REKAPITULASI KLAIM PERSALINAN NON PBI

PUSKESMAS : PANCENG
BULAN PELAYANAN : MARET 2015

USIA JENIS TANGGAL

NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT GPA BIAYA
(TAHUN) TINDAKAN/PERSALINAN PELAYANAN
1 Anis Fauziah 0000099194321 39 Sumurber GIV P30002 Normal 16 Maret 2015 600000
JUMLAH 600000

Gresik, 31 Maret2015
Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN PNC PBI PUSKESMAS PANCENG
BULAN : MARET 2015

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU ALAMAT BIAYA
NO NAMA IBU NAMA BAYI NO. TELPON
PESERTA IBU KN1- KF1 KN2- KF2 KN3 KF3 Rp

1 Minah Ginting 0000763241916 By. Ny. Ginting Campurejo 19-03-2015 23-03-2015 24-03-2015 27-03-2015 Rp 100,000
2 Badriya Ulfa 0000764104053 By. Ny. Ulfa Ketanen 19-03-2015 20-03-2015 25-03-2015 31-03-2015 Rp 100,000
TOTAL Rp 200,000

Gresik, 31 Maret 2015

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB PUSKESMAS PANCENG
BULAN : MARET 2015

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU SUNTIK SUNTIK BIAYA
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO. TELPON
PESERTA IUD IMPLAN 1 BULAN 3 BULAN Rp

1 Mustiyaroh 0000763597023 Petung 01-03-2015 Rp 15,000

2 Maisaroh 0000763963378 Ketanen 01-03-2015 Rp 15,000
3 Sapi'ah 0000764166317 Petung 02-03-2015 Rp 15,000
4 Siti fatilah 0000763664512 Petung 02-03-2015 Rp 15,000
5 kasmiyani 0000763832518 Sumurber 02-03-2015 Rp 15,000
6 Sulastri 0000763616182 Ketanen 05-03-2015 Rp 15,000
7 Imatus 0000763392341 Ketanen 06-03-2015 Rp 15,000
8 Mutiyani 0000763377546 Ketanen 11-03-2015 Rp 15,000
9 Nastamah 0000763871657 Ketanen 11-03-2015 Rp 15,000
10 Nur Hanifah 0000763306983 Ketanen 12-03-2015 Rp 15,000
11 Muzayanah 0000763689082 Petung 15-03-2015 Rp 15,000
12 Munafi'ah 0000764163005 Ketanen 16-03-2015 Rp 15,000
13 Siti Hamimah 0000763769384 Siwalan 23-03-2015 Rp 15,000
14 Iswatun Hasanah 0000762378864 Dalegan 24-03-2015 Rp 15,000
15 Muri'ah 0000763612964 Ketanen 25-03-2015 Rp 15,000
16 Hanik Niswatun 0000763433168 Ketanen 25-03-2015 Rp 15,000
17 Munasiroh 0000764137866 Ketanen 27-03-2015 Rp 15,000
TOTAL Rp 255,000

Gresik, 31 Maret 2015

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB SUNTIK PBI PUSKESMAS PANCENG
BULAN : FEBRUARI 2015

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU SUNTIