VPT GIẤY PHÉP VÀO BỒN /GIA CÔNG NGUỘI …………………

VANPHONG TERMINAL PERMIT FOR TANK ENTRY /COLD WORK ON (NGÀY / DATE)

CẤP PHÉP CHO:………………………………………………………………………………………. GIỜ: ……………. ĐẾN………………

PERMISSION GRANTED TO:……………………………………………………………………………… TIME: ……………. TO ………………HRS
ĐỊA ĐIỂM LÀM VIỆC: …………………………………………………………………………………………………………………………..
LOCATION OF WORK
MÔ TẢ CÔNG VIỆC:…………………………………………………………………………………………………………………………….
JOB DESCRIPTION:……………………………………………………………………………………………………………………………........................
RỦI RO ĐƯỢC NHẬN BIẾT:………………………………………………………………………...Số lượng công nhân……………………..
HAZARD IDENTIFY: No. of Workers
CÔNG VIỆC ĐƯỢC CHẤP THUẬN TÙY THUỘC VÀO CÁC YÊU CẦU SAU:
THE WORK IS APPROVED SUBJECT TO THE FOLLOWING REQUIREMENTS
KHÔNG YÊU YÊU CẦU THIẾT BỊ LÀM VIỆC
A. YÊU CẦU AN TOÀN EQUIPMENT REQUIRED FOR WORK
CÓ/YES CẦU Ο Thiết bị cẩu, nâng / Crane/Hoisting Device
SAFE REQUIREMENTS
NOT REQUIRED Ο Giàn giáo / Scaffold/Stagging
1. Bể, ống phân phối, các thiết bị đã được làm sạch và xả áp? Ο Thiết bị khác /Other (Specify)
Tank, pipe manifold, pit or equipment properly purged and depressurised? Ο ……………………………………………………..
2. Bể, ống phân phối, các thiết bị đã được bịt kín (cô lập) hoàn toàn? Ο ……………………………………………………..
Tank, pipe manifold, pit or equipment properly blinded (isolated)? Ο ……………………………………………………..
3. Các thiết bị điện đã được ngắt nguồn, đánh dấu, hoặc khóa lại? Ο ……………………………………………………..
Electrical equipment de-energised, tagged or locked? Ο ……………………………………………………..
4. Lỗ ra vào và cống thoát nước được mở nắp đậy? Ο ……………………………………………………..
Manhole plates and sewer opening sealed? Ο ……………………………………………………..
5. Các quy định để kiểm soát công việc hàn, cắt bằng tia lửa?
YÊU CẦU ĐẶC BIỆT ĐỂ PHÒNG NGỪA
Have provisions made to control welding or gas cutting spark?
SPECIAL PRECAUTION REQUIRED
6. Yêu cầu kiểm tra nồng độ khí?
Is gas test required? Ο Phao cứu sinh /Life buoy
7. Cung cấp đủ thiết bị thông gió cưỡng bức phù hợp? Ο Bộ giảm rung/Lớp phủ phòng cháy
Adequate forced ventilation provided? Damping/Fire Blankets
Ο Bịt kín/Cô lập /Blinding/Isolation
8. Không có các chất dễ cháy và dễ bắt lửa? Ο Làm sạch bằng Nitơ/ Sự ngập nước / N2
Free from combustible and flammable substances? Purging/Water Flooding
B. BẢO HỘ CÁ NHÂN /PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED (TICK) Ο Khóa & ghi nhãn / Lock & Tag out
Ο Trực an toàn/phòng cháy /Safety/Fire Watch
Ο Hàn cắt/Kính bảo hộ khi hàn /Welding/Safety goggles Ο Bảo vệ tai /Hearing protection Ο Dây an toàn toàn thân /Safety Ο Cung cấp đường dẫn khí/Thiết bị thở
Harness/Fall arrestor Airline Supplying/BA
Ο Mặt nạ thợ hàn/Vành chắn /Face shield/Visor Ο Thiết bị thở / Breathing Apparatus
Ο Dây đai an toàn/phao cứu sinh / Ο Ống cứu hỏa /Fire hose
Ο Quần áo bảo hộ /Protective suit/Splash suit Ο Đường dẫn không khí /Air line System Ο Trụ nước chữa cháy /Fire hydrant
Life line/life buoy/life vest
Ο Găng tay và giầy bảo hộ / Protective Gloves & Boots Ο Mặt nạ phòng độc /Cannister Mask Ο Bình chữa cháy / Fire extinguisher
Ο Thiêt bị bảo hộ khác /Other PPE
Ο Bảng chỉ dẫn an toàn /Safety Signals
Ο Mũ cứng/Ủng an toàn / Hard Hat/Safety Boots Ο Bình dưỡng khí / Cartridge Respirator (Specify)
Ο Bộ dập tia lửa / Spark Arrester
…………………………………….. Ο Ánh sáng nhấp nháy / Blinking lights
Ο Bộ định vị cáp / Cable Detector
C. YÊU CẦU KIỂM TRA NỒNG ĐỘ KHÍ (CÓ/KHÔNG)
Ο Chiếu sáng / Lighting
GAS TEST REQUIRED (YES/NO) Ο Trực y tế / Health Duty
Thực hiện bởi Ο Yêu cầu khác / Other (Specific)
Mục/Item 0900 giờ/hrs 1330 giờ/hrs 1800 giờ/hrs
Conducted by (Name & sign)
Nồng độ khí hidrocacbon (%LEL)
NHỮNG YÊU CẦU KHÁC (NẾU CÓ)
Hidrocacbon (%LEL)
OTHER SPECIAL PRECAUTION REQUIRED
Nồng độ khí oxy (21%)
Oxygen (21%)
Ο ……………………………………………….
Nồng độ H2S (<10ppm)
Ο ……………………………………………….
H2S (<10ppm)
Ο ………………………………………………
Ο ………………………………………………

