se povlači izravno za kost, u koju se zabadaju posebne

čelične igle i preko njih sustavom utega povlači se ekstremitet

2. indirektna (kožna): ekstremitet se povlači trakama i kaiševima koJi su obaviJeni oko kraJa
ekstremiteta

Operativna imobilizacija: imobilizacija se vrši operativnom ugradnjom imobilizacionog

sredstva. U tu svrhu se koriste čelične šine, šipke, ploče, šrafovi i žice, kao i sintetički
materijali koJi zamenjuju kost (tzv. koštani cement). Osim toga, može se koristiti biološki
materijal, tj. autotransplantati kosti.

IX OZLJEDE GLAVE ,MOZGA ,KIČMENE MOŽDINE I PERIFERNIH ŽIVACA

Kraniocerebralne povrede

Kraniocerebralne povrede su povrede lobanje (kranijum) i mozga (cerebrum). U ove povrede

spadaju povrede poglavine (skalpa), povrede kostiju (prelomi), povrede moždanog tkiva i
krvarenja u lobanji kao posledica traume Dijagnoza se postavlja pomoću pažljive anamneze,
detaljnog neurološkog pregleda i dopunskih pregleda: radiografije kostiju lobanje, cerebralne
angiografija, CT, NMR, EEG.

Povrede poglavine

Može biti povređena koža, potkožno tkivo i galea . Ove povrede su vrlo česte, jako krvare,
ali ne ugrožavajuιaponeurotica život povređenog ukoliko povreda nije udružena sa povredom
kosti ili mozga. Važno kod ove povrede je da se isključe teža oštecenja
́ mozga, lobanje ili
intrakranijalno krvarenje odgovarajucom
́ dijagnostikom. Lečenje se sastoji u hemostazi,
hirurškoj obradi rane i eventualnim rekonstrukcijama tkiva.

Prelomi lobanje

Prelomi lobanje mogu biti prelomi kalvarije i baze lobanje. Prelomi kostiju lica su opisani na
drugom mestu. Prelomi kalvarije: mogu biti otvoreni i zatvoreni, linearni, zvezdasti,
impresioni, razdrobljeni. Pošto je za prelom lobanje potrebna velika sila, vrlo je verovatno
došlo do povrede mozga ili do intrakranijalnog krvarenja. Zato je potrebno pažljivo
dijagnostikovati ove povrede. Lečenje može biti neoperativno ili operativno, zavisno od vrste
preloma.

Prelomi baze lobanje: prelom poda , ali mesto preloma nije dostupnoιlobanjske duplje, često
je otvoren pregledu. Znaci su: hematomi oko očiju (znak rakuna, što ukazuje na prelom
prednje lobanjske jame), hematomi iza ušiju (Betlov-Battle znak koji ukazuje na prelom u
zadnjoj lobanjskoj jami), krvarenje iz nosa i ušiju, isticanje likvora iz ušiju ili nosa
( otoliquorrhoea, rhinoliquorrhoea). Kod preloma baze lobanje često je povređen facijalni

30
nerv (n.facialis) Važno je sprečiti isticanje likvora i sprečiti nastanak infekcije, pošto je u
pitanju otvorena povreda.

Povede mozga.

Razlikujemo tri vrste zatvorenih poveda mozga.

1. Commotio (potres)
2. Commpressio (pritisaк)
3. Contusio (nagnječenje)
Commotio (potres): najlakša povreda kod koje ne dolazi do anatomskog oštećenja tkiva,
većsamo do funkcionalnog poremećaja. Klinička slika: gubitak svesti do 30 minuta, mučnina,
povraćanje, vrtoglavica, glavobolja. Moguća je i amnezija, ali je ona prolaznog karaktera.
Komocija ne ostavlja posledice, pošto nije došlo do razaranja moždanih ćelija Dijagnoza:
bitno je razlikovati potres od težih povreda mozga. Liječenje: potrebno je posmatranje
povređenog i njegovo stanje svesti.

Compressio (pritisak): povreda koja nastaje usled pritiska na moždano tkivo. Pritisak je
izazvan otokom mozga ili nakupljanjem krvi u lobanji. Težina povrede zavisi od jačine pritiska
i dužine njegovog dejstva. Povecan ́ pritisak u lobanji smanjuje prokrvljenost mozga i dovodi
do moždane ishemije. Klinička slika: znaci povecanog ́ intrakranijalnog Dijagnoza: važno je
proceniti stepen poremecaja ́ svestiιpritiska pomocu ́ Glazgov koma skale, izmeriti
intrakranijalni pritisak kao i prikazati moždano tkivo pomocu ́ CT ili NMR

Liječenje: Važno je smanjiti intrakranijalni pritisak i omoguciti

́ normalan protok krvi kroz
moždano tkivo što se postiže elevacijom glave, davanjem kiseonika, manitola, diuretika,
antikonvulzivnih lekova. Operativno lečenje (kraniotomija) se sprovodi ukoliko konzervativno
ne daje rezultate.

Contusio (nagnječenje): Najteža povreda, kod koje dolazi do razaranja moždanog tkiva.
Nastaje usled kretanja mozga u lobanji dejstvom jakih sila ubrzanja (kod padova sa visine,
saobracajnih
́ udesa). Pošto se moždano tkivo ne može regenerisati, na mestu oštecenja ́ se
formira nespecifično ožiljno tkivo, koje je sklono generisanju nenormalnih električnih impulsa
što dovodi do nastanka epileptičnih napada. Usled naglog pokreta glave dolazi do pokreta
mozga i do udarca mozga u unutrašnjosti lobanje u pravcu kretanja. Ukoliko glava nastavi
kretanje u suprotnom pravcu nastaje povreda na suprotnom kraju mozga, tzv. contre coup ili
povreda sa suprotne strane (tzv.whiplash povreda).

Klinička slika: gubitak svesti duži od 30 minuta, amnezija nekada trajnog karaktera, znaci
povecanog
́ intrakranijalnog pritiska Dijagnoza: CT, NMR, bitno je isključiti intrakranijalno
krvarenje i povecanje
́ intrakranijalnog pritiska.

Liječenje: nekomplikovana kontuzija mozga se leči konzervativno, koriste se antikonvulzivi

radi sprečavanja epileptičkih napada, nekad doživotno. Otvorene povrede mozga su
nanesene najčešce ́ projektilima vatrenog oružija ili tupim predmetima velikih masa i
ubrzanja. Obično je reč o teškim povredama sa razaranjem moždanog tkiva. Klinička slika
zavisi od težine i mesta povrede kao i od eventualnih komplikacija (infekcija, krvarenje) U
lečenju je bitno sprečiti intrakranijalno krvarenje, povecanje
́ IKP usled otoka mozga i
infekciju, što se postiže operativnim zbrinjavanjem povrede.

31
Epiduralni i subduralni hematom

Epiduralni hematom: Nastaje iznad dure obično usled cepanja srednje meningealne arterije,
mada može da nastane iz pocepanih venskih sinusa dure ili kostiju lobanje. Veliki pritisak
izlivene krvi dovodi do potiskivanja mozga prema suprotnoj strani što dovodi do uklještenja
mozga kroz tentorium cerebri. Klinička slika: Nakon udarca glave i kratkog gubitka svesti
nastupa period u kome se ,ιpacijent oseca ́ dobro (tzv. lucidni interval). Nakon toga nastupa
koma raširene i fiksirane zenice i decerebracija Dijagnoza: potrebno je svakom pacijentu koji
je imao jači udarac u glavu pracen
́ gubitkom svesti, posebno ako je došlo do frakture lobanje,
uraditi ST sken Lečenje: Hitna evakuacija izlivene krvi kroz kraniotomiju.

Subduralni hematom: Može biti akutan i hroničan. Akutan je udružen sa velikim oštecenjima
́
mozga i ima nepovoljnu prognozu. Hroničan nastaje usled cepanja manjih vena nakon manje
traume glave, obično kod starih osoba. Usled manjeg pritiska krvi hematom raste duže
vreme te klinička slika nastupa nakon nekoliko dana čak i više meseci. Dijagnoza i lečenje:
kao kod epiduralnog hematoma

Povrede kičmenog stuba:

Skoro su uvek povezane sa povredom kičmene moždine i spinalnih nerava. Težina povrede
zavisi od mesta povrede kao i tipa povrede. Kičmena moždina se, kao deo centralnog
nervnog sistema, .ιnakon povrede ne može regenerisati, te posledice ostaju trajne
Mehanizam nastanka povrede može bit direktan (udarac u kičmeni stub) ili indirektan (usled
preteranog savijanja kičmenog stuba dejstvom jake sile ili kompresijom k. stuba) Sve
povrede kičmenog stuba i kičmene moždine delimo na ''visoke'' (povreda vratnog dela
kičmene moždine) i ''niske'' (povrede ispod vratnog dela)

Povrede vratnog dela kičmenog stuba:

U vratnom delu kičmene moždine se nalazi centar za disanje iznad 3. vratnog pršljena.
Ukoliko se povredi, prestaju disajni pokreti usled paralize dijafragme. Potpuni prekid kičmene
moždine u vratnom delu dovodi do kvadriplegije. Klinička slika: u slučaju povrede disajnog
centra, prestaje disanje i ukoliko nije omogucená veštačka ventilacija, pacijent umire. Javlja
se bol u vratu i leđima, ukočen vrat. Krvni pritisak je snižen i nastaje bradikardija (zbog
povrede simpatičkog nervnog sistema), nastaje retencija urina, ileus želuca i svih creva.
Nastaje kvadriplegija (paraliza sva četiri ekstremiteta i trupa), kvadrianestezija (anestezija
sva četiri ekstremiteta i trupa). Dijagnoza: Neurološki pregled, CT ili NMR Liječenje: U prvoj
pomocí važno je stabilisati vratni deo kičme tj. ne pomerati povređenog bez odgovarajuce ́
imobilizacije. Pacijenta pomeraju četiri osobe od kojih jedna pridržava glavu. Kada smeste
povređenog na ravnu čvrstu podlogu, postavlja se imobilizacija vrata čvrstom kragnom
(Šancova kragna). U bolničkim uslovima dalja terapija može biti operativna u slučaju
nestabilnih preloma, stranih tela, hematoma koji prijete daljem povređivanju kičmene
moždine ili konzervativna. Kontervativna terapija podrazumeva: imobilizacija vrata sa
ekstenzijom, urinarni kateter, nazogastrična sonda radi dekompresije želuca. Pacijent nema
kontrolu defekacije pa se mora prazniti pomocu ́ klizmi. Pošto se kičmena moždina ne može
regenerisati, neurološki deficit ostaje trajan. To znači da je za pacijenta sa kvadriplegijom
najvažnija njega, koja podrazumeva mere protiv dekubitusa, pravilna ishrana, pravilno
disanje, sprečavanje plućnih komlikacija, održavanje urinarnog katetera i redovno pražnjenje
debelog creva.

32
Povrede torakolumbalnog dela kičmenog stuba:

Ove povrede dovode do neurološkog deficita u donjem delu tela, paraplegije (oduzetost
donjih ekstremiteta) i paraanestezije (anestezija donjih ekstremiteta).

Klinička slika: Paraplegija, kvadriplegija, nivo oduzetosti zavisi od nivoa povrede. Retencija
urina, nekontrolisana defekaciJa. Dijagnoza: kao kod visokih povreda Liječenje: Operativno
se leči kada k.moždini prete dalja oštećenja (nestabilan prelom, krvarenje, strana tela). U
suprotnom, bitna je nega koja se lakše obavlja obzirom da je bolesnik delimično pokretan.
Bitno je sprečiti nastanak dekubitusa, prazniti mokraćnu bešiku i debelo crevo.

Povrede perifernih nerava

Periferni nervni sistem čine nervi koji se nalaze vancentralnog nervnog sistema- kičmene
moždine i mozga. Periferni nervi mogu biti motorni, senzitivni i autonomni, a najčešce
́ su
mešoviti. Periferni nervi se za razliku od centralnih mogu regenerisati.

Tipovi povrede perifernog nerva:

1. Neuropraksija (Neuropraxia): najlakši tip povrede kod koga ne dolazi do anatomskog

razaranja tkiva. Odgovara komociji. Primer za ovu povredu je privremena paraliza noge
ukoliko dugo stoji prekrštena ili kompresija ruke tokom sna.

2. Aksonotmesis (Axonotmesis): Anatomsko oštecenje ́ nervnih vlakana bez oštecenja

́
ovojnica. Ukoliko su ovojnice neoštecene
́ regeneracija nerva je uspešna i funkcija se
obnavlja. Ova povreda nastaje usled rastezanja ili dugotrajnog pritiska na nerv. Primer za
ovu povredu je sindrom karpalnog tunela.

3. Neurotmesis (Neurotmesis): Prekid aksona i omotača. Najteža povreda, dolazi do

regeneracije samo u slučaju da su prekinuti krajevi blizu jedan drugom. Čak i kada nastupi
regeneracija, funkcija se nikada ne vraca
́ u normalu. Primer za ovu povredu su razne vrste
otvorenih povreda kod kojih dolazi do presecanja nerva.

Klinička slika povrede pojedinih nerava:

Povreda plexus brachialis-a: dva tipa povrede: ''gornja'' (povreda gornjeg stabla brahijalnog
pleksusa) i ''donja'' (povreda donjeg stabla brahijalnog pleksusa). Povrede nastaju kod dece
usled porođajne traume ili kod odraslih, obično usled sportskih povreda. Kod gornje povrede
ruka visi pored tela, pokreti u ramenu nisu moguci,́ dok su pokreti šake moguci.́ Senzibilitet je
oštecen
́ u predelu ramena. Kod donje povrede nastaje paraliza mišica ́ šake i fleksora šake,
senzibilitet je oštecen
́ u predelu inervacije ulnarnog nerva.

Povreda n. radialis-a: Pošto nerv prolazi blizu humerusa, povrede su česte usled pritiska na
nadlakticu ili preloma nadlaktice.Dovodi do paralize ekstenzora što daje kliničku sliku ''visece
́
šake''. Senzibilitet je neznatno oštecen,
́ zbog prekrivanja inervacije od susednih nerava.

Povreda n. medianus-a: Nastaje najčešce ́ zbog povreda ramenog i lakatnog zgloba. Pri
pokušaju zatvaranja pesnice palac, kažiprst i srednji prst ostaju opruženi što liči na tzv.
''propovedničku šaku''. Poremecaj
́ senzibiliteta se najjasnije vidi u distalnom delu kažiprsta.

Povreda n. ulnaris-a: Povrede najčešce ́ nastaju u predelu lakta i dlana. Usled oduzetosti
mišica
́ i atrofija nastaje slika ''kandžaste šake''. Prilikom pokušaja da se svi prsti skupe, to je

33
izvodljivo sa prva tri prsta, ali ne i sa malim i domalim prstom. Senzibilitet je oštecen
́ na
unutrašnjoj strani šake (strana malog prsta)

Povreda n. femoralis-a: Nastaje najčešce ́ kao posledica diskus hernije gornjih lumbalnih
pršljenova. Karakteristična je slabost m. quadriceps femoris-a usled čeda je hod otežan,
naročito penjanje uz stepenice, pa pacijent mora da pridržava nogu. Senzibilitet je oštecen
́
sa prednje i bočne strane buta.

Povreda n. peroneus communis-a: Nastaje usled preloma fibule kao i pritiska gipsanom
imobilizacijom. Nastaje ''visece
́ stopalo'' , tj. pacijent ne može da dorzalno flektira stopalo
(savije stopalo na gore). Usled toga, ne može da hoda na peti. Hod takvog pacijenta se
naziva ''petlov hod'', pošto pacijent mora da podigne nogu da vrhom stopala ne bi dodirnuo
tlo.

Povreda n. tibialis-a: Nije moguca

́ plantarna fleksija stopala (savijanje stopala na dole), usled
čega pacijent hoda na peti, a ne može na prstima.

X OZLJEDE G.KOŠA

Standardno, ozljede g. koša dijelimo u dvije skupine: zatvorene (nepenetrantne) ozljede i

otvorene (penetrantne) ozljede.

Zatvorene ili nepenetrantne ozljede g. koša jesu one kod kojih koža g. koša nakon
djelovanja sile ostaje intaktna. Nastaju kao posljedica djelovanja tupe sile, nagnječenja,
udaraca ili pada s visine. Razlikujemo nekoliko tipova ovih ozljeda.
- Komocija g. koša (commotio thoracis) nastaje uslijed kratkotrajnog djelovanja sile na prsni
koš. Nema nikakvih patoanatomskih supstrata, a posrijedi je samo funkcijski kratkotrajni
poremećaj.
- Kompresija g. koša (compressio thoracis) ili Perthes-Braunov sindrom označava posljedice
koje nastaju uslijed duljeg trajanja kompresije prsnog koša uslijed prignječenja između dvije
plohe. Osnovi poremećaji jesu oslabljeno disanje zbog nemogućnosti širenja prsnog koša te
venski zastoj zbog povišenja intratorakalnog tlaka.
- Nagnječenje g. koša (contusio thoracis) nastaje uslijed djelovanja tupe sile na g. koš koja
dovede do lezije struktura same stijenke ili intratorakalnih organa, a bez oštećenja kože.
Najčešće nalazimo manje lezije pluća koja dovode do razvoja kontuzijske pneumonije koja se
može komplicirati apscesima i gangrenom. Srce i perikard su također često ozljeđeni, a
ozljede dijafragme, aorte i jednjaka su rjeđi.
- Blast-sindrom ili sindrom udarnog vala označava ozljede koje su posljedica širenja i udara
vala visokog tlaka iz središta eksplozije (zrakom, vodom, čvrstom materijom) o prsni koš.
Pluća su najosjetljivija i najčešće su ona ozljeđena.

Otvorene ili penetracijske ozljede g. koša nastaju djelovanjem vatrenog ili hladnog oružja ili nekog
drugog oštrog predmeta. Rijetko nastaju u prometnim nesrećama. Opseg ozljede je različit, od
punktiformnih rana do velikih otvorenih ozljeda pa prema tome ovisi i klinička slika. Razlikujemo
periferne i središnje penetrantne ozljede g. koša.
- Središnje penetrantne ozljede su one koje nastaju u sljedećim granicama: lateralno
medioklavikularna granica, gore klavikula i incisura jugularis te dolje kostohondralni prijelaz i
procesus ksifoideus. Najčešće ozljede jesu: ozljede srca i velikih krvnih žila, ozljede traheje i
bronha, ozljede jednjaka, ozljede medule spinalis te ozljede organa pod ošitom (jetra, slezena,
želudac, krve žile).

