DOKUMEN NEGARA Paket

UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA

UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan
Kode : 3014
Alokasi Waktu : 3 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3014-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

A1. Spesifi- A2 Jumlah A3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Tensimeter Tensimeter air raksa/ 1 Baik
Tensimeter jarum 1 Baik
2. Thermometer Thermometer air raksa 1 Baik
3. Stethoscope Stethoscope 1 Baik
4. Pencatat waktu Arloji 1 Baik
Bengkok Bengkok stainless 1 Baik

n.

Sub Total Skor

A1 = A2 = A3 =

Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3014-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan

B1. Spesifi- B2 Jumlah B3. Kondisi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Larutan sabun Sabun krem Secukupnya Baik
2. Laruta desinfektan Desinfektan pembasmi kuman Secukupnya Baik
3. Larutan air bersih Bersih Secukupnya Bersih
4. Kertas tissue Tissue biasa Secukupnya Baik
5. Buku catatan Buku catatan obat pasien 1 Baik
6. Hand scoon Bersih 1 pasang Bersih
7.
8.

Sub Total Skor

B1 = B2 = B3 =

Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3014-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Rumah Sakit minimal tipe C
2. Laboratorium keperawatan
...
n.
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
...
n.
Total =
Skor V.A = Total/n = ……….. .................

B. Penguji Eksternal
Tingkat
No. Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Pendidikan minimal S1 keperawatan dan
berpengalaman minimal 2 tahun
2. Pendidikan minimal D3 keperawatan dan
berpengalaman minimal 5 tahun
...
n.
Total =
Skor V.B = Total/n = ……….. .................

3014-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2015
Kepala Sekolah Verifikator

.............................. .........................................

* coret salah satu

3014-P1-14/15 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5