PHẢI CÓ ĐƯỢC TẤC CẢ CHẤP THUẬN DƯỚI ĐÂY TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU CÔNG VIỆC
ALL FOLLOWING SIGNATURE MUST BE OBTAINED PRIOR TO COMMENCEMENT
CHÚ Ý/REMARK :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Giám sát của Nhà Thầu (Ngày và Ký, ghi rõ Họ tên) Lãnh đạo nhà thầu (Ngày và Ký, ghi rõ họ tên) Giám đốc phòng kỹ thuật (Ngày và Ký, ghi rõ họ tên)
Contractor’s supervisor ( Name & signature & Date) Contractor’s Manager ( Name & Signature & Date) Technical Manager ( Name & Signature & Date)

Giám đốc vận hành / Operation Manager Giám đốc phòng An toàn / HSSE Manager Ban Tổng Giám Đốc /Board of Director
(Ngày và Ký, ghi rõ họ tên /Name & Signature & Date) (Ngày và Ký, ghi rõ họ tên/Name & Signature & Date) ( Ngày và Ký, ghi rõ họ tên /Name & Signature & Date)

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI XIN GIẤY PHÉP CHẤP NHẬN CỦA KHO
ENDORSEMENT BY APPLICANT ENDORSEMENT BY TERMINAL
Công việc đã hoàn thành Giấy phép hết hiệu lực Kiểm tra thiết bị/Gỡ bỏ nhãn Khu vực sạch sẽ và không có mối nguy hiểm
Job Completed Permit Expired Equipment Inspected/Tag Removed Area Clean & Free of Hazards

………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….
Nhà Thầu ( Ngày và Ký, ghi rõ Họ tên) GĐ Vận hành Operation Mgr/ GĐ Kỹ thuật Technical Mgr/ GĐ An toàn HSSE Mgr
Contractor (Name & Signature & Date) (Ngày và Ký, Ghi rõ Họ tên) /(Name & Signature & Date)

GIẤY PHÉP NÀY PHẢI ĐƯỢC GỬI VỀ PHÒNG HSSE KHI CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH HOẶC GIẤY PHÉP HẾT HIỆU LỰC
NẾU CÔNG VIỆC KHÔNG THỂ HOÀN THÀNH TRƯỚC 17 GIỜ, GIẤY PHÉP PHẢI ĐƯỢC CHẤP THUẬN LẠI BỞI GIÁM SÁT KỸ THUẬT, GIÁM SÁT TRỰC CA CỦA PHÒNG VẬN HÀNH.
PERMIT MUST BE RETURNED TO HSSE UPON COMPLETION OF WORK OR PERMIT IS EXPERIED.
IF WORK IS UNABLE TO COMPLETE BY 1700 HRS, RE- ENDORSEMENT OF PERMIT BY TECHNICAL OFICER OR OPERATION SUPERVISOR IS REQUIRED.