34
 - Periferne penetrantne ozljede jesu one koje nastaju lateralno od medioklavikularne linije.
Najčešće ozljede jesu: tenzijski pneumotoraks, hematotoraks te ozljede srca i velikih krvnih
žila (rjeđe).

Prva pomoć kod otvorenih ozljeda: što prije transportirati bolesnika u bolnicu bez obzira na status
kod prvog pregleda, intubacija i mehanička ventilacija prema potrebi, nadoknada tekućine, ranu
prekriti sterilnom gazom.

OZLJEDE ZIDA G.KOŠA

Ozljede zida g.koša mogu biti otvorene i zatvorene. Razlikujemo i ozljede meih dijelova zida i ozljede
koštanih dijelova. Ozljede mekih česti očituju se kao hematomi ili rane koje se zbrinjavaju prema
ustaljenim načelima obrade rane.

PRIJELOM GRUDNE KOSTI, fractura sterni

Prijelom sternuma nastaje najčešće pri prometnim nezgodama nakon udarca srednjeg dijela toraksa o
volan. Prijelom sternuma može biti izoliran ili ide zajedno s prijelomom rebara. Prijelomi su obično
porečni, najčešće na mjestu manubrijuma i korpusa. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničkog
pregleda i rentgenske snimke prsnog koša. Kompjuteriziranu tomografiju dobro je učiniti da se
isključe unutrašnje ozljede organa. Liječenje je konzervativno (mirovanje, analgetici), a operacija
dolazi u obzir kod dislokacije fragmenata (repozicija, fiksacija).

PRIJELOM REBARA, fractura costarum

Etiologija. Prijelom rebara nastaje nakon djelovanja tupe mehaničke sile uslijed izravnog udara ili
kompresije, a može nastati i kod kontrakcije mišića pri jakom kašlju ili kod naprezanja u starijih osoba
s izraženim osteoporotičkim promjenama.

Oblici prijeloma rebara:

- jednostavni izolirani prijelomi (prijelom jednog rebra bez ozljeda i posljedica na druge
strukture);
- prijelomi I. i II. rebra (rijetki prijelomi, zaštićeni klavikulom i mišićima pa nastaju kod
djelovanja jake sile pa su često udruženi i s drugim ozljedama, a može doći i do oštećenja
susjednih neurovaskularnih struktura);
- serijski prijelomi (prijelom tri ili više susjednih rebara).

Klinička slika. Bol je vodeći simptom i pojačava se u inspiriju, kod kašljanja i kihanja. Bolesnici pri
disanju «štede» prsni koš i plitko dišu (hipoventilacija, nakupljanje sekreta, sklonost infekcijama).

Komplikacije: nestabilan prsni koš, pneumotoraks, supkutani emfizem, hematotoraks, ruptura

dijafragme i ozljede abdominalnih organa.

Dijagnoza: klinički nalaz (bolna palpacija, krepitacije pod prstima kod supkutanog emfizema,
perkutano hipersonoran zvuk kod pneumotoraksa, perkutorna muklina kod pleuralnog izljeva),
rentgenska snimka, kompjuterizirana tomografija (kod sumnje na druge ozljede).

Liječenje nekompliciranih prijeloma je konzervativno: mirovanje, analgezija i spriječavanje infekcija.

Analgeziju postižemo peroralnim analgeticima ili paravertebralnom blokadom interkostalnih živaca
(blokada se daje na živac zahvaćenog rebra te jednog rebra iznad i ispod). Spriječavanje infekcije
obuhvaća provođenje vježbi dubokog disanja i iskašljavanja, a u komatoznih bolesnika trena pojačati

35
toaletu dišnih puteva (aspiracija). Ako se pojave komplikacije treba ih liječiti prema ustaljenim
načelima.

NESTABILAN GRUDNI KOŠ, flail chest

Definicija. Nestabilni g. koš označava paradoksalnu respiratornu pokretljivost zida u bolesnika nakon
traume g. koša. Kod inspirija, nestabilni se dio uvlači prema unutra, a kod ekspirija ide prema van.

Oblici nestabilnog g. koša:

- Lateralni (postranični) tip: nestabilni dio čine tri ili više susjednih rebara slomljena na dva
mjesta.
- Anteriorini (prednji) tip: nastaje kod sternalne frakture udružene s kostohondralnom ili
hondrosternalnom separacijom.
- Posteriorni (stražnj) tip: nastaje kod obostranih paravertebralnih fraktura

Patofiziologija. Ova je ozljeda ozbiljna i može biti i letalna jer dolazi do nedostatnog širenja prsnog
koša što za posljedicu ima onemogućeno ekspanziju pluća pa je potreban povećani utrošak energije za
disanje.

Klinička slika i dijagnoza. Javljaju se bolovi, paradokaslno gibanje toraksa, hipoventilacija i plućne
infekcije. Radiološko snimanje pokazuje prijelom rebara i/ili sternuma.

Liječenje. Osnova liječenja je unutranja pneumatska stabilizacija koja uključuje intubaciju bolesnika i
mehaničku ventilaciju s pozitivnim tlakom kroz tri tjedna. Ubrzo nakon intubacije i ventilacije dolazi
do stabilizacije prsnog koša, a kroz sljedećih nekoliko tjedana dolazi do fibroznog srašćivanja
fragemnata. Kod manje izraženog nestabilnog prsnog koša ne treba odmah ići na intubaciju nego treba
samo dati dobru analgeziju i raditi toaletu bronha. Osteosinteza se izvodi samo ako se radi
torakotomija iz drugih razloga).

OZLJEDE PLUĆA

Ozljede pluća očituju se kao laceracije i ruptura, intrapulmonalni hematom te kao kontuzija pluća.

LACERACIJE I RUPTURA PLUĆA

Prilikom laceracije dolazi do krvarenja i izlaženja zraka iz alveola. Ruptura pluća je rijetka posljedica
traume prsnog koša. Obično nastaje uslijed ozljede fragmentom rebra. Često je udružena s ozljedama
arterija i dišnih puteva. Liječi se ili drenažom ili torakotomijom.

INTRAPULMONALNI HEMATOM

Intrapulmonalni hematom nastaje kod prsnuća segmentalnih arterija. Obično je asimptomatski i nađe
se samo radiološkim pretragama (okrugla sjena). Obično se sponatno resorbira kroz nekoliko mjeseci
(ako sjena i dalje perzistira treba misliti na tumor). Ako nastupi infekcija doći će do stvaranja apscesa.

KONTUZIJA PLUĆA

36
Kontuzija pluća (nagnječenje pluća) je najčešća tupa ozljeda pluća. Osnovni mehanizam jeste prodor
krvi i proteina u alveole i intersticij što dovodi do hipersekrecije, atelektaze i kasnije konsolidacije
parenhima. Kontuzija se razvija nakon nekoliko minuta od ozljede i obično je ograničena na dio ili
cijeli plućni režanj. Glavni simptomi jesu dispnea i hemoptoa. Dijagnoza se postavlja radiološkim
snimanjem (mrljasta zasjenjenja) i određivanjem pO2 arterijske krvi. Obično dolazi do spontanog
izlječenja tijekom desetak dana, a vrlo rijetko se može progredirati u respiratornu insuficijenciju.
Liječenje je konzervativno: ventilacija, sekrecija, analgezija. Ako se pojavi plućni edem treba smanjiti
nadokantu tekućine i dati diuretika. Antibiotici se ne daju preventivno.

OZLJEDE TRAHEJE I VELIKIH BRONHA

Jake tupe traume toraksa mogu dovesti do puknuća ili potpuna perkida traheje i velikih bronha, a
obično je povezano s prijelomom rebara. Ruptura je najčešća u području bifurkacije. Simptomi su
hemoptiza, otežano disanje, pneumotoraks, medijastinalni i supkutani emfizem. Kod kliničke sumnje
treba učiniti bronhoskopiju. Razlikujemo dva tipa rupture bronha: tip I (ozljeđeni bronh široko
komunicira s pluralnom šupljinom) i tip II (postoji minimalna komunikacija s pleuralnom šupljinom).
Kod tipa I nakon primjene usisne toraklane drenaže izostaje ekspanzija parenhima i stanje se
pogoršava jer se usisava zrak dok kod tipa II dolazi do reekspanzije i ruptura sponatno zacijeli. Kod
tipa I potrebno je učiniti hitnu torakotomiju i zbrinuti rupturu.

KOMPLIKACIJE OZLJEDA GRUDNOG KOŠA

Pneumotoraks se javlja neposredno ili nakon nekoliko dana od ozljede. Može nastati kod ozljede
stijenke prsnog koša, pluća, bronha ili traheje. Klinička slika ovisi o veličini, ali načelno gledano
dobro se podnosi. Kod manjih pneumotoraksa preporuča se ekspektativni stav, a kod većih učini se
aspiracijska drenaža. Ako ni nakon toga ne dođe do reekspanzije pluća postavi se još jedan dren na
drugom mjestu, a ako ni nakon toga nema reekspanzije treba misliti na rupturu bronha ili traheje te se
preporuča učiniti bronhoskopiju ili eventualno hitnu eksplorativnu torakotomiju. Nagla reekspanzija
nakon dužeg kolapsa pluća može dovesti do masovnog edema koji zahtijeva umjetnu ventilaciju.

Hipertenzijski pneumotoraks je poseban oblik koji se može razviti u bolesnika koji je u anesteziji ili
na umjetnoj ventilaciji. Tada se zbog pojave cijanoze može pogrešno misliti da se radi o nedovoljnoj
ventilaciji pa se pojača tlak i volumen ventiliranog zaraka što samo povećava pneumotoraks koji dalje
komprimira ostatni parenhim te dovodi do venskog zastoja i stanje se samo pogoršava. Ovo indicira
hitnu drenaža (čak se ne čeka ni radiološka potvrda).

Otvoreni pneumotoraks je stanje koje označava komunikaciju pleuralnog prostora s vanjskom

atmosferom što susrećemo kod ubodnih ili strijelnih rana. Ako je prsni koš široko otvoren doći će do
kompletnog kolapsa pluća. U inspiriju zbog negativnog tlaka medijastinum biva povučen u zdravu
stranu, a kod ekspirija kreće se u obrnutom smjeru te tako nastaje lepršanje ili treperenje
medijastinuma što otežava srčani rad. Rentgenski se vidi kolaps pluća na čuje se šuštanje zraka kod
prolaza kroz otvor na prsnom košu.

Hematotoraks označava nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini što može nastati kod ozljede
arterije interkostalis, ozljede pluća, ozljede ošita, ozljede arterije mamarije, ozljede srca i
perikarda, ozljede vene azigos, ozljede arterije pulmonalis, ozljede aorte, ozljede vene kave i
dr. Auskultatorno se čuje oslabljeni disajni šum, a rentgen pokazuje latrouzlaznu sijenu koja
potiskuje medijastinum u zdravu stranu. Liječenje ovisi o veličini hematotoraksa. Manji se
mogu punktirati, a kod većih se može postaviti usisna drenaža (s time da dren najprije mora
biti 8 sati stegnut, a tek se onda može postaviti na usisnu drenažu). Kod krvarenja koje ne
prestaje učini se hitna torakotomija i zbrine ozljeda. Treba provoditi i nadoknadu volumena.

37
Medijastinalni emfizem označava ulazak zraka u intersticijsko tkivo medijastinuma. Nastaje
kao posljedica rupture traheje, bronha, jednjaka, hilarne pleure ili alveola. Dolazi do porasta
tlaka u medijastinumu i pritiska na krvne žile što uvjetuje nastanak venskog zastoja. Bolesnik
se žali na bol, osjećaj pritiksa, jugularne vene su disendirane, a auskultatorno čuje se uz srčani
rad i škripanje (Hammanov znak). Ako je pacijent stabilan pristup je ekspektativan. Ako je
bolesnik nestabilan indicira se kolarna medijastinostomija: učini se incizija jedan prst iznad
juguluma, presječe se potkoža, razmaknu se mišići i prikaže prednja strana traheje te se uz nju
prstom isteunelira put u medijastinum kroz kojeg postavimo dren.

Supkutani emfizem je nakupljanje zraka u potkoži. Javlja se i kod otvorenih i zatvorenih

ozljeda. Kroz subkutis zrak se širi u najrahlija mjesta (lice, iznad pektoralne regije, skrotum),
a može zahvatiti cijelo tijelo. Palpatorno se osjećaju krepitacije pod kožom. Na rentgenu se
vide kao mrljaste sjene. Spontano nestaje, a ako se želi brža resorpcija mogu se učiniti male
incizije kože ili se postave igle.

XI OZLJEDA ABDOMENA

Povrede abdomena mogu biti penetrantne i nepenetrantne. Bez obzira koji je organ
povrijeđen nastaju dva efekta -šok i peritonitis, bilo da su prisutni pojedinačno ili zajedno.
Višeod 50% smrtnih slučajeva nastalih uslijed povreda abdomenauzrokovani su šokom.
Zahvaljujući savremenim metodama liječenja uveliko je smanjen mortalitet od peritonitisa.

Penetrantne povrede
Penetrantne ili otvorene povrede nastaju kada strano tijeloprodre u peritonealnu šupljinu ili
prodre kroz nju. Penetrantnepovrede abdomena se u većini slučajeva nanose oružjem. Ra-
ne zida abdomena treba smatrati penetrantnim ukoliko se nedokaže suprotno. Svaka rana
od ramena do koljena može pro-drijeti u abdominalnu šupljinu. Za svaku penetrantnu ranu
ab-domena treba pretpostaviti da je i perforantna, ukoliko ne po-stoje sigurni znaci koji
govore protiv toga.O načinu povrijeđivanja saznajemo iz anamneze. Fizikalnimpregledom
analiziramo stanje cirkulacije. Izgled rane može va-rirati. Mala rana može biti jedini vidljivi
znak potencijalno letalnepovrede. Najpuzdaniji znak povrede šupljeg visceralnog orga-na
predstavlja odsustvo crijevne peristaltike. Osjetljivost abdo-mena i mišićni defans mogu
postojati kod povrede šupljeg or-gana ili kod krvarenja.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, ultrazvuka abdomena i CT-a
abdomena.

Terapija
je reanimacija pacijenta, a kod penetrantne povre-de abdomena treba uvijek izvršiti
eksploraciju abdomena.
Nepenetrantne povrede

Nepenetrantne povrede zovemo i zatvorene, i uzrokovanesu tupom silom. Zatvorene

povrede su češće od otvorenih. Pri-bližno 50% zatvorenih povreda abdomena nastaju u
saobraćaj-nim udesima, dok su ostali uzroci sportske povrede, nesrećekod rušenja itd.
Češće su povrede fiksnih nego mobilnih orga-na. Učestalost povreda trbušnih organa kreće
se ovim redom: jetra, slezena, tanko crijevo, debelo crijevo, bubrezi, želudac,mokraćni
mjehur, dijafragma. Proksimalni dio jejunuma i dis-talni dio ileuma se, najčešće, povređuju
blizu tačaka fiksacije,dok se debelo crijevo, najčešće, povređuje na antimezenterič-noj strani.
Povrede često zahvaćaju više organa i tada morta-litet raste od 10 do 30%. Šok i
peritonealna kontaminacija suletalni činioci koji su često udruženi. Krvarenje može nastupiti
ikasnije. Ovakvo odloženo krvarenje, najčešće se pojavljuje kododložene rupture slezene.

38
Odloženo intraabdominalno krvare-nje može nastati i uslijed povrede jetre, duodenuma,
pankrea-sa i bubrega.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijskih nalaza, ultrazvuka
abdomena, CT-a abdomena. Peritonealna punkcija u lokalnoj anesteziji predstavlja korisno
dijagnostičko sredstvo.

Terapija
je reanimacija pacijenta, i po potrebi operativna.

Ruptura slezene
Morbiditet kod rupture slezene usko je povezan za zakaš-njelom dijagnozom. Često znakovi
peritonealnog podražaja(bol, osjetljivost abdomena, defans) nisu toliko jako izraženi,koliko je
jako krvarenje. Još je teža dijagnoza kod politraume jer se bolesnici nalaze u besvjesnom
stanju, i nedostaje lokal-na bolna osjetljivost.

Simptomi.
Kod 75% bolesnika sa rupturom slezene nakoninicijalnog šoka razvijaju se znakovi
intraabdominalnog krvare-nja, a to su: slabost i klonulost, nesvjestica u uspravnom polo-žaju,
žeđ, bljedilo, ubrzan i fliforman puls.

Pregled abdomena
. Uvijek je prisutna lokalna bolna osjetljivost abdomena, i to obično, jače lijevog. Ponekad,
može bi-ti izražena zategnutost trbušnog zida, ali nikada tako jako kaokod peritonitisa.
Nakon nekoliko sati abdomen postaje meteori-stičan zbog blaže pareze crijeva, ali ne dolazi
do potpunog pre-stanka peristaltike. Kod veće količinčine krvi u abdomenu može se
perkusijom dokazati muklina u području lijeve slabinske regije koja je posljedica nakupljanja
ugrušaka, a u području desneslabinske regije može postojati muklina koja se mijenja
promjenom položaja abdomena (tekuća krv). Zbog podražaja lijeve di jafragme mogu se
pojaviti spontani bolovi i hiperestezija kože upodručju lijevog ramena (Kehrov znak).

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pre-gleda, ultrazvuka i CT-a abdomena.

Terapija
je konzervativna i operativna. Manje povrede sle-zene mogu se klinički pratiti i često nije
potreban operativnizahvat. Veće povrede se moraju operativno zbrinuti radi zaustavljanja
krvarenja. Operacija je splenektomija. U dječijoj dobi slezenu nastojimo sačuvati kao organ
koji ima važnu uloguu imunom sistemu, posebno kod djece ispod 2 godine starosti.Jedino
kod povrede hilusa slezene, ista se mora odstraniti radizaustavljanja krvarenja.

Ruptura jetre
Ruptura jetre može biti mala, i koja je zahvatila samo površni dio jetre uz minimalno krvarenje, pa sve
do najtežih zrakastih uz razdor velikih krvnih žila i žučnih puteva.Ruptura može krvariti u
peritonealnu šupljinu ili u parenhim akonije razderana Glissonova kapsula, te se stvaraju
hematomirazličite veličine. Hematom, obično naknadno perforira u abdomen i izaziva naknadno
abdominalno krvarenje u peritonealnu šupljinu što dovodi do podražaja peritoneuma. Kod
primarnogabudantnog intraperitonealnog krvarenja, ruptura jetre zahtije-va hitnu laparotomiju, te se
kod otvorenog abdomena postavljadijagnoza i ocjenjuje opseg rupture.Ako je krvarenje slabije ili se
radi o subkapsularnom hematomu tada nam u dijagnostici pomaže ultrazvuk abdomena, ci-ljana
hepatalna arteriografja i scintigraja jetre. U nekim slučajevima nativni snimak abdomena i dijafragme
može otkritipromjene koje upućuju na subkapsularni hematom.

Ruptura crijeva

39
Kod kontuzija abdomena može nastupiti ruptura bilo kojegšupljeg organa u trbuhu, ali se
najčešće nalazi u području početnog jejunuma i terminalnog ileuma. To je zbog toga što su
tidijelovi crijeva najbliži svojim fiksacijskim tačkama, i manje supokretni za razliku od drugih
dijelova tankog crijeva. Manje mobilni dijelovi tankog crijeva budu komprimirani između
kičme iprednje trbušne stijenke.

Simptomi.
Brzo nakon ozljede počinju se razvijati znako-vi difuznog peritonitisa. U trenutku rupture
simptomi mogu bitislični bolovima kod perforacije ulkusa, iako ti bolovi nisu nika-da tako
snažni kao kod perforacije ulkusa. Ako bolesnik možetačno lokalizirati inicijalne bolove tada
se može približno odrediti mjesto rupture.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, RTG nativne snimke abdomena,
ultrazvuka i CT abdomena.

Liječenje
je operativno.

Ruptura duodenuma
Ako je tupa trauma abdomena uslijedila u fazi relaksacije trbušnih mišića, može doći do
rupture duodenuma, od silaznogdijela do Treitzovog nabora tj. onog dijela koji leži na kičmi.
Nakon ozljede abdomena bolesnik neko vrijeme ima lakše smetnje ako je ozlijeđen stražnji
zid duodenuma. Kasnije nastupi jača bol iznad i desno od pupka koja se može širiti u leđa ili
udesnu lopaticu. Nakon toga počinje povraćanje. Na RTG snimci abdomena u stojećem
položaju vidi se proširen želudac sanivoom tekućine. Broj leukocita je povišen. Ultrazvukom
abdo-mena može se zapaziti retroperitonealni hematom. Dijagnoza je teška, i obično se
postavlja kod laparotomije kod koje, također treba imati iskustva da bi se ustanovio razdor
stražnjeg zida duodenuma. Smrtnost kod ove povrede je visoka zbog teš-koće u postavljanu
dijagnoze i zbog čestih popratnih povredadrugih organa.

Povreda gušterače
Kod penetratnih povreda gušterače postoje, obično teškepopratne povrede velikih krvnih žila
sa abudantnom hemoragijom što često rezultira smrtnim ishodom. Kod tupih povredaruptura
gušterače nastaje u području korpusa kada dođe dopotpunog ili nepotpunog prekida sa
povredom lijenalne arterije.Kliničkom slikom dominira slika krvarenja uz sliku akutnog
gornjeg abdomena.

Dijagnoza
se postavlja na osnovu znakova peritonitisa, kliničke slike šoka, i povišenih vrijednosti
dijastaza u serumu i uurinu. Ultrazvukom i CT-om može se dokazati veći retrogastrični
hematom.

Terapija
je konzervativna i operativna.

Povreda mokraćnog mjehura

Ruptura mokraćnog mjehura može biti intraperitonealna iretroperitonealna. Ove povrede
najčešće nastaju kod saobraćajnih udesa gdje dolazi do prijeloma kostiju zdjelice.
Simptomi.
U oba slučaju pacijent će izmokriti malo hemoragičnog urina, a mokraćni mjehur će biti
prazan. Kod intraperi-tonealne povrede razviti će se klinička slika urinarnog peritonitisa, a
kod retroperitonealne povrede razviti će se klinička slika urinarne flegmone.

Dijagnoza

40
se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog pregleda, RTG snimka zdjelice, mikcione
cisturetrografije, ultrazvuka abdomena i CT-a zdjelice.
Terapija.
Kod intraperitonealne rupture mokraćnog mjehu-ra indicirana je hitna laparotomija. Kod
retroperitonealne rupture potrebno je uspostaviti vanjsku derivaciju urina, a kod većihruptura
indiciran je operativni zahvat.

XI POLITRAUMA,

Politrauma

Definicija:

Politraume su ozljede koje zahvaćaju najmanje dva različita organa ili sistema. Multipla
trauma zahvaća isti organski sistem, ali na više mjesta.

Hitni postupci:

• provjeriti da li unesrećeni diše

• da li ima puls

• da li postoji vanjsko krvarenje

• da li postoji ozljeda kralježnice

• da li ima druge prijelome

• ima li znakove šoka

Redosljed hitnosti kod politrauma:

Prvi red hitnosti: spadaju ozljede koje izravno ugrožavaju život.

• opsežne opekline
• multiple ozljede trbušnih organa

• otvorene ozljede pluća

Tretman:

• osigurati prohodnost dišnih puteva

• umjetno disanje

• zaustaviti krvarenje

• riješiti povišeni intrakranijski tlak

Drugi red hitnosti: ubrajamo ozljede koje ugrožavaju život.

• zahvati kod ozljeda glave

• zahvati kod ozljeda trbuha

• zahvati kod ozljeda toraksa

41
 • rupture želuca i crijeva

• kompresija kičmene moždine

Treći red hitnosti: ozljede koje ne ugrožavaju život.

• repozicija
• luksacija

• zatvoreni prijelomi

• primarna obrada rane

Hemoperitoneum ili intraabdominalno krvarenje

Uvijek treba misliti na intraabdominalno krvarenje kod politraume. Izvor krvarenja može biti:

• ruptura slezene
• ruptura jetre

• rjeđe ruptura mezenterijskih krvnih žila.

Klinička slika:

Dolazi do razvoja hipovolemičkog šoka, a lokalni simptomi su manje izraženi; bolna

osjetljivost i defans trbušne muskulature.

Dijagnoza:

• UZV abdomena
• Peritonealna lavaža sa 500- 1000mL 0,9% NaCl (ako se pritom u sadržaju nađe više
od 100.000 eritrocita u mL riječ je o krvarenju.

Terapija:

Hitna laparotomija

XII MAKSILOFACIJALNA HIRURŠKA OBOLJENJA

Tumori: Benigni tumori su relativno česti, mogu biti tumori usana, usne duplje, nosa,
paranazalnih sinusa, kao i tumori kostiju. Maligni tumori su uglavno karcinomi, glavni
etiološki faktori su duvan i alkohol, naročito ukoliko su udruženi. Najčešce
́ su lokalizovani na
sluzokoži usta, nosa i sinusnim šupljinama. Karcinomi ove regije imaju jako nepovoljnu
prognozu, a lečenje podrazumeva jako mutilantne operacije.

Deformacija nosnog septuma (deviatio septi nasi): Kod vecine ́ ljudi (do 90%) septum koji
razdvaja nosne šupljine nije prav. Ta iskrivljenost je obično blaga, fiziološka i ne dovodi do
smetnji. Klinička slika: Javlja se kod izražene devijacije u vidu zapušenog nosa, glavobolje
(usled otežane drenaže sinusa), oslabljen sluh usled loše vazdušnosti srednjeg uva i česte
infekcije srednjeg uva. Lečenje: operativno ispravljanje devijacije

42
XIII HIRURŠKA OBOLJANJA MOZGA

Tumori nervnog sistema predstavljaju 10% od svih tumora, češcí su kod dece (do 20% svih
tumora kod dece). Od svih malignih bolesti dece, tumori CNS su drugi po učestalosti, nakon
leukemija. Tumori prema svojoj histološkoj građi mogu biti benigni ili maligni, ali za sve
tumore mozga, bez obzira na histološku građu kažemo da su maligni zbog lokalizacije. To
znači da svi tumori koji rastu unutar lobanje zauzimaju mesto mozgu pritiskajucí ga što ne
kraju dovodi do malignog ishoda, tj. smrti. Najčešcí tumori mozga su gliomi (do 50%),
meningeomi (do 20%), tumori hipofize (do 15%), metastatski tumori (do 10%) Klinička slika:
simptomi tumora mozga su generalizovani (usled povecanog ́ intrakranijalnog pritiska) i
lokalizovani (zavise od mesta destrukcije ili iritacije moždanog tkiva- fokalni tj. žarišni
simptomi) Simptomi povecanoǵ IKP (intrakranijalnog pritiska):

• glavobolja (usled rastezanja moždanica)

• povracanje
́ centralnog tipa (bez najave, u mlazu)

• mučnina bez povracanja

́

• pospanost ili smanjen nivo svest

i • usporene psihičke funkcije.

Lečenje: Prvenstveno operativno sa ciljem dekomresije mozga, čak i kada se tumor ne može
radikalno odstraniti. Radioterapija kao dopunska terapija ili primarna kada je tumor
nedostupan operativnom lečenju Radioterapija nakon operacije tumora mozga

Intrakranijalne aneurizme: Aneurizme su proširenja arterija, najčešce ́ na moždanom

arterijskom prstenu. One mogu da rupturiraju i dovedu do subarahnoidnog krvarenja ili da
pritiskaju moždano tkivo. Dijagnoza se postavlja pomocu ́ CT, NMR, cerebralne angiografije.
Lečenje: ukoliko je moguce, ́ dijagnostikovati aneurizmu pre nastanka komplikacija i
operativno je odstraniti. Intrakranijalno krvarenje: Postoji pet vrsta krvarenja unutar lobanje: •
Epiduralno (opisano u poglavlju o povredama) • Subduralno (opisano u poglavlju o
povredama).

• Subarahnoidno krvarenje- najčešcé usled rupture aneurizme. Klinička slika: Jaka

iznenadna glavobolja, ukočen vrat, fotofobija, gubitak svesti, simptomi povecanog
́ IKP.
Dijagnoza: Lumbalna punkcija dokazuje prisustvo krvi u likvoru.

• Intraventrikularno krvarenje: krvarenje u moždanim komorama usled rupture aneurizme,

arteriovenskih malformacija

• Intracerebralno krvarenje: krvarenje u moždanom tkivu. Obično je izazvano hipertenzijom.

Klinička slika zavisi od lokalizacije, a najozbiljnije je krvarenje u moždanom stablu koje brzo
dovodi do kome U lečenju intrakranijalnog krvarenja je važno održavati krvni pritisak u
normali i u isto vreme ne dozvoliti povecanje
́ intrakranijalnog pritiska. Povecan
́ intrakranijalni
pritisak i snižen krvni pritisak dovode do smanjene prokrvljenosti mozga.

Hidrocefalus: povecanje
́ količine likvora u moždanim komorama. Deli se na komunikantni (u
vezi sa subarahnoidnim prostorom) i nekomunikantni (gde su otvori moždanih komora
zatvoreni). Može nastati usled urođenih anomalija mozga, meningitisa, tumora. Usled

43
povecanja
́ pritiska u moždanim komorama, one se uvecavaju
́ što dovodi do potiskivanja
normalnog moždanog tkiva.

Diskus hernija je prolaps intervertebralnog (međupršljenskog) diska i kompresija nervnog

korena. Uglavnom nastaje u lumbalnom delu kičmenog stuba (između L4-L5 i L5-S1
pršljenskog tela) zbog velikog pritiska na te pršljenove i vratnom delu zbog velike
pokretljivosti vratnih pršljenova.Lumbalna i cervikalna diskus hernija.
Liječenje:konzervativno i operativno.

XIV HIRURŠKA OBOLJENJA VRATA

Tortikolis: Tortikolis ili krivošija je oboljenje kod koga dolazi do krivljenja vrata zbog ranih
uzroka. Čest razlog krivošije je porođajna povreda sternokleidomastoidnog mišica. ́ Usled
takve povrede dolazi do krivljenja vrata na obolelu stranu zbog ožiljnog skracenja ́ mišica.
́
Zato je važno odmah nakon porođaja dijagnostikovati takvu povredu, koja se leči fizikalnom
terapijom. Operativno lečenje je neophodno ukoliko neoperativno lečenje ne pomogne ili se
zakasni sa njim.

Tumori (urođene ciste i fistule vrata):Na vratu se tumori najčešce ́ javljaju na štitnoj žlezdi,
larinksu, limfnim čvorovima. Urođene ciste i fistule vrata su zapravo embrionalni ostaci
škržnih lukova, koji se normalno povlače tokom fetalnog razvoja. U nekim slučajevima, mogu
zaostati delovi škržnih lukova u vidu cisti koje se ispunjavaju bistrom tečnošću. Ukoliko cista
''provali'' kroz kožu, nastaje fistula kroz koju se cedi sadržaj ciste.

Hirurška oboljenja štitne žlezde

Difuzna toksična struma (Graves- ova bolest): Autoimuna bolest, kod koje se stvaraju
antitela koja stimulišu rad štitne žlezde. To dovodi do prekomernog stvaranja hormona štitne
žlezde što se ispoljava tzv. tirotoksikozom.
Struma (netoksična struma): Obična, netoksična struma je uvecanje ́ štitne žlezde kod
pacijenta sa normalnom funkcijom žlezde, bez pojave tumora ili zapaljenja.
Tumori štitne žlezde: Benigni tumori: mnogo češcí od malignih. Često ne zahtevaju nikakvo
lečenje, ali je neophodno obaviti odgovarajucu ́ dijagnostiku, da bi ih razlikovali od
malignih.Maligni tumori: faktori rizika za nastanak karcinoma štitne žlezde su izlaganje štitne
žlezde JonizuJućem zračenju i nasledni faktori (genetski)
Dijagnoza: scintigrafija, koja može da ukaže na funkciJu štitne žlezde, ultrazvučni pregled,
biopsiJa (klasična, intraoperativna ili punkciona biopsiJa), i genetski pregled (pretraga
genoma za određenim onkogenima).
Liječenje: Benigni tumori se liječe kada prave određene tegobe (pritisak na strukture vrata,
narušavanje izgleda) ili kada dijagnoza nije jasna (nije sigurno da li je tumor benigni ili
maligni). Maligni tumori se liječe isključivo operativno, uklanjanjem štitne žlezde i limfnih
čvorova i kasnijom nadoknadom hormona. Jonizujuce ́ zračenje može biti dopunsko liječenje.

XV HIRURŠKE BOLESTI G.KOŠA

Urođeni deformiteti zida grudnog koša: Pes excavatum: najčešcí deformitet grudne kosti,
kada grudna kost nije ravna, većraste ka unutrašnjosti grudnog koša. To se ispoljava
udubljenjem na sredini grudnog koša. Defekt je uglavnom kozmetički, dok u ređim
slučajevima ometa disanje i srčani rad. Pes carinatum (kokošije grudi) : uvlačenje rebarnih
hrskavica oko grudne kosti, usled čega grudna kost dolazi do izražaja. Lečenje: ukoliko su
izraženi ili ometaju normalno disanje i srčani rad, lečenje je operativno.

44
 Pleuralni izliv: Pleuralni izliv je nakupljanje tečnosti u pleuralnom prostoru. To nije bolest,
većsimptom neke bolesti koja dovodi do stvaranja te tečnosti. Postoje dve vrste izliva: •
transudat: izliv u kome ima malo proteina i malo krvnih celija.
́ Nastaje zbog povecanja
́
pritiska u krvnim sudovima pluca ́ usled čega se tečnost ''cedi'' kroz kapilare. Obično nastaje
zbog srčanih oboljenja, ciroze jetre, oboljenja bubrega, itd. • eksudat: izliv bogat proteinima i
krvnim celijama.
́ Nastaje zbog oštecenja
́ kapilara pluca
́ i pleure nekom infekcijom ili tumorom
Dijagnoza: rentgenski snimak grudnog koša i dijagnostička punkcija radi biohemijske,
mikrobiološke i citološke analize sadržaja Lečenje: najbitnije je da se utvrdi uzrok eksudata,
pošto se kod izliva mora lečiti uzrok. Sam izliv se uklanja torakalnom drenažom, ukoliko
ometa disanje. Empijem pleure: Empijem pleure je gnojna infekcija pleure, tj. prisustvo gnoja
u grudnoj duplji. Nastaje najčešce ́ kao komplikacija pneumonija. Klinička slika je teška sa
znacima septičnog šoka, usled resorpcije gnoja. Lečenje se sastoji u evakuaciji gnoja
torakalnom drenažom

Tumori pluca ́ : Najvažniji tumor plucá je karcinom pluca.

́ Faktori rizika: najbitniji faktor rizika
je duvanski dim. Ostali faktori rizika su aerozagađenje (izduvni gasovi, čađ), industrijske
hemikalije (azbest) i teški metali (nikl, hrom) Karcinom plucá je najčešca ́ maligna bolest ljudi,
koja se javlja kod 70/100 000 muškaraca i 40/100 000 žena. Klinička slika: simptomi se
mogu podeliti: • simptomi lokalnog rasta tumora: hronični kašalj, hemoptizije • simptomi usled
lokalnog širenja: bol u grudima (zahvatanje pleure), začepljenje gornje šuplje vene, dispneja
(zbog plucnog
́ izliva), promuklost (zbog zahvatanja nerava) • simptomi metastatskog širenja:
najčešce ́ u mozak ili kosti Dijagnoza: Kada se jave simptomi, tumor je u velikom broju
slučajeva neizlečiv. zato je vrlo bitno da se tumor dijagnostikuje pre nego što se jave
simptomi. Pošto se tumor najčešce ́ javlja kod pušača sa dugim pušačkim ''stažom'', oni se
moraju podvrgnuti pregledima nakon 50 godine života. Od dijagnostičkih postupaka se
koriste: radiografija pluca,́ CT skener, bronhoskopija, biopsija sumnjivih limfnih čvorova.
Lečenje: osnovni način lečenja je operativni odstranjenjem dela pluca ́ ili plucnog
́ krila.
Hemoterapija ili radioterapija se primenjuju dopunski (što zavisi od stadijuma tumora)

XVI HIRURŠKA OBOLJENJA SRCA I VELIKIH KRVNIH SUDOVA

Stenoza aortne valvule i aortna koarktaciJa: Stenoza aortne valvule Je suženje aortne
valvule što dovodi do smanjenog protoka krvi kroz valvulu, a time i do opterećenja leve
komore i smanjenog dotoka krvi u periferne organe tela. Aortna koarktaciJa Je suženje aorte,
što ima slične posledica kao stenoza aortne valvule.Liječenje: potrebno je operativno ukloniti
suženje pre nego što nastane srčana insuficijencija.
Atrijalni i ventrikularni septalni defekt: Normalno, između lijeve i desne pretkomore kao i
između lijeve i desne komore nema otvora. Između leve i desne polovine srce se nalazi
pregrada, tj. septum. Atrijalni septalni defekt (ASD) Je ''rupa'' na septumu između lijeve i
desne pretkomore. Ventrikularni septalni defekt (VSD) Je takođe ''rupa'' na septumu između
lijeve i desne komore. Liječenje: potrebno je operativno zatvoriti ove otvore pre nego što
dođe do oštecenjá plucnog
́ krvotoka. Ukoliko defekti nisu veliki, postoji mogucnost
́
spontanog zatvaranja do 3. godine života. Duktus
arteriosus perzistens (DAP): Tokom fetalnog razvoja, postoji krvni sud između plucne ́
arterije i aorte, koji se naziva duktus arteriozus. Ukoliko se ne zatvori, krv ce
́ tecí iz aorte u
plucnu
́ arteriju i opterecivati
́ plucni
́ krvotok. Liječenje: U početku, u prvim danima po rođenju

45
duktus se može zatvoriti medikamentozno u velikom broju slučajeva. Ukoliko se duktus ne
zatvori, potrebno je operativno zatvaranje duktusa, pre nego što nastane cijanoza.

Koronarna bolest: Najčešcí uzrok smrti u savremenom društvu je koronarna bolest, koja
čini 50% svih smrtnih slučaja. Osnovni uzrok koronarne bolesti je ateroskleroza koronarnih
arterija. Liječenje: Ne može se previše naglasiti važnost prevencije-
odvikavanje od duvana, smanjenje tjelesne težine, sniženje krvnog pritiska, fizička aktivnost,
pravilna ishrana, liječenje dijabetesa, lijekovi za smanjenje lipida u krvi. Osnovni princip
liječenja je uspostaviti koronarnu cirkulaciju. To postižemo: • lijekovima: kao što je
nitroglicerin (kojim se smanjuje periferni vaskularni otpor), aspirin i heparin (sprečavamo
trombozu na ateromatoznoj ploči), antihipertenzivi (smanjuju opterecenje ́ srca), kiseonik
(obogacivanje
́ krvi kiseonikom).Hirurško liječenje koronarne bolesti : koronarni baj pas
(bypass)- zaobilaženje suženog segmenta koronarne arterije venskim krvnim sudom ili
arterijom sa drugog dela tijela ; dilatacija stenoze-posebnim kateterima se dolazi do mesta
prepreke koja se dilatira naduvavanjem balona na vrhu katetera (balon dilatacija) i na to
mesto postavlja stent, tj. ''cevčica'' koja sprečava ponovno suženje.

Aneurizme: Aneurizme su lokalna trajna proširenja krvnih sudova, tj. arterija. Najčešcí uzrok
nastanka aneurizmi su aterosklerotične promene, zatim povrede zida krvnog suda, ili
infekcije. Poseban oblik aneurizmi su disekantne aneurizme, tj, aneurizme koje nastaju
raslojavanjem zida krvnog suda. Usled cepanja intime i medije, krv se nakuplja između
medije i adventicije. Aneurizme aorte: mogu nastati na bilo
kom delu aorte, ali najčešce ́ nastaju na abdominalnoj aorti (oko 90%). Aneurizme
abdominalne aorte (skraceno ́ AAA) nastaju najčešcé ispod renalnih arterija. AAA nastaje
najčešce ́ zbog ateroskleroze.
Klinička slika: najvecí broj aneurizmi je bez simptoma. Iznenadni jak bol, hipotenzija, bledilo
su znaci početne rupture.D ijagnoza: Najvažniji dijagnostički pregled je ultrazvuk. Dijagnoza
AAA se često postavlja uzgredno, nakon pregleda drugih trbušnih organa. Zato se
preporučuje pregled aorte kod svakog ultrazvučnog pregleda trbuha.
Liječenje: resekcija obolelog dijela aorte i postavljanje grafta od od veštačkih materijala.
Svaka AAA veca ́ od 6 cm se mora što pre operisati. AAA od 4-6 cm se mora operisati tokom
određenog vremenskog perioda, dok se manje anurizme moraju pratiti. Ukoliko se primeti
njihovo uvecanje,
́ i one se moraju operisati

XVII HIRURŠKA OBOLJENJA DOJKE

Dojka ili mlečna žlezda je na rođenju prisutna kod oba pola. Kod žena u pubertetu dolazi do
uvecanja
́ mlečne žlezde pod uticajem ženskih polnih hormona. Kod muškaraca tkivo dojke
se normalno ne uvecava. ́ Osnovna uloga dojke je laktacija. Tokom trudnoce
́ dolazi do
uvecanja
́ tkiva dojke i lučenja mleka. Osim toga, tokom menstrualnog ciklusa dolazi do
cikličnog uvecanja
́ i smanjenja dojke pod uticajem polnih hormona.

Centralni pigmentovani deo dojke se naziva areola, u čijem centru se nalazi bradavica dojke.
Limfa iz dojke se drenira najvecim
́ delom ka limfnim čvorovima pazušne jame. Pregled dojki:
Zbog česte pojave karcinoma dojke, koji je izlečiv u ranim stadijumima (kada se otkrije na
vreme), od izuzetne važnosti je samopregled dojke. Žena pregleda svoje dojke sama,
određenim redosledom.

Samopregled dojki: 1. Prvo se dojke posmatraju ispred ogledala u uspravnom položaju sa

spuštenim, potom sa podignutim rukama, sa svih strana. Posebno treba tražiti: • uvlačenje

46
bradavice • promena boje kože dojki • otok kože, u vidu narandžine kore • čvoricí na koži •
izrazita asimetrija dojki 2. Zatim se palpira dojka i pazušna jama celom šakom u uspravnom
položaju. Počinje se od dojke, tako da se pažljivo opipa cela dojka, posebno predeo areole.
Važno je ne propustiti ni jedan deo dojke, zato se dojka sistematično pregleda. Nakon
opipavanja dojke, opipa se pažljivo pazušna jama. Posebno treba tražiti izrasline i tvrde
promene. 3. Ovakvu palpaciju ponoviti u ležecem ́ položaju. Ležecí položaj omogucuje
́ da se
tkivo dojke ''razlije'' po grudnim mišicima,
́ usled čega se promene mogu lakše napipati,
posebno kod vecih ́ grudi. Nakon samopregleda, ukoliko žena opipa neku promenu, obraca ́
se lekaru koji obavlja pregled nakon koga se mogu obaviti dopunski pregledi:

Mamografija: Nativna radiografija dojke. Mogu se dijagnostikovati promene od 5mm i vece. ́

Radi se kao prva dijagnostička metoda kod žena starijih od 35 godina. Treba ga izbegavati
kod mlađih žena zbog jonizujuceg ́ zračenja. Ultrazvučni
pregled: Neinvazivni neškodljivi pregled, preporučljiv za mlađe žene. Međutim, manje je
precizan od mamografije, ne mogu se otkriti promene manje od 1cm. Biopsija: najčešce ́ se
izvodi punkciona biopsija, tj, biopsija tankom iglom, kada se aspiriraju celije
́ iz sumnjive
promene i analiziraju citološki.

Infekcije dojke (mastitis):

Najčešcá infekcija dojke je bakterijska infekcija u periodu laktacije (laktacioni mastitis).

Nastaje zbog otežanog izlučivanja mleka kada se mleko zadržava u dojci i inficira se.
Klinička slika: Bol, otok i crvenilo zahvacene
́ dojke. Bol se pojačava na dodir. Iz bradavice
može da se pojavi žuto smeđa tečnost sa primesama krvi. Lečenje: Sprečava se pravilnim
dojenjem, ukoliko se stvara veca ́ količina mleka, redovnim izmuzavanjem dojki. Ukoliko
nastane, potrebno je prekinuti laktaciju, drenirati ostatke mleka iz dojke posebnim pumpama,
davati antibiotike i ukoliko nastane absces, operativno ga drenirati.

Benigni tumori doJke: Fibrocistična displaziJa: NaJčešća benigna promena na doJkama.

Javlja se kod preko 60% žena. Reč Je o hiperplaziJi (buJanju) tkiva doJke, sa sekreciJom
tečnosti i formiranjem cisti, koJe mogu da se fibrozno izmene formiraJući ožiljak. Klinička
slika: dominantan simptom Je bol, koJi se Javlja u drugoJ polovini menstrualnog ciklusa,
usled lučenja tečnosti pod uticaJem hormona. Mogu se napipati tvrdine, koJe su naJčešće
ciste. DiJagnoza: potvrđuJe se punkciJom ciste i citološkom analizom te tečnosti. Lečenje:
niJe potrebno posebno lečenje, osim u slučaJu da Je promena sumnjiva na malignu, kada se
mora operativno odstraniti.
Lečenje: nije potrebno posebno lečenje, osim u slučaju da je promena sumnjiva na malignu,
kada se mora operativno odstraniti. Fibroadenom: Klinička slika: tvrd, bezbolan tumor, jasno
ograničen, obično veličine oko 2-4cm. Nastaje pod uticajem estrogena. Odstranjuje se
ukoliko je veliki ili se sumnja na malignu promenu. Filodni tumori: Uglavnom su benigni, ali
određeni tipovi mogu biti maligni. Po izgledu je multicističan, mesnatog izgleda na preseku.
Klinički, tumor je brzorastuci,́ jasno ograničen, uglavnom je velikih dimenzija, preko 5cm.
Veliki tumori mogu da deformišu izgled dojke. Lečenje: tumor se odstranjuje u celosti, i
ukoliko je benigni lečenje je time završeno. Ukoliko je maligni, operiše se kao karcinom
dojke. Ginekomastija: Ginekomastija nije tumor, većpredstavlja uvecanjé dojki kod
muškaraca. To uvecanje ́ nastaje kod mlađih muškaraca, zbog hormonske neravnoteže, ili
kod starih muškaraca zbog nedovoljnog lučenja muških polnih hormona. Može biti
jednostrana ili obostrana. Leči se hormonskom terapijom, osim ukoliko se sumnja na maligni
tumor, kada je operacija kao kod karcinoma dojke.

47
Karcinom dojke:

Najčešcí maligni tumor žena, čini trecinu

́ svih karcinoma. Faktori rizika za nastanak
karcinoma dojke su genetski (karcinom dojke kod najbližih članova porodice), žene koje ne
rađaju decu, žene koje ne doje, jonizujuce ́ zračenje, ishrana životinjskim mastima, gojaznost.
Važno je naglasiti da je izlečenje karcinoma dojke moguce ́ i sa odličnom prognozom ukoliko
se karcinom leči u početnim stadijumima. Izlečenje je malo verovatno ukoliko se sa lečenjem
započne kasno. Zato je od izuzetne važnosti rano otkrivanje, tj. redovni samopregled dojki.
Klinička slika: Najvecí dijagnostički problem kod karcinoma dojke je taj što ne daje skoro
nikakve posebne simptome u početku bolesti, kada je relativno lako izlečiv. Kad se jave
simptomi, bolest je obično uznapredovala i prognoza je loša uprkos lečenju. Dakle, jedini
način da se tumor otkrije na vreme je redovni samopregled dojki i ostali dijagnostički
postupci, pre nego što nastanu simptomi. Simptomi uznapredovale bolesti: dojka je otečena,
tvrda, bolna, koža dojke je crvena, naborana ''kao pomorandžina kora''. Dojka je asimetrična,
deformisana. Bradavica je uvučena, pojavljuje se sekret na bradavici. U pazušnoj jami se
mogu napipati limfni čvorovi.
Dijagnoza: nakon samopregleda dojke, ukoliko žena oseti promenu u dojci, obavlja se
lekarski pregled, nakon čega se kod mlađih žena može uraditi ultrazvučni pregled, kod
starijih mamografija. Nakon toga ukoliko je potrebno, radi se biopsija uočene promene.
Lečenje: Standardno lečenje je operativno odstranjenje dojke i limfnih čvorova pazušne jame
– radikalna mastektomija. Nakon operacije može se primeniti zračenje i/ili hemioterapija.
Osim radikalne mastektomije, u slučaju da je tumor otkriven u najranijoj fazi, može se raditi
takozvana ''kvadrantektomija'', tj odstranjenje samo dela dojke. Ukoliko je tumor
uznapredovao, nekrotisao, ulcerisao, dao udaljene metastaze tj. postao neizlečiv, rade se
palijativne operacije. Nakon mastektomije, moguca ́ je kozmetska operacija rekonstrukcije
izgleda dojke pomocu ́ implantata. Osim nakon mastektomije, implantati se ugrađuju radi
uvecanja
́ grudi (augmentacija dojki).

XVIII HIRURŠKA OBOLJENJA ABDOMENA

Akutni abdomen

Simptomi i znaci akutnog difuznog zapaljenja trbušne maramice (peritoneuma) nazivaju se

jednim imenom akutni abdomen. Trbušna maramica obavija sve unutrašnje organe i trbušni
zid i bogata je nervnim završecima. Osim toga, trbušna maramica ima sposobnost upijanja
tečnosti koje se nalaze u njoj. Zapaljenje trbušne maramice obično nastaje zbog izlivanja
kontaminiranog sadržaja iz šupljih organa u trbušnu duplju npr. usled perforacije želuca,
duodenuma, debelog creva, žučne kese usled čega nastaje: • infekcija u trbušnoj duplji, zato
što je sadržaj iz digestivnog trakta kontaminiran brojnim mikroorganizmima • hemijski
nadražaj, posebno usled izlivanja želudačnog (HCl i pepsin) i pankreasnog soka (pankreasni
enzimi) • paralitički ileus • toksični, tj. septični šok usled resorpcije izlivenog sadržaja u
sistemsku cirkulaciju. Klinička
slika: 1. Difuzni bol, neprekidan, pojačava se pri pokretima i pri dodiru trbušnog zida 2.
Spastična zategnutost trbušnog zida, koja nastaje refleksno i van je voljne kontrole. Kaže se
da je trbuh ''tvrd kao daska'' 3. Znaci paralitičnog ileusa- mučnina, povracanje, ́ nema
peristaltičkih pokreta 4. Znaci septičnog šoka, visoka temperatura, groznica, poremecaj ́
svesti Dijagnoza: postavlja se na osnovu kliničke slike. Međutim, mnogo je važnije otkriti
uzrok akutnog abdomena Lečenje: kod akutnog abdomena lečimo uzrok, tako da npr.
uklanjamo žučnu kesu ukoliko je perforirala, prešivamo želudac, uklanjamo deo creva, itd.

48
Akutni abdomen je hitno stanje koje se mora urgentno lečiti hirurški. Nelečeni akutni
abdomen dovodi do sigurne smrti, tj. smrtnost kod nelečenog bakterijskog peritonitisa je
100%

Hirurška oboljenja želuca i duodenuma - ulkusna bolest, erozivni gastritis i

tumori

Anatomija želuca i duodenuma:

Želudac je mišicno
́ sekretorni organ digestivnog trakta čija je uloga u varenju hrane. Želudac
luči hlorovodoničnu kiselinu i pepsin koji razgrađuju hranu i vrši peristaltičke pokrete mešanja
kojima se hrana usitnjava i u malim delovima prelazi u duodenum. U duodenumu se luče
pankreasni enzimi koji razlažu hranu i žuč koja ima ulogu u emulgovanju masti. Na želucu
postoje dva sfinktera, jedan na završetku jednjaka (donji ezofagealni sfinkter), drugi na
završetku želuca i naziva se pilorus. Pošto se u želucu luči jaka hlorovodonična kiselina,
želudac ima mehanizme kojima štiti sluzokožu od korozivnog dejstva ove kiseline. Najvažniji
mehanizam je mukozni sloj koji prekriva sluzokožu želuca i sprečava direktan kontakt HCl sa
celijama
́ sluzokože. U duodenumu se zajedno sa pankreasnim enzimima luče bikarbonati
koji neutrališu HCl iz želuca. Želudac je inervisan vagusnim nervom koji podstiče pokrete
želuca kao i lučenje želudačne kiseline.

Ulkusna bolest:

Ulkus ili čir je rana na sluzokoži želuca ili duodenuma nastala korozivnim dejstvom
hlorovodonične kiseline Etiologija: ulkusna bolest nastaje zbog povecanog ́ lučenja HCl ili/i
zbog smanjene otpornosti sluzokože na dejstvo HCl. Faktori koji dovode do ovih promena
bakterijom, hroničan stres, NSAILιsu: infekcija Helicobacter pylori (nesteroidni
antinflamatorni lekovi- aspirin, brufen, diklofen...), alkohol, duvan, poremecaji
́ motiliteta
želuca. Klinička slika: Dominantan simptom je bol u gornjoj polovini trbuha koji se kod
duodenalnog ulkusa umanjuje uzimanjem hrane, a kod želudačnog ulkusa pojačava
uzimanjem hrane. Ostali simptomi su nespecifični, poput mučnine, gorušice, gubitka apetita,
smanjenja telesne težine. Dijagnoza: najvažniji dijagnostički postupci su EGDS sa biopsijom,
gastroduodenografija i testovi na prisustvo Helicobacter pylori. Komplikacije:

1.Krvarenje. 2. Perforacija:. 3. Obstrukcija 4. Maligna alteracija:

Liječenje konzervativno, kod komplikacija operativno

Erozivni gastritis:

Predstavlja površinske erozije želudačne sluzokože, za razliku od ulkusa, ove erozije su na

vecim
́ površinama i ne prodiru duboko. Erozivni gastritis je izazvan: • stresom (teške
povrede, velike opekotine, sepsa) • unosom lekova i hemikalija (aspirin, NSAIL, alkohol) •
povreda CNS (dolazi do pojačanog lučenja gastrina koji stimuliše stvaranje hlorovodonične
kiseline) Klinička slika: krvarenje (hematemeza i melena) koje često nije pracenó bolom.
Dijagnoza: važno je razlikovati erozivni gastritis od krvarenja iz ulkusa. Liječenje se sastoji u
konzervativnoj kontroli krvarenja lekovima, nadoknadi izdubljene krvi i ispiranju želuca-

Tumori:

Najznačajniji tumor želuca je karcinom želuca koji čini 95% svih malignih tumora želuca.
Faktori rizika su konzervansi u hrani, dimljena hrana, slana hrana, Helicobacter pylori

49
infekcija, ulkus na želucu, duvan. Karcinom želuca je podeljen na četiri tipa prema
makroskopskom izgledu: I. Polipoidni (vegetativni), iznad nivoa sluzokože, kao polip II.
Ulcerozni, ispod nivoa sluzokože, podseca ́ na ulkus III. Ulcerozno infiltrativni IV. Infiltrativni
(linitis plastica), u nivou sluzokože, zahvata sve slojeve zida Klinička slika: Dominantni
simptomi su gubitak apetita i gubitak telesne mase. Ostali ređi simptomi su krvarenje
(hematemeza, melena i okultno krvarenje), mučnina, povracanje, ́ disfagija, masa u trbuhu
koja se palpira Dijagnoza: EGDS sa biopsijom, kontrastna gastrografija, CT i NMR Liječenje:
Osnovno lečenje je resekcija želuca (odstranjenje želuca) sa odstranjenjem okolnih limfnih
čvorova. Da bi se omogucila ́ enteralna ishrana pacijenta, tanko crevo se na odgovarajucí
način spaja sa jednjakom i duodenumom.

Hirurška oboljenja žučnih puteva i jetre

Anatomija i fiziologija jetre, žučnih puteva i žuči: Jetra je organ koji se naziva i ''hemijska
fabrika'' našeg tela zato što se u jetri odigravaju mnogi metabolički (biohemijski) procesi
važni za sintezu brojnih jedinjenja, kao i procesi razgradnje otpadnih i toksičnih materija. U
jetri se stvaraju proteini (albumin, faktori koagulacije, globulini), žuč, ugljeni hidrati, lipidi.
Razgrađuju se lekovi, alkohol, toksini, metabolički raspadni produkti, filtrira se krv iz
digestivnog trakta. Jetra igra važnu ulogu u našem imunom sistemu odstranjujucí
mikrorganizme iz cirkulacije putem retikuloendotelnog sistema. Žuč nastaje u jetri, jetrenim
žučnim putevima dospeva u zajednički žučni kanal (ductus choledochus) odakle ide u žučnu
kesu (cholecysta) i u duodenum kroz papilu. Žučna kesa ima ulogu u akumulaciji i
koncentraciji žuči. Uloga žuči je da emulguje masti i na taj način olakšava njihovu razgradnju
i resorpciju. Osim toga, žuč daje boju stolici.

Zapaljenja žučne kese:

Zapaljenja žučne kese su najčešca ́ oboljenja žučnih puteva i jetre. Nastaju najčešce ́ zbog
kalkuloze žučnih puteva. Kalkuloza žučnih puteva nastaje češce ́ kod žena (hormonski
uzrokovano), usled prisustva bakterija u žuči, zbog usporenog toka žuči, i zbog metaboličkoh
uzroka (promena sastava žuči) Akutno zapaljenje žučne kese (Cholecystitis acuta): Nastaje
najčešce ́ zbog obstrukcije vrata žučne kese kalkulusom. Unutar žučne kese se nakuplja žuč,
stvaraju se uslovi za nastanak infekcije. Zid žučne kese otiče, nastaje ishemija sa
posledičnom nekrozom i perforacijom zida. Klinička slika: bol ispod desnog rebarnog luka i u
desnom ramenu. Izrazita mučnina i povracanje, ́ povišena telesna temperatura i u slučaju
perforacije znaci akutnog zapaljenja peritoneuma. Dijagnoza: Ultrazvučni pregled Lečenje:
Konzervativnim merama moguce ́ je smiriti zapaljenje i odložiti operaciju ukoliko je to
potrebno. Osnovni način lečenja je operativno odstranjenje žučne kese (cholecystectomia)
Hronično zapaljenje žučne kese (Cholecystitis chronica): Nastaje takođe zbog kalkuloze
žučne kese, ali kalkulus u ovom slučaju ne vrši potpunu obstrukciju vrata žučne kese, te žuč
može delimično da otiče. Česta zapaljenja žučne kese dovode do zadebljanje zida žučne
kese, čestih infekcija i do stvaranja novih kakulusa. Klinička slika: Bol kao kod akutnog
zapaljenja, samo manje izražen. Povremena mučnina, gubitak apetita, bez izraženog
povracanja.
́ Ovi simptomi se jevljaju povremeno tokom dužeg vremenskog perioda.
Dijagnoza: ultrazvučni pregled Liječenje: Operativno odstranjenje žučne
kese (cholecystectomia) koja se može izvesti klasično ili laparoskopski.

Holedoholitijaza (Choledocholithiasis):

50
 Kalkulusi u zajedničkom žučnom kanalu mogu dospeti iz žučne kese (češce) ́ ili mogu nastati
u samom žučnom kanalu (ređe). Dovode do zastoja u toku žuči, nakupljanja žuči u jetri i
nastanka infekcije. Klinička slika: Usled nemogucnosti
́ oticanja, žuč se resorbuje u krvotok i
nastaje ikterus. Iz krvotoka žuč se izlučuje urinom i mokracá je tamna (''kao tamno pivo'').
Pošto žuč ne dospeva u creva, nama emulgovanja masti, stolica je masna i svetla (aholična).
Ukoliko nastane infekcija žučnih puteva (holangitis) stanje se dramatično pogoršava, nastaje
sepsa i septični šok što može da ima fatalne posledice. Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja
ultrazvučnim pregledom, laboratorijskim nalazima krvi i urina, i ERCP Liječenje: Kalkulusi se
mogu ukloniti neoperativno, pomocu ́ ERCP-a, ili operativno uz ugradnju tzv. T drena.

Hirurška oboljenja jetre:

Ciste i benigni tumori: Ciste mogu biti parazitne (ehinokokne) i neparazitne. Ehinokokne ciste
nastaju zbog parazita Echinococcus granulosus koji najčešce ́ stvara ciste u jetri, ali i na
plucima,
́ mozgu, slezini. Prenosi se sa životinja (psi) ili sa nepranog povrca. ́ Klinička slika:
najčešce ́ je asimptomatska, ponekad se može napipati tumorska masa u predelu jetre.
Uvecavanjem
́ ciste potiskuju se okolni organi usled čega kasnije nastaju simptomi.
Dijagnoza: radiografija jetre, CT, laboratorijski testovi (eozinofilija, alergijski testovi, itd.).
Liječenje: operativno odstranjenje cisti Benigni tumori: najčešcí su hemangiom (benigni
tumor porekla krvnih sudova) i adenom. Adenomi nastaju zbog upotrebe oralnih
kontraceptiva i moguca ́ je njihova maligna transformacija. Benigne tumore lečimo
konzervativno (pracenje,́ ukidanje oralnih hormona) ili operativno ukoliko se uvecavaju,́ ili
sumnjamo da su maligni. Maligni tumori: Najčešcí je karcinom jetre i uglavnom nastaje na
jetri oboleloj od ciroze usled virusnih hepatitisa ili usled dejstva različitih toksina (uključujucí i
alkohol). Klinička slika je uglavnom nespecifična: gubitak telesne težine, bol u trbuhu,
uvecaná jetra, ascites. Dijagnoza: laboratorijski testovi (alkalna fosfataza, tumorski markeri),
CT, NMR, biopsija. Lečenje je operativno, odstranjenjem dela jetre sa tumorom. Infekcije
jetre: Abscesi jetre, koji mogu biti piogeni (gnojni), fungalni (gljivični) i amebni. Piogeni
abscesi najčešce ́ nastaju infekcijom koja se širi putem žučnih puteva, mada može da
nastane i infekcijom iz digestivnog trakta ili drugim putevima. Klinička slika je teška sa
znacima sepse. Lečenje je antibioticima i eventulanoj operativnoj drenaži abscesa. Gljivični
abscesi se javljaju uglavnom kod imunokompromitovanih pacijenata (AIDS) Amebni abscesi
nastaju zbog infekcije parazitom Entamoeba Histolytica (uzročnik amebne dizenterije).
Klinička slika amebnog abscesa je slična kao kod piogenog abscesa, ali je blaža, sa
tendencijom ka širenju i komplikaciji ovog abscesa. Liječenje je uglavnom konzervativno,
antiparaziticima (metronidazol).

Hirurška oboljenja pankreasa

Anatomija i fiziologija pankreasa: Pankreas je žlezda sa endokrinom i egzokrinom funkcijom.
Egzokrino pankreas luči enzime varenja kao što su enzimi za razlaganje masti (lipaze),
proteina (proteaze, peptidaze), ugljenih hidrata (amilaze). Endokrino luči hormone (insulin,
glukagon, somatostatin). Nalazi se u luku duodenuma i izvodni kanali pankreasa se spajaju
sa žučnim izvodnim kanalima i zajedno izlivaju u duodenum. Enzimi varenja se luče u
neaktivnom obliku, u duodenumu dolazi do njihove aktivacije.

Akutni i hronični pankreatitis:

51
Akutni pankratitis: reč je o zapaljenju pankreasa izazvanom preranom aktivacijom
pankreasnih enzima. Usled te aktivacije pankreasni enzimi razaraju tkivo pankreasa umesto
hrane. Zato se kaže da u akutnom pankreatitisu pankreas ''sam sebe vari''. Pored ove
enzimske razgradnje pankreasa, dolazi do bakterijske infekcije, tako da je na kraju obično
reč o kombinovanom enzimsko-bakterijskom zapaljenju. Usled razaranja pankreasa,
inficirani sadržaj dolazi u kontakt sa trbušnom dupljom što dovodi do nastanka akutnog
zapaljenja peritoneuma (akutni abdomen) Zavisno od težine zapaljenja, smrtnost može biti i
do 100%. Etiologija: najčešcí uzroci su: 1. Holedoholitijaza: kalkulusi iz žučnih puteva zapuše
pankreasne vodove, što dovodi do rane aktivacije pankreasnih enzima 2. Alkohol: tačan
mehanizam aktivacije enzima alkoholom nije poznat, ali se pretpostavlja da dovodi do
razaranja pankreasnih celija
́ i suženja papile 3. Masna ishrana (hiperlipidemija): pretpostavlja
se da masne kiseline iz hrane dovode do oštecenja ́ epitela pankreasnih kanala Klinička slika:
Bol koji naglo nastaje, u sredini trbuha i širi se pojasno na leđa. Bol je izuzetno jak i
neprekidan. Mučnina i povacanjé su naglašeni. Temperatura je povišena ukoliko se
pankreatitis komplikuje infekcijom. Dijagnoza: klinički pregled, ultrazvuk, CT, NMR.
Laboratorijski se vrši pretraga seruma i urina na enzime (amilaze) Liječenje: U početku
bolesti liječenje je kozervativno sa ciljem da se smiri zapaljenje i spreči nastanak infekcije.
Najvažnije je ukinuti peroralnu ishranu i isprazniti želudac. Dalja ishrana je parenteralna.
Nadoknađuju se tečnosti infuzionim rastvorima, i preventivno se mogu dati antibiotici širokog
spektra dejstva. Operativno lečenje je u slučaju pojave infekcije kada se infektivno žarište
mora odstraniti i drenirati. Takođe, operativno se može postaviti kateter za peritoneumsku
lavažu, tj. ispiranje trbušne duplje.

Hronični pankreatitis: Česta blaga zapaljenja pankreasa dovode do hroničnog zapaljenja i

postepenog razaranja pankreasnog tkiva koje biva zamenjeno ožiljnim tkivom. Usled toga
nastaje pankreasna egzokrina i endokrina insuficijencija. Najvažniji uzrok hroničnog
pankreatitisa je hronični alkoholizam. Klinička slika: Bolovi u trbuhu slični kao kod akutnog
pankreatitisa, koji se periodično ponavljaju. Kako bolest napreduje, bolovi se javljaju sve
češce ́ u početku nekoliko puta godišnje, kasnije čak i svakodnevno. Pacijent gubi telesnu
težinu zato što slabi egzokrina funkcija (nedovoljno varenje hrane- nedovoljna resorpcija
hranljivih materija). Razvija se dijabetes melitus zbog endokrine insuficijencije. Dijagnoza:
dijagnostički je vrlo važno razlikovati hronični pankreatitis od tumora pankreasa (CT, NMR,
ultrazvuk, ERCP). Lečenje: Prvenstveno ukloniti uzrok, tj. zabraniti unos alkohola. Pošto je
oštecenje
́ pankreasa ireverzibilno, u slučaju pankreasne insuficijencije nadoknađivati
pankreasne enzime (kapsulama enzima koje se uzimaju sa hranom) i insulin. Operativno
lečenje je neophodno u slučaju neizdržljivih bolova kao i zbog suženja pankreasnih vodova
ožiljkom.

Tumori pankreasa:

Najčešcí tumor pankreasa je karcinom pankreasa, koji je maligni tumor egzokrinog

pankreasa. Ostali značajni tumori su endokrini tumori (tumori koji luče endokrine hormone)
kao što su insulinom, gastrinom, somatostatinom. Karcinom pankreasa: javlja se najčešce ́ u
glavi pankreasa. Klinička slika: najvažniji simptom je bezbolna žutica koja se javlja zbog
pritiska tumora na žučne puteve. Drugi simptom je bol koji zrači u leđa i ukazuje da se tumor
proširio ka kičmenom stubu što je loš prognostički znak. Dijagnoza: CT, NMR, ultrazvuk,
ERCP sa biopsijom. Lečenje: Operativno ukoliko tumor nije zahvatio okolne organe i nije dao
metastaze. U suprotnim, lečenje je palijativno sa ciljem da se umanje bolovi i omogucí
oticanje žuči. Endokrini tumori: Ovi tumori mogu biti maligni ili benigni, a zajednička

52
karakteristika im je da nekontrolisano luče endokrine hormone. Prvi simtomi su endokrini
poremecaji,
́ npr. neobjašnjive hipoglikemije (kod insulinoma), pojačano lučenje želudačne
kiseline (gastrinom), diabetes melitus i dijareja (somatostatinom). Lečenje: operativno
uklanjanje tumora.

Hirurška oboljenja tankih crijeva

Anatomija i fiziologija tankog creva: Tanko crevo se može nazvati najvažnijim organom
digestivnog trakta. Čovek može preživeti bez jednjaka, želuca, pankreasa, veceg ́ dela jetre,
debelog creva, ali ne može da preživi odstranjenje veceg ́ dela tankog creva. U tankom crevu
se odvija vitalni proces resorpcije hranljivih materija. Pored ove funkcije, tanko crevo je
endokrini organ i ima veliku ulogu u imunom sistemu. Tanko crevo se sastoji iz tri dela:
duodenum (dvanaestopalačno crevo), jejunum i ileum. Ukupna dužina tankog creva je oko 3
metra. Duodenum je opisan u okviru oboljenja želuca i duodenuma. Ileum se završava u
početnom delu debelog creva- cekumu. Na kraju ileuma se nalazi sfinkter koji propušta
periodično hranu u jednom smeru od tankog ka debelom crevu. Tanko crevo dobija krv
uglavnom putem jedne arterije: a. mesentericae superior. Hrana kroz tanko crevo prolazi
pomocu ́ peristaltičkih pokreta creva, talasa, koji guraju hranu kroz crevo. Ovi talasi su
autonomni i ne zavise od naše volje, mada možemo da utičemo u uzvesnoj meri na
frekvencu ovih talasa.

Ileus: Ileus je neprolaznost creva za sadržaj tj. hranu. Ileus može nastati u bilo kom crevu,
od jednjaka do debelog creva. Postoje dve vrste ileusa: • Mehanički ileus • Funkcionalni
(dinamički) ileus Mehanički ileus nastaje zbog mehaničke prepreke koja sužava lumen creva.
Uzrok može biti van creva (ožiljci i tumori van creva koji pritiskaju crevo i sprečavaju prolazak
hrane, kilni otvori kroz koje se creva uklješte), u zidu creva (razni tumori i zapaljenja zida
creva koja dovode do zadebljanja zida) i u lumenu creva (strana tela, kalkulusi, tumori koji
rastu u lumen creva) Funkcionalni ileus može biti paralitički (kada su creva nepokretna tj.
potpuno opuštena) i spastički (kada su creva u neprekidnom grču i peristaltičkih talasa nema
te hrana nemože da prolazi). Uzrok paralitičnog ileusa je najčešce ́ postoperativna paraliza
creva zbog dejstva anestezije ili operacija na crevima, koja je prolazna, a uzrok spastičnog
ileusa su trovanja teškim metalima, metabolički poremecaji, ́ neki lekovi. Klinička slika: 1. Bol
difuzno u trbuhu u vidu grčeva (kolike) 2. Mučnina i povracanje ́ (sadržaj iz želuca sadrži
ostatke hrane, iz duodenuma sadrži žuč, iz tankog creva sadržaj je kašast. Ukoliko sadržaj u
crevima stoji duže vreme podseca ́ na fekalije i takvo povracanje
́ se naziva mizerere) 3.
Meteorizam tj. nadutost trbuha (creva su ispunjena gasom) 4. Pacijent nema stolicu i gasove
Ukoliko ileus traje duže vreme, u crevima se stvaraju toksini i razmnožavaju bakterije što
dovodi do nastanka septičnog šoka i smrti. Dijagnoza: postavlja se na osnovu kliničke slike, i
nativne radiografije trbuha na kojoj se vide tečno-gasni nivoi Lečenje: Mehanički ileusi se
liječe operativno, uklanjanjem uzroka koji je doveo do prekida prolaznosti creva. Funkcionalni
ileusi se leče konzervativno: prekid unosa hrane, drenaža sadržaja iz creva, parenteralna
ishrana, infuzioni rastvori i lijekovi koji ubrzavaju peristaltiku (samo kod paralitičnog ileusa).

Kronova bolest (Morbus Crohn)

Kronova bolest je hronično zapaljensko oboljenje nepoznatog uzroka. Češce ́ se javlja kod
mlađih ljudi do 30 godine života. Može se javiti na bilo kom delu digestivnog trakta, od usta
do anusa, ali se najčešce ́ javlja na završnom delu ileuma zbog čega je ranije nazivan ''ileitis
terminalis''. Najverovatniji uzrok ovog zapaljenja je autoimuna reakcija. Patofiziologija: na

53
sluzokoži creva nastaju mnogobrojne ranice (ulkusi) koji ožiljno zarastaju i dovode do
suženja creva. Takođe ulkusi mogu da probiju zid creva i dovedu do izlivanja sadržaja u
trbušnu duplju ili šuplje organe (mokracná bešika, debelo crevo, žučni putevi). Ovakve
promene ne zahvataju samo jedan deo creva, one mogu viti višestruke između kojih se
nalaze segmenti neobolelog creva (takozvana ''oštecenja ́ na preskok'') Bolest je doživotna,
neizlečiva, sa remisijama od po nekoliko godina čak i decenija, do bolesti koja za kratko
vreme dovede do teške crevne insuficijencije. Klinička slika: difuzan bol u trbuhu pracen ́
prolivastom stolicom u kojoj može biti prisutna sveža krv. Ostali nespecifični simptomi su
povišena temperatura, gubitak telesne težine, malaksalost. Komplikacije su obstrukcija
(usled suženja creva) što dovodi do ileusa i perforacija koja dovodi do akutnog abdomena
(ukoliko se sadržaj izlije u trbušnu duplju) ili fistule (ukoliko se sadržaj creva izliva u šuplji
organ) Dijagnoza: Kontrastna radiografija (pasaža tankog creva), nativna radiografija (u
slučaju obstrukcije). Često se dijagnoza postavlja na operacionom stolu zato što je klinička
slika nespecifična i može podsecati ́ na akutno zapaljenje apendiksa ili ginekološka oboljenja.
Liječenje: Prvenstveno konzervativno, pošto je bolest doživotna i cilj je da se skrati period
zapaljenja i produže remisije. Operativno lečenje se primenjuje samo u slučaju komplikacija,
tj. obstrukcije i stenoze sa ciljem da se sačuva što je moguce ́ više tankog creva.

Akutna okluzija mezenterijalne arterije:

Arteria mesenterica superior je arterija koja dovodi krv tankom crevu iz aorte. Njene
anastomoze sa ostalim arterijama su nedovoljne da obezbede krv tankom crevu ukoliko
dođe do začepljenja mezenterijalne arterije. Zato začepljenje (okluzija) gornje mezenterijalne
arterije dovodi do ishemije tankog creva sa posledičnom nekrozom. Najčešcí uzroci ove
okluzije su tromboza i embolija arterije. Tromboza nastaje usled ateroskleroze mezenterijalne
arterije, prskanja ateromatozne ploče i stvaranja ugruška na tako izmenjenom zidu arterije.
Embolija najčešce ́ nastaje otkidanjem tromba stvorenog u srcu i njegovim zaglavljivanjem u
stablu gornje mezenterične arterije. Klinička slika: Bol, difuzan i intenzivan, nastaje zbog
ishemije creva. Paralitični ileus, sa svim simptomima ileusa. Prolivasta stolica sa primesama
krvi. Ukoliko se bolest ne prepozna na vreme i ne leči, nastaje nekroza tankog creva koja
može biti kompletna što vodi u neizbežnu smrt ili delimična kada je lečenje moguce. ́
Dijagnoza: važno je prepoznati bolest u početku kada je lečenje moguce, ́ tj. pre nastanka
nekroze creva. Dijagnoza se postavlja na osnovu arteriografije mezenterijalnih krvnih
sudova. Liječenje: Nakon pravovremeno postavljene dijagnoze, tj. pre nastanka nekroze,
uzrok začepljenja se može odstraniti (operativno ili arteriografski, prilikom dijagnostike).
Ukoliko većnastane nekroza, liječenje se svodi na operativno uklanjanje izumrlog dela
creva. Pošto čovek ne može da preživi bez veceg ́ dela tankog creva, nekroza celog tankog
creva vodi u neminovnu smrt.

Hirurška oboljenja debelog creva

Kolon ili debelo crevo ima ulogu u resorpciji vode i elektrolita i ulogu u odlaganju fekalija i
njihovoj pravovremenoj eliminaciji. Sastoji se iz: cekuma (slepog creva), apendiksa (crvuljka),
ascedentnog (ushodnog) kolona, hepatične fleksure (krivine u blizini jetre), transferzalnog
(poprečnog) kolona, lijenalne fleksure (krivine u blizini slezine), descedentnog (nishodnog)
kolona , sigmoidnog kolona, rektuma i anusa. Na početku debelog creva nalazi se tzv.
ileocekalna valvula, tj. sfinkterni mišićkoji dozvoljava prolazak sadržaja u jenom smeru, od

54
ileuma ka cekumu. Na kraju debelog creva, anusu, nalazi se drugi sfinkter, analni sfinkter,
koji je pod kontrolom naše volje i omogucava
́ pražnjenje debelog creva u odgovarajucim ́
okolnostgima. Debelo crevo ima svoje peristaltičke pokrete koji mešaju fekalne mase i
usmeravaju ih ka anusu.

Akutno zapaljenje apendiksa (appendicitis acuta):

Apendiks ili crvuljak je dugačak oko 7 cm, crvuljastog oblika sa jako uzanim lumenom. Otvor
se nalazi na cekumu. Uloga apendiksa je imunološka, dok u varenju i resorpciji hrane nema
nikakvu ulogu. Akutno zapaljenje apendiksa nastaje zbog začepljenja uzanog lumena
apendiksa koprolitima ili uvecanim
́ limfnim tkivom apendiksa. Akutno zapaljenje apendiksa je
daleko češce ́ kod mladih ljudi (dece i adolescenata) zbog razvijenog limfnog tkiva apendiksa.
Kod starih ljudi je retko zato što apendiks vremenom obliteriše, tj. atrofira.

Klinička slika: • prvo nastaje gubitak apetita • zatim nastaje bol u donjoj desnoj četvrtini
trbuha, izražen na dodir • nakon toga povracanje ́ simptomi najčešce ́ nastaju navedenim
redosledom. osim navedenih simptoma, javlja se: • povišena telesna temperatura, razlika
između aksilarno i rektalno izmerene temperature je veca ́ od jednog stepena • dijareja,
mučnina • akutni abdomen, u slučaju perforacije apendiksa Najvažnija komplikacija je
perforacija apendiksa i izlivanje sadržaja u trbušnu duplju. Dijagnoza: osnovni dijagnostički
postupci (anamneza i fizikalni pregled) su najvažniji i u vecini ́ slučajeva dovoljni za
postavljenje dijagnoze. Moguce ́ je koristiti ultrazvuk da bi smo isključili druga oboljenja.
Liječenje: osnovni način liječenja je operativno odstranjenje apendiksa. Nekomplikovana
zapaljenja se mogu liječiti i laparoskopskim odstranjenjem apendiksa.

Maligni tumori kolona- karcinomi:

Najčešca ́ lokacija karcinoma debelog creva je na sigmoidnom kolonu i rektumu (oko 75%
svih karcinoma kolona) Etiološki faktori: najvažniji etiološki faktor je genetski, tj. nasleđe.
Ostali faktori su faktori ishrane, kao što su razni aditivi hrane, dimljeno i usoljeno meso,
životinjske masti i ishrana siromašna biljnim vlaknima. U ostale faktore rizika spada duvanski
dim, jonizujucé zračenje, alkohol. Klinička slika: • Krvarenje koje može biti makroskopsko
(hematohesis) ili mikroskopsko tj. okultno. • Gubitak telesne težine u kratkom periodu
vremena • Naizmenične opstipacije i dijareje • Ileus u slučaju začepljenja creva tumorom •
Akutni abdomen u slučaju perforacije debelog creva Dijagnoza: Pored standardnog fizikalnog
pregleda radi se digitorektalni pregled (''rektalni tuše'') pošto je lokalizacija karcinoma vrlo
često na dohvat prsta. Najvažniji dijagnostički postupak je kolonoskopija sa biopsijom. Ostali
postupci su irigografija i test na okultno krvarenje (tzv. hemokult test). Liječenje: Operativno
odstranjenje tumora sa delom debelog creva. Ukoliko je tumor na početnom delu kolona,
operacija se naziva desna hemikolektomija, ukoliko je na završnom delu kolona naziva se
leva hemikolektomija. Ukoliko je na rektumu i anusu, odstranjuje se rektum i anus, a
završetak debelog creva se izvodi na trbušni zid- kolostoma. Druga mogucnost ́ je da se
ostavi analni sfinkter i očuva prirodan put pražnjenja debelog creva, što se češce ́ izvodi.

Benigne bolesti kolona i rektuma:

Ulcerozni kolitis: zapaljensko oboljenje debelog creva, slično kronovoj bolesti, samo što za
razliku od nje napada isključivo debelo crevo. Klinička slika: Dijareja, koja može biti krvava i
sluzava, krvarenje, grčeviti bolovi i lažni pozivi na stolicu. Najvažnija komplikacija je maligna
alteracija- ova zapaljenska bolest može izazvati nastanak karcinoma. Druga važna

55
komplikacija je izraženo krvarenje. Dijagnoza: kolonoskopija sa biopsijom Liječenje:
konzervativno sa ciljem da se produže remisije i umanji zapaljenje. Operativno liječenje je
odstranjenje debelog creva što se primenjuje u slučaju neuspeha konzervativnog liječenja,
usled izraženog krvarenja i zbog rizika od pojave karcinoma.

Hemoroidalna bolest: U sluzokoži analnog otvora se nalazi hemoroidalni venski pleksusi:

unutrašnji i spoljašnji. Usled povecanja
́ venskog pritiska dolazi do uvecanja
́ tih vena što
predstavlja hemoroidalnu bolest. Etiologija: Hronična obstipacija, povecanjé telesne težine,
dugo sedenje dovode do uvecanja ́ venskog pritiska u maloj karlici i proširenja hemoroidalnih
vena. Klinička slika: Kod proširenja unutrašnjih hemoroida: bezbolno , prolaps hemoroida
kroz analni otvor. Kod proširenjaιkrvarenje spoljašnjih hemoroida: bol, tromboza bez
izraženog krvarenja. Dijagnoza se postavlja rektalnim pregledom Liječenje: konzervativno,
regulacijom stolice, heparinskim mastima, analgetičkim mastima. Operativno odstranjenje
hemoroida kada konzervativne mere ne pomognu ili kada su hemoroidi veceg ́ stepena.

Anorektalni abscesi i fistule: Abscesi se mogu formirati u rastresitom vezivnom tkivu u

okolini rektuma. Nastaju zbog , tj. žlezda u sluznici anusa i rektuma. Infekcijaιinfekcija tzv.
kripti tih kripti se prenosi na okolno tkivo kada nastaje absces. Klinička slika: bol u predelu
anusa, izražen pri defekaciji, visoka febrilnost, ponekad otok i crvenilo analne regije.
Liječenje: drenaža abscesa kroz kožu ili rektum, zavisno od lokacije abscesa.

Šta je stoma?

Stoma je, hirurškim putem, izveden otvor na trbušnoj stjenci. Izvedeni otvor, pomoći će
vašem probavnom ili urinarnom sustavu u slučajevima, kada iz medicinskih razloga, više ne
možete normalno urinirati ili imati stolicu.

Kirurški izveden otvor na trbušnoj zidu naziva se stoma (od grčkog stoma = otvor, usta). To
je zamjenski put, kojim se otpadne tvari izlučuju iz vašeg organizma. Mjesto postavljanja
stome, u zavisnosti je od područja na kojem je došlo do oštećenja vašeg organizma, te na
osnovi toga, i o vrsti kirurškog zahvata koji je izveden.Tako postoje postoje crijevne
(enterostome) koje se dijele na ileostome i kolostome , one ureo sustava (ureostome) koje se dijele na
pielostome, ureterostome, cistostome.

Postoji više poznatih razloga zašto se izvodi stoma, a to su:

• Karcinom crijeva, rektuma ili mokraćnog mjehura

• Upalne bolesti probavnog sustava kao Chron-ova bolest ili ulcerozni kolitis

• Nasljedna stanja kao npr. obiteljske adenomatozne polipoze (vrsta kolorektalnog

karcinoma koji se obiteljski prenosi)
• Anomalije pri rođenju

• Ubodne rane ili rane od vatrenog oružja

• Spina bifida ili druga prirođena stanja

• Opstrukcija uretera

56
Zavisno od bolesti ili ozljede, stome mogu biti privremene (izvode kako bi se pospješilo
zaliječenje i povratak u normalno stanje) ili stalne.

KOLOSTOMA

Kolon je dio crijeva koji se nalazi između tankog crijeva i rektuma. Kolon usmjeruje stolicu koja
nastavlja preko rektuma analnog kanala i anusa prema van. Što je kolosstoma? To je veza između
kolona i trbušne stjenke za usmjeravanje stolice. Iz kolostoma stolica rijeđe izlazi u odnosu na druge
tipove stome (uro i ileo) naročito ako se stoma nalazi lijevo, stolica ima formiranost veoma sličnu onoj
koja bi izašla prirodnim putem. Pojava plinova smatra se normalnom pojavom. Kolostoma ne prima
signal jer nema vlastiti mišić, i kao tako pražnjenje formirane stolice bit će u usporenom ritmu.
Kontrola pražnjenja može se poboljšati određenim metodama kao što je ishrana i konzumiranje
tekućine.

Kad se radi kolostoma:

Kada zbog određenih razloga protok i izlaz stolice ne može biti prirodan, zbog čega mora se stvoriti
alternativni protok. U većini slučajeva kolostoma je privremena i biti će odstranjena i omogućiti će
prirodan tok, ali ponekad ostaje kao trajno rješenje. Općenito obje vrste stome pozicioniraju se u
donjem dijelu lijevo abdomena, ali iz tehničkih razloga moguće ih je postaviti i desno.

NJEGA KOLOSTOME

Otpadne tvari iz stome mogu biti štetne za kožu oko vaše stome. Pri doticaju urina ili stolice s
vašom kožom, može doći do njezine iritacije.

Njega stome općenito, vrši se pažljivo i odlučno, bez straha i srama. Stoma nije rana, već novi organ
vlastitog tijela i kao takav nije potrebno za higijenu i čistoću sterilne stvari, već čiste stvari.

Kako se mijenja vrećica?

Važno je imati uvijek sve pri ruci za pravilnu čistoću. Materijal koji mora uvijek biti pri ruci :

- plastična vrećica za odlaganje smeća

- deterdžent (npr. Sapun)
- spužva prirodna ili sintetička, ili salvete
- WC papir
- Makaze sa zaobljenim oštricama
- Mekani peškir
- Rezervna vrećica ( rupa mora biti odrezana kao i prečnik stome)

Nakon što se makne stara vrećica, pomoću WC papira uklanjaju se ostaci stolice. Pomoću mekane
spužve ili gaze i mlake vode sa sapunom, opere se pažljivo kružnim pokretima (van i unutar). Veoma
je bitno dobro osušiti zid prije stavljanja nove vrećice ( tampon metodom). Nakon toga može se staviti
vrećica.

ZAŠTO JE BITNO OČUVATI KOŽU OKO STOME ZDRAVOM?

Koža oko stome je područje koje je prekriveno sustavom stoma pomagala. Ukoliko je koža
oštećena, to će biti teže zalijepiti podložnu pločicu na kožu. Kada postavljate podložnu
pločicu, izuzetno je važno da koža bude neoštećena i suha. To je jamstvo da će sustav stoma
pomagala sigurno ostatiti na mjestu primjene do slijedeće izmjene. Također, važno je znati da
moguće komplikacije s kožom oko stome, imaju izravan učinak na vašu dnevnu udobnost i
kvalitetu života. I zapamtite, spriječavanje, tj. prevencija, ključni je faktor za održavanje
zdrave kože oko stome.

57
DIJETETSKA UPUTSTVA ZA KOLOSTOMU

Za suživot sa kolostomom treba slijediti određena jednostavna uputstva koja će biti korisna za dobru
regulaciju rada crijeva i kontrolu stome bez komplikacija.

Što se može jesti?

Slijedeća uputstva su savjeti ne zabrane!

- dnevna količina hrane mora se dijeliti na tri obroka od kojih dva uvijek u isto određeno vrijeme, što
će pomoći pri reguliranju probave
- dobro prožvakati, jer određena hrana probavi se već u ustima
- jesti lagano i sa zatvorenim ustima da bi se spriječilo gutanje zraka
- ne piti gazirano i suviše hladno
- kad se uzima terapija, a naročito antibiotici koji uzrokuju promjenu bakterijske flore, usporedno uzeti
mliječne proizvode.

Pokoja hrana može uzrokovati napuhanost:

- fermentirani ili svježi sirevi

- mahunarke bilo kuhane ili sirove
- mekušci, školjke, i dimljena riba
- gazirana pića i hladno iz hladnjaka
- kruh i tjestenina polukuhana

HRANA KOJA MOŽE UBRZATI PROBAVU (UČESTALI PROLJEV)

- integralna tjestenina polukuhana

- goveđe juhe
- svo masno meso bilo životinjskog ili ribljeg porijekla
- masni sirevi, kao i vrhnja
- prženo
- suhomesnati proizvodi naročito pikantni
- voće i to šljive, marelice, kruške,

Kad se radi ileostoma?

Po procjeni kirurga stvara se takva stoma da se spriječi funkcioniranje dijela crijeva koji se nalazi
između stome ili anusa. Ileostoma je često privremena i naknadno odstranjena da se omogući prirodni
protok, a ponekad ostaje trajna.

NJEGA ILEOSTOME

Postupci za pravilnu njegu ileostome ne razlikuju se mnogo od onih opisanih kod kolostome . U
nastavku par savjeta u svrhu prevencije :

- crvenilo
- krvarenje
- svrbež, bol, pečenje

što su učestalije pojave nego kod kolostomije.

I naglo odvajanje vrećice i infiltracija ispod podloge ili jednodijelne vrećice, što je učestalo kod
ileostome, može se izbjeći. Za promjenu vrećice vrijede iste upute opisane kod kolostomije.

58
SJETI SE DA JE ZABRANJENO UPOTRIJEBITI : Eter, alkohol, hidrogen i sl. zato jer
uzrokuju oštećenje kože i peku.

Kao već rečeno stoma nije rana već novi organ koji je sastavni dio tijela i kao takav nije potrebno za
higijenu i čistoću upotrijebiti sterilne već samo čiste materijale. Stjenka se nježno opere sa mekom
krpom ili spužvom i isto tako osuši. (lagano tamponirati). Prije nego se stavi podloga ili jednodijelna
vrećica potrebno je škarama odrezati rupu iste veličine i oblika stome. Ako se u zoni gdje dolazi
podloga nalaze dlake potrebno je nasapunati kožu i obrijati sa britvicom za jednokratnu upotrebu.

DIJETETSKI SAVJETI ZA ILEOSTOMU

Ovim dijelom crijeva prolazi neformirana stolica (skoro tekuća ) zato što nije apsorbirana voda ( taj
proces obavlja se u kolonu). Izlazak stolice iz ileostome uvijek je uglavnom tekuća, ali može se
zgusnuti tako da slijedimo određena jednostavna pravila:

- dnevna količina hrane mora se dijeliti na tri obroka od kojih dva uvijek u isto određeno vrijeme, što
će pomoći pri reguliranju probave
- dobro prožvakati, jer određena hrana probavi se već u ustima
- jesti lagano i sa zatvorenim ustima da bi se spriječilo gutanje zraka
- izbjegavati hranu s visokim sadržajem aromatskih sastojaka (luk, češnjak i sl.)
- uzimati sastojak po sastojak u dnevnoj dijeti

Sastojci koje treba umjereno uzimati ili izbjegavati da stolica bude manje tekuća:

- kreme, masti, marmelade

- umaci, pržena hrana
- poriluk, luk, paradajz – sirovi ( da bez kože i sjemenki)
- skuta, mortadela, vrhnje
- suhomesnati proizvodi bogati mastima ( da nemasno)
- kuhana jaja
- sokovi hladni, gazirani

Dozvoljeno je (ali poželjno provjeriti) kafa, vino u vrijeme obroka u umjerenoj količini.

Treba imati na umu da zadovoljavanje ukusa zdravije je nego zabrana, iako stvara
nepoželjne učinke, ali pospješuje da bolje upoznamo sebe. Za sve ostale informacije
kontaktirati stoma terapeuta, liječnika i djetologa centra za stomu.

XIX INFEKCIJE U HIRURGIJI

Sve infekcije u hirurgiji dijelimo na :

• Infekcije koje se moraju liječiti operativno
• Infekcije koje nastaju kao komplikacija operativnog liječenja

Nastanak hirurške infekcije ovisi o nekoliko faktora :

1. Patogenost mikroorganizama : patogeni mikroorganizmi imaju svojstvo da vrše invaziju
našeg organizma . Patogenost im ovisi i od reakcije na naš imunološki sustav : mogu biti
otporni na fagocitozu , na razlaganje enzimima , ili da proizvode toksine .
2. Obrambeni faktori : lokalni faktorii su epitel kože i sluznice , peristaltika organa , lokalna

59
antitijela , kiselost u želucu , itd. . Sistemski obrambeni faktori su leukociti i antitijela protiv
mikroorganizama u krvnoj plazmi
3. Lokalni faktori : strana tijela , nekrotično tkivo , otok tkiva , poremećena periferna
cirkulacija potpomažu nastanku infekcije
4. Hirurška tehnika : precizna i nježna kirurška tehnika , kontrola krvarenja , uporaba
odgovarajućih hirurških materijala , sprječavaju veća razaranja tkiva i smanjuju vjerojatnost
nastanka infekcije

Infekcije mekih tkiva :

• Celulitis ( flegmona ) infekcije i kožne potkozhnog tkiva . Klinička slika : oteklina , bol koža ,
crvena . Frontier izmeђu Regije zaražena tkiva i zdravog Da nejasno . Ovaj infekcije Da
izazvana stafilokokama , streptokokama , hemofilusom gripe . Liječenje : antibioticimi
nepokretnost . Da operativno liječenje traje između slučaju nastanka apscesa .
Erzipel Da vrsta izazvanog stafilokokni celulitis , a likovi su karakteristična crvena koža i
jasno granicom od zdravog tkiva .
• apsces : gnoj nakupina između tkiva . Apsces shupljina Da patološka shupljina koji čine
nekrozom tkiva . Ta shupljina Da obložena slojem ћelija ( tzv. lažni epitel ) koji je zbog brana
organizma od širenja gnoj . Da operativno liječenje , incizijom drenazhom apsces i gnoj .
Antibiotici ne pomažu , Osima u slučajno prenošenje sistemskog infekcije . Postoje faksu
Variety apsces između mekom tkivima :
Zbroji : festering infekcija lojnih žlijezda
Čir : Skupi zbroji , gnojni čir . Nastajemestima bogatim lojnica zhlezdama ( leђa , vrat , lice )
Panaricijum : festering infekcije prstiju tresti . Likovi su izrazhenim pulsirajuћim Bolo .
• Nekrotizirajuћe infekcije ( plinska gangrena ) : izazvane Su mješoviti gram negativnih i gram
pozitivnim bakterijama . .ιInfekcija nastaje razorenom , ishemijskim tkiva , koji su često
među viђa ratnim uslovima Najznachajniji uzrochnici Su klostridije . Ove bakterije hrani za
razaranja ћelija , nekroze tkiva i formiranje plinova . Klinička slika : oticanje tkiva pucketanje (
krepitacije ) kada je dotaknuo zbog oslobaђanja plinove simptome septichnog šokove .
Da operativno liječenje hitno vaši proizvodi mrtvog tkivnih UC ap ) i antibiotika shirokog
djelovanjuιkiseonika ( hiperbarične komore spektra .
• Tetanus :posebna vrsta anaerobne infekcije izazvane bakterijom klostridijom thetans . Ova
bakterija se nalazi svuda oko očiju nas , nije patogeni prokrvljeno normalno tkivo . Meђutim ,
ishemijski u , u upropastila tkivima Kojima vladaju anaerobni uvjeti, ovu bakteriju brzo
reproducirati . Proizvodi otrov , otrov živaca ravnanje u resorbuje između krvotok i dovodi do
tetanichkih Grčeva poprečno prugastih mishiћa . Yup na kraju dovodi do grcha disajnih
mishiћa i prestanka disanja .
Infekcija nastaje dubokim ubodnim ranama , nekrotičnog ranama i Su ranama koje bitno
zanemaren . Budući da shvati rane potrebne kirurške obradimo i svakom pacijentu ravnanje
nije vakcinisan ili da nema dokaza da je gotovo vakcinisan da dama antitetanusnu zaštite .
(Vidi biološku ozljedu )

Infekcija tJelesnih duplji: •

Peritonitis i intraabdominalni absces: NaJčešće nastaJe zbog izlivanja sadržaJa iz

digestivnog trakta, usled čega se u takvom materiJalu lako razmnožavaJu bakteriJe. Klinička
slika difuznog zapljenja peritoneuma se naziva akutni abdomen. karakteriše se difuznim
bolom u trbuhu i napetim trbušnim mišićima (kažemo da Je trbuh tvrd kao daska). InfekciJa
može da se lokalizuJe i da se formira absces, koJi se može lokalizovati iznad ili ispod Jetre,
oko tankog creva, u Duglasovom prostoru (naJniža tačka trbušne duplje), itd. Lečenje

60
peritonitisa i abscesa Je operativno, uklanjanjem uzroka koJi Je doveo do abscesa, obično
perforaciJa nekog trbušnog organa, ili drenaža obscesa. • EmpiJem pleure: nastaJe zbog
pneumoniJa, trahealnih fistula, . Klinička slika Je slična kao kodιpovreda pluća,
hematotoraksa pneumoniJa: otežano disanje, bol u grudima, visoka temperatura. Lečenje Je
torakalna drenaža i antibiotici.

Nozokomijalne infekcije ( infekcije stečene u bolnici ) :

• Infekcija rane : Prema stupnju infekcije , sve rane dijelimo u četiri stupnja :
1. Čiste : rane stvorene operativno , bez otvaranja kontaminiranih tjelesnih šupljina
( probavni trakt , respiratorni trakt , usna duplja , nos , i sl. . ) , Bez traume tkiva
2. Čiste - kontaminirane : operativne rane kada je došlo do otvaranja kontaminiranih tjelesnih
duplji pod kontroliranim uvjetima .
3. Kontaminirane : sve rane nastale u nesterilnim uvjetima , kao i operativne rane kod kojih je
došlo do vidljive kontaminacije tijekom operacije ( npr. izlijevanje crijevnog sadržaja u ranu )
4. Inficirane : rane kod kojih su nastupili znaci infekcije .
Infekcija operativne rane nije samo infekcija kože i potkože , riječ je o dubljoj infekciji koja
zahvaća sve organe u predjelu kirurškog rada ( infekcija operativnog mjesta )
Profilaksa : Infekciju rane sprječavamo mjerama asepse i antisepse : kirurško pranje ruku ,
priprema operativnog polja , sterilizacija instrumenata i taknina , kirurške rukavice , kirurška
tehnika i eventualno profilaktičko davanje antibiotika .
Liječenje : infekcija rane se liječi kirurškom obradom rane , i eventualnom primjenom
antibiotika , ukoliko infekcija prijeti da se proširi .
• Urinarne infekcije : Vrlo česte infekcije , nastaju najčešće zbog kataterizacije mjehura i
raznih intervencija na urinarnom traktu . Sprečavamo ih izbjegavanjem kateterizacije mjehura
kad god je to moguće , i uklanjanjem katetera što ranije . Ako je potrebna duža
kateterizacija , od velike je važnosti pravila njega bolesnika s kateterom
• Infekcije respiratornog trakta : časte su u kirurgiji zbog procedura koje ometaju normalan
refleks kašlja ( anestezija , operacije vrata i glave , endotrahealna intubacija ) , kao i dugo
ležanje u postelji što pogoduje zaostajanju sekreta u plućima . Također , otežano disanje
zbog boli u prsima , plućnog edema , srčanih oboljenja , vodi ka težem izbacivanju sekreta iz
respiratornog trakta .
Liječenje : antibiotici , rana mobilizacija , uspostavljanje prirodnog disanja , položajna i
endoskopska drenaža sekreta iz pluća .

XX LAPOROSKOPSKA HIRURGIJA

Laparoskopska hirurgija je izvodjenje operacija na način da se organima u trbušnoj duplji

pristupa specijalnim instrumentima kroz male otvore na trbušnom zidu, na više mesta. Kroz
jedan otvor se uvodi kamera kojom se „gleda“ šta se radi, a kroz druga dva (nekad i više)
uvode se intrumenti kojima se operacija izvodi.Prednosti u odnosu na klasičnu operaciju su
mnogobrojne. Rez na trbuhu (klasična operacija) je sam po sebi značajna trauma za
organizam, i potrebno je više nedelja do potpunog oporavka i stabilnog zarastanja. Rizik od
infekcije je direktno proporcionalan veličini operativne rane, a otvaranje trbuha uvek uzrokuje
zastoj rada creva od nekoliko dana. U kasnijem toku može doći do formiranja tzv.
postoperativnih hernija i priraslica, koje su ponekad razlog ponovnih operacija.

61
Laparoskopskom operacijom izbegavamo praktično sve ove rizike; creva prorade već
sutradan i pacijent može slobodno da pije, a uskoro i jede. Hernije i priraslice se ne javljaju
posle laparoskopske operacije, mogućnost infekcije je minimalna, a pacijenti su generalno već
sutradan spremni za otpust, a veoma brzo i za redovne radne aktivnosti.

Standardne procedura laparoskopske hirurgije su operacije žučne kese, preponskih kila,

jajnika, a poslednjih godina i debelog creva, slezine, hijatus hernije i dr.

Ne treba zanemariti ni estetski efekat, posle laparoskopske operacije ostaju minimalni i jedva
primetni ožiljci, dok kod klasične operacije upadljiv i karakterističan ožiljak.

Laparoskopske operacije žučne kese

Operacija odstranjivanja žučne kese (holecistektomija) je jedna od najčešće izvodjenih

operacija u hirurgiji, i prva koja je počela da se radi laparoskopski. Klasična operacija
podrazumeva rez na trbuhu, najčešće koso ispod desnog rebarnog luka, koji je posebno
traumatičan zbog presecanja mišićnog tkiva.

Danas je laparoskopska holecistektomija rutinska operacija svuda u svetu, retke su situacije

kada se žučna kesa ne može operisati na taj način. U razvijenim zemljama praktično se samo
na taj način i radi. U Srbiji se još uvek značajan procenat holecistektomija radi klasičnim
pristupom, pre svega zbog dodatnih troškova opreme i potrošnog materijala, što je
paradoksalno, jer kada se obračuna duži boravak u bolnici, lekovi, mogućnost odloženih
komplikacija (hernija na mestu reza), laparoskopska operacija je zapravo jeftinija.

Laparoskopska holecistektomija se izvodi u opštoj anesteziji, trajanje operacije je u proseku

oko sat vremena, ali može biti i znatno duže zavisno od anatomskih karakteristika ili
priraslica. Boravak u bolnici je najčešće jedan dan, pacijent je već posle par dana sposoban da
se vrati redovnim radnim aktivnostima. Rizik popuštanja šava trbušnog zida ne postoji, tako
da se ubrzo mogu sprovoditi i teške fizičke aktivnosti.

Laparoskopske operacije preponske kile

Kila (hernija, bruh) predstavlja prolaps (prolazak) trbušnih organa, najčešće tankog creva,
kroz defekt u mišićnom sloju trbušnog zida u potkožni sloj. Tu se pipa kao mekana formacija
koja najčešće može da se gurne nazad u trbuh. Sama po sebi hernija nije opasna, ali utiče na
kvalitet života jer onemogućava teže fizičke aktivnosti. U redjim slučajevima može doći do
uklještenja creva u kili, što predstavlja opasno stanje koje zahteva hitnu operaciju.

Laparoskopske operacije crvuljka

Laparoskopska je apendektomija operacija odstranjivanja crvuljka bez većeg reza, kao i kod drugih
laparoskopskih zahvata. Uvedena je 1980. zahvaljujući Kurtu Semmu.Iako je izvedena ranije od
laparoskopske kolecistektomije, postaje raširenija metoda tek prihvaćanjem i uspjesima laparoskopske
holecistektomije

XXI TRANSPLANTACIJA

62
Historija transplantacije organa i tkiva seže u daleku prošlost. Hinduski hirurg Sushruti je oko
600 godine p.n.e. izvršio autolognu transplantaciju kože lica. Cosma i Damian su u I vijeku
transplantirali nogu pokojnika osobi kojoj je amputirana noga. U XV vijeku možemo naći
zapise o pokušajima transfuzije krvi i transplantacije zuba. O presađivanju kože postoji zapis
iz 1880. godine. Moderna transplantacije počinje krajem XVIII stoljeća kada je Hunter
uspješno zamijenio premolar čoveka. Prve transfuzije krvi rađene su u XVII veku, rezultati su
bili loši i uvođenje transfuzije u praksu odgođeno za 150 godina. Transplantacija kao tehnika
se počela intenzivno izučavati od početka 20-og stoljeća. Tokom prve polovice stoljeća
eksperimentisalo se sa velikim brojem neuspješnih transplantacijskih tehnika.
Konačno, 23. decembra 1954.godine dr. Joseph E. Murray iz Bostona obavio je prvu uspješnu
transplantaciju bubrega. Bila je to transplantacija između jednojajčanih blizanaca koja je
rezultirala 8 godišnjim preživljenjem transplantata. Nakon toga dr. Murray je uspostavio i
upotrebu zračenja i imunosupresivne terapije kod nesrodnih darivatelja što je značajno
utjecalo na produženje preživljenja transplantata.

Hronološki pregled prvih uspješnih transplantacija organa:

• 1905. rožnjača (Eduard Konrad Zirm, Olomouc Češka Republika)

• 1954. bubreg (Joseph Murray, Boston, SAD)
• 1966. gušterača (Richard Lillehei i William Kelly, Minnesota, SAD)
• 1967. jetra (Thomas Starzl, Denver, SAD)
• 1967. srce (Christiaan Barnard, Cape Town, JAR)
• 1981. srce/pluća (Bruce Reitz, Stanford, SAD)
• 1983. režanj pluća (Joel Cooper, Toronto, Kanada)
• 1987. pluća (Joel Cooper, Toronto, Kanada)

Godine 1956. dr. E. Donnall Thomas izveo je prvu uspješnu transplantaciju koštane srži.
Njegov pristup se temeljio na primjeni imunosupresivnih lijekova kako bi se spriječilo da
imunološke stanice iz koštane srži darivatelja napadnu tkiva domaćina. Kao rezultat, matične
stanice iz koštane srži bile su u mogućnosti obnoviti koštanu srž domaćina i započeti
proizvodnju novih krvnih stanica. Ova metoda postala je tako standard u terapiji leukemija,
aplastične anemije i ostalih bolesti krvotvornog sustava.

Šta je transplantacija?

Transplantacija predstavlja zamjenu nefunkcionalnog organa putem hiruške intervencije.

Ovakve procedure se najčešće izvode kod životno ugroženih osoba (npr. kardiomiopatija) i
nešto rjeđe u cilju poboljšanja osnovnog kvaliteta života kod hroničnih bolesti koje se mogu
tretirati na ovaj način.Transplantaciona medicina zahtjeva posebnu edukaciju osoblja,
specijalnu opremu i sveobuhvatno preoperativno i postoperativno nadgledanje pacijenta, kako
bi se mogućnost odbacivanja organa svela na najmanju moguću mjeru. Najvažniji faktor u
aktu transplantacije je donor.

Donor

Ustanova može biti vrhunski opremljena i osposobljena za sve vrste transplantacije organa, ali
ih neće moći učiniti ako nema organizirani sistem detekcije donora. Postoje dva osnovna tipa

63
donora organa ili tkiva:
1. Živi donor – obično neko iz porodice; može se donirati jedan parni organ (bubreg), dio
organa (desni, lateralni segment jetre) ili tkiva (koštana srž).
2. Kadaverični donor – može se smatrati svaka umrla osoba koja se za života nije izričito
protivila donaciji organa. Time se velik broj umrlih osoba može smatrati mogućim donorima
organa ili tkiva.

U odnosu na uzrok smrti i okolnosti pod kojim je ona nastupila, postoje tri različita tipa
kadaveričnih donora:
a) davatelji s moždanom smrću (donori s kucajućim srcem, heart-beating donori),
b) davatelji koji su umrli od kardiopulmonalnog zastoja (CPA donors),
c) davatelji s nekucajućim srcem (non-heart-beating donori, NHB donori).

Pod a) spadaju svi pacijenti s utvrđenom moždanom smrću koja je najčešće nastupila nakon
ireverzibilne moždane lezije (teška kraniocerebralna trauma, moždano krvarenje, anoksično-
hipoksična encefalopatija itd.). Oni su potencijalni donori svih organa (bubreg, jetra, srce,
pluća, pankreas i crijevo) i tkiva (kornea, koža, kost, ligamenti, tetive, srčani zalisci).

Pod b) najbrojnija skupina - tu spadaju sve osobe koje su umrle, bilo u bolnici, bilo izvan nje,
od nepovratnog cirkulacijskog zastoja bez obzira na njegov uzrok. Oni mogu biti samo donori
tkiva.

Pod c) može se smatrati podgrupom grupe b), ali gdje je moguće posebnom tehnikom i
educiranim kadrom u što kraćem vremenu (općenito ispod 30 minuta) eksplantirati organ. Tu
je važno da je vrijeme tople ishemije što kraće (topla ishemija – vrijeme od nastupa smrti
odnosno kardiocirkulacijskog aresta do uspostave nove perfuzije organa; hladna ishemija –
vrijeme od uspostave nove perfuzije do implantacije organa).

Najveći broj davatelja (uključujući i žive donore) je iz grupe s moždanom smrću i kreće se
zavisno o pojedinoj državi: od 70 - 98% svih transplantacija.

Donori s moždanom smrću

Sve osobe sa moždanom smrću možemo smatrati potencijalnim donorima, stoga koordinator
mora detektirati sve pacijente sa moždanom smrću i s obzirom na profil donora postavljati
neka pitanja:
- tko je potencijalni donor?
- koje patološke promjene ima?
- gdje se najčešće nalazi?
- koliko ih ima? itd.

Profil donora sa moždanom smrću

Moždana smrt najčešće nastupa zbog :

- cerebrovaskularne lezije - 48%
- kraniocerebralne traume - 32%
- anoksično-ishemične lezije mozga - 13%
- moždanih tumora - 4%
- ostalo - 3%

64
Koordinator mora detektirati sve pacijente koji ulaze u bolnicu s ovim promjenama, a zatim
uže procijeniti sve one kojima je Glasgow koma score (GCS) ispod 7. Takvi se pacijenti, s
obzirom na potrebnu respiratornu potporu, nalaze u JIL-ovima (Jedinica intenzivnog
liječenja). Stoga koordinator treba imati nadzor nad takvim jedinicama i u svakom slučaju
uspostaviti dobar odnos sa osobljem, jer su oni prvi koji mogu dojaviti svaku klinički nastalu
moždanu smrt.
Jednom kad se utvrdi moždana smrt, do donacije organa treba proći nekoliko stepenica koje
ne trpe improvizaciju. Kao prvo treba napraviti pažljivu kliničku evaluaciju donora, da
isključimo potencijalni rizik za primaoca. Dalje treba zadovoljiti sve mediko-legalne uvjete u
vezi dokazivanja moždane smrti. Treba paziti na hemodinamsku stabilnost donora da bi
vrijednost doniranih organa bila što bolja, i na kraju treba obaviti razgovor s porodicom i
isključiti bilo kakvu legislativnu prepreku. Taj proces obično traje od 12-48 sati (od
dokazivanja moždane smrti do eksplantacije organa); zahtijeva striktno pridržavanje
protokola, nadzor i učestvovanje koordinatora u svim fazama, isključuje improvizaciju i
preskakanje neke od gore spomenutih stepenica.

Transplantat

Kod transplantacija, kao transplantat može se koristiti:

1. Autotransplantat je transplantat kojemu je donor ujedno i primatelj (npr. presađivanje
kože sa jednog dijela tijela na drugi).
2. Izotransplantat je transplantat čiji su donor i primatelj isti s obzirom na tkivne srodnosti
što podrazumijeva transplantaciju između jednojajčanih blizanaca.
3. Alotransplantat je transplantat koji se prenosi s jednog bića na drugo u istoj vrsti (npr. s
jednog čovjeka na drugog), ali genetički različitih.
4. Ksenotransplantat je transplantat čiji donor i primatelj pripadaju različitim vrstama (npr.
prenošenje sa životinje na čovjeka).

Transplantati mogu biti smješteni na anatomski normalnu poziciju (ortotopno) ili drugu
prikladnu poziciju (heterotopno). U kliničkoj transplantaciji koriste se transplantati od živih
srodnih darivatelja, živih nesrodnih darivatelja i od umrlih davatelja.
• Srce (samo od preminule osobe)
• Pluća (od preminule ili žive osobe)
• Bubreg (od preminule ili žive osobe)
• Jetra (od preminule ili žive osobe)
• Gušterača (samo od preminule osobe)
• Crijeva (od preminule ili žive osobe)
• Želudac (samo od preminule osobe)
• Rožnjača (samo od preminule osobe)
• Koža (od preminule ili žive osobe)
• Langerhansova ostrvca (samo od preminule osobe)
• Koštana srž (od žive osobe)
• Krv (od žive osobe)
• Krvni sudovi (samo od preminule osobe)
• Srčani zalisci (samo od preminule osobe)
• Kost (od preminule ili žive osobe)

Kod svih primatelja organa postoji rizik od odbacivanja transplantata. Imunološki sistem
primatelja prepoznaje transplantat kao strano tijelo te ga nastoji uništiti. Također transplantat
koji sadrži stanice imunološkog sistema može izazvati komplikaciju znanu kao GvHD (graft

65
vs. host disease). Rizik od takvih vrsta komplikacija smanjen je tzv. pretransplantacijskim
probirom i upotrebom imunosupresivne terapije tijekom i nakon transplantacije.
Kod pretransplatacijskog probira primatelji i darivatelji organa testiraju se na HLA antigen i
ABO antigene. Primatelji se testiraju na presenzitizaciju na antigene darivatelja.
Provođenje HLA tkivne tipizacije najvažnije je kod presađivanja bubrega i najčešćih vrsta
presađivanja krvotvornih matičnih stanica.

Postupci prije transplantacije

Kada se pronađe potencijalni organ ili tkivo za transplantaciju, prvo se rade testovi
podudarnosti transplantata i primatelja:
• Podudarnost veličine transplantata i organa koji se mijenja
• Podudarnost krvnih grupa i Rh faktora donora i primatelja
• Podudarnost ABO antigena i HLA (Ljudski leukocitni antigen)

Prije transplantacije primatelj prolazi kroz postupak kondicioniranja koji je dizajniran s

namjerom da ukloni abnormalne i kancerozne krvne stanice i suprimira imunološki sistem
bolesnika kako bi se spriječila pojava GvHD. Kondicionirajući režim je individualnog
karaktera i ovisi o vrsti bolesti, bolesnikovoj dobi, zdrastvenom statusu i o izvoru
darivateljevih matičnih stanica. Radi se o kombinaciji hemoterapije i/ili zračenja i
imunosupresivne terapije (Thymoglobulin).
Najčešće se primjenjuju:
• Ciklofosfamid u kombinaciji sa zračenjem (Cy/TBI)
• Busulfan i ciklofosfamid (Bu/Cy)
• Fludarabin i busulfan (Flu/Bu)
• Ciklofosfamid
• Bilo koji od gore navedenih sa ili bez ATG (Thymoglobulin)

Rehabilitacija bolesnika poslije transplantacije

Transplantirani bolesnici se trebaju čuvati svih vrsta infekcija: bakterijskih, virusnih i

gljivičnih. Uvođenjem imunosupresijske terapije smanjuje se imunološka reaktivnost
primatelja prema presađenom organu, ali takva terapija nije selektivna, pa je smanjen
imunološki odgovor i prema svim patogenim organizmima. Zbog toga raste mogućnost
razvoja različitih infekcija. U ranom posttransplantacijskom periodu treba izbjegavati veće
skupine ljudi, a trajno treba pokušavati izbjeći kontakt s osobama oboljelim od infektivnih
bolesti. Potrebno je održavati ličnu higijenu, redovno mokriti i unositi dovoljnu količinu
tekućine.
Većina transplantiranih bolesnika nakon oporavka od operativnog zahvata može nastaviti s
normalnom fizičkom aktivnošću.

Komplikacije transplantacije
Odbacivanje

Odbacivanje solidnih organa može biti hiperakutno, ubrzano, akutno i hronično (kasno).
Ove kategorije mogu se djelimično preklapati u vremenskom pogledu ali se mogu jasno

66
razlikovati na osnovu histopatološkog nalaza.

Kontraindikacije za transplantacijski postupak

Apsolutne kontraindikacije za transplantaciju su prvenstveno aktivna infekcija, karcinom i

trudnoća. Relativne kontraindikacije su dob iznad 65 godina, loš nutritivni status, HIV
infekcija, multiorganska insuficijencija i visoka vjerojatnost nepridržavanja liječničkih uputa.
Dakako, odluka o podobnosti bolesnika sa relativnim kontraindikacijama može se razlikovati
od centra do centra.

Imunosupresijska terapija
Imunosupresivi su lijekovi koji sprječavaju odbacivanje transplantata i njihova upotreba
primarno utiče na uspjeh transplantacije. Oni djeluju na imunološki sustav u cjelini što dovodi
i do raznih posttransplantacijskih komplikacija. Imunosupresija se provodi kontinuirano i
nakon samog transplantacijskog postupka. Početne visoke doze snizuju se tokom nekoliko
prvih sedmica, te se nastavlja terapija održavanja niskim dozama.

Dodatci

Drenaža u hirurgiji

Drenaža je postupak kojim se iz tjelesnih šupljina ( patoloških i prirodnih ) odstranjuje sadržaj

( gnoj , krv , zrak , urin , probavne tekućine , itd. . )
Principi drenaže :
1. Drenirati sve dok postoji sadržaj . Drenaža nema posebno vremensko ograničenje , ona
treba trajati sve dok se ne otkloni u potpunosti patološki sadržaj
2. Drenirati najnižu točku šupljine . Treba postaviti dren u onu točku u koju se slijeva sav
sadržaj iz šupljine . na taj način sigurno možemo potpuno ukloniti tekućina )
3. Ukoliko postoji više šupljina , spojiti ih u jednu
Drenaža se vrši pomoću drenova , obično cjevčica od plastike ili gume raznih dimenzija i
oblika , što ovisi o vrsti drenaže . Sadržaj iz drenova se može sakupljati u odgovarajućim
plastičnim kesama radi analize sadržaja i mjerenja količine .
Vrste drenaže :
• pasivna ( tekućina se izlijeva pod dejstvom sile zemljine teže , dakle bez '' usisavanja ''
tekućine )
• aktivna ( pomoću uređaja aspiratorai , '' usisava '' se tekućina iz šupljine )
Najčešće drenaže :
• Operativne rane : dreniraju se samo one rane koje su kontaminirane ( kod kojih se očekuje
pojava infekcije ) , koje su velike površine ( u kojima se nakuplja limfna tekućina ) , o koje
imaju sklonost da krvare .
• Torakalna ( grudna ) drenaža : drenaža prsne šupljine od nakupljene krvi , gnoja ili zraka .
• Trbušna duplja : dren se postavlja u onaj prostor trbuha u kome se nakuplja patološka
tekućina . Najčešće je to najniža točka trbušne šupljine , duglasov špag ( prostor )
• Želudac : gastrični sondom ( nazogastrična sonda ) se može evakuirati sadržaj iz želuca ,
nekada i iz duodenuma
• Žučni putevi : pomoću tzv . T - drena ( u obliku slova T )
• Mokraćni mjehur : putem urinarnog katetera - tzv . Folijev ( Foley ) kateter

67
• Patološke šupljine : abscesi ( šupljine ispunjene gnojem ) , ciste ( tumori ispunjeni
tekućinom )

Biopsija (grčki: bios = život, opsein = gledati/izgled) predstavlja medicinsku tehniku koje
uključuje uzimanje stanica ili tkiva radi ispitivanja. Tkivo se ili ispituje pod mikroskopom, ili
može biti kemijski ispitivano (na primjer, korištenjem PCR metode). Kada se uzima samo dio
tkiva, takva procedura se naziva incizijska biopsija ili biopsija srži. Kada se cijela izraslina ili
sumnjiva površina uklanja, ta procedura se naziva ekscizijska biopsija. Uzimanje dijela tkiva
ili neke telesne tekućine iglom predstavlja proceduru koja se naziva aspiracijska biopsija ili
punkcija.

Uzorak za biopsiju se često uzima s mjesta promjene na tkivu kada je uzrok bolesti nepoznat
ili kada je postoji neka sumnja na histološku promenu.Vaskulitis, na primjer, se najčešće
dijagnosticira biopsijom. Pored toga,patološko ispitivanje koristi biopsiju kako bi utvrdio je li
tkivna promjena benigna ili maligna, i također se može pomoću nje odrediti razlika između
različitih tipova tumora. Za razliku od biopsije, kojom se najčešće uzima samo dio promjene,
patologija vrši ispitivanja na velikim uzorcima (koji se uzimaju resekcijom), slično kao što
kirurzi uklanjaju promijenjeno tkivo.

Kada se uzme uzorak tkiva, mora se staviti u fiksir (na primjer, alkohol) koji će održati tkivo
da ne bi došlo do raspadanja istog pod utjecajem bakterija i fizičkog ili kemijskog oštećenja
tkiva. Ukoliko dođe do oštećenja uzorka može se rezultat mikroskopiranja takvog tkiva
pogrešno protumačiti ili se mora uzimati ponovni uzorak. Kada takav uzorak stigne na
histološku obradu primjenjuju se histološke metode pripremanja uzorka za promatranje pod
mikroskopom.

Dobrom analizom uzetog uzorka može se ustanoviti je li se patološki proces proširio ili
postoji mogućnost da se i dalje širi. Termini čist uzorak ili negativan uzorak znači da
patološke promjene nisu nađene van ruba uzetog uzorka. Pozitivan uzorak, s druge strane,
znači da je bolest nađena i da je potrebno liječenje.

Plastična hirurgija-definicija

Nažalost, kako plastična pokriva vrlo širok spektar bolesti i postupaka, idealna definicija
plastične hirurgije ne postoji. Prema definiciji Eduarda Zeisa iz „Handbuch der plastichen
Chirurgie“ iz 1838. Plastična hirurgija je dio hirurgije koja vlastitim tkivom rekonstruira
dijelove tijela koji su ozlijeđeni ili nedostaju. Gaspare Taggliacozzi koji je prema nekima otac
plastične hirurgije, 1597. je napisao da rekonstrukcijskim postupcima nadomješta ili stvara
dijelove koji prirodno nedostaju ili su izgubljeni ozljedom, ne da bi zadovoljili oči već da bi
umanjili žalost. U svakom slučaju plastična hirurgija ima poseban pristup hirurškim
problemima koje nije moguće riješiti jednostavnim općim hirurškim postupcima. Plastična
hirurgija kao specijalizacija ili specijalnost nije posvećena jednom organu ili organskom
sistemu, već rješava probleme po cijelom tijelu. Do danas su u primjeni razni hirurški
postupci i hirurške tehnike koje koriste i neke druge hirurške specijalnosti u svom radu.
Plastični hirurzi moraju poznavati osim osnovnih hirurških tehnika, i mikrohirurške tehnike,
endoskopske tehnike, primjenu lasera i razne mehaničke instrumente i hemikalije koje djeluju
na kožu.
Obzirom na veliku širinu stanja i bolesti koja pokriva plastična hirurgija, tradicionalno se
dijeli plastična hirurgija na: opekotine, urođene anomalije, hirurgiju šake i donjih
68
ekstremiteta, hirurgiju glave i vrata, hirurgiju dojke rekonstrukcijsku hirurgiju, hirurgiju
kožnih tumora i mikrohirurgiju i estetsku irurgiju.

o Od urođenih anomalija koje liječe plastični hirurzi važno je spomenuti

liječenje anomalija šake, stopala, dojke, dok kongenitalne anomalije glave i
vrata većinom u našoj zemlji zbrinjavaju maksilofacijalni hirurzi dok u europi i
americi većinom zbrinjavaju plastični hirurzi.
o Sve rekonstrukcije u području glave i vrata liječe plastični hirurzi.

o Hirurgija dojke je široko područje koje obuhvaća operacije benignih tumora i

benignih promjena dojke, operacija raka dojke s rekonstrukcijom dojke,
rekonstrukcije dojke nakon prethodno odstranjenje dojke i drugi zahvati.

o Hirurgija šake vrlo je široko područje, najčešće se zbrinjavaju ozljede (od

amputacijski ozljeda, do složenih ozljeda kostiju, tetiva, krvnih žila, s ili bez
defekata kože), te reumatske promjene šake u sklopu reumatskih bolesti
(reummatoidni artritis), kroničnih i degenerativnih bolesti poput Dupuytrenove
kontrakture, artritisa malih zglobova šake i ručnog zgloba, te kompresivne
neuropatije.

o Važno je i spomenuti defekte na tijelu nakon ozljeda ili nakon odstranjenja

tumora koje je potrebno rekonstruirati jednom od metoda plastične hirurgije.

o Zbog specifične anatomije donjih udova, a posebno potkoljenice, brojne

ozljede uzrokuju defekt tkiva u području potkoljenice koji je potrebno
rekonstruirati jednom od metoda kako bi došlo do brzog cijeljenja i brzog
oporavka funkcije tj, hoda.

o Kao što je već navedeno i kožni tumori predstavljaju veliki dio posla
plastičnih hirurga, a posebno kada se radi o većim kožnim tumorima, kao i
malignim kožnim tumorima poput melanoma.

• Daleko najpoznatije djelovanje plastičnih hirurga je estetska hirurgija koje je također

vrlo široko područje, a obuhvaća estetsku hirurgiju glave i vrata (korekcije bora,
korekcija kapaka, korekcije nosa, odnosno rinoplastika), estetska hirurgija dojke
(smanjenje dojki, podizanje dojki, povećanje dojki), korekcije na tijelu (liposukcija i
abdominoplastika) i druge korekcije.

• Opekotine plastični hirurzi liječe, a poseban su problem defekti kože opsežni ožiljci
poslije opeklina i kontraktura nakon opeklina koje je potrebno korigirati.

• Mikrohirurgija je posebno područje plastične hirurgije koje obuhvaća operacije pod

povećanjem (lupe, operacijski mikroskop) te uporaba posebnih mikrohirurških tehnika
prilikom složenih rekonstrukcija

69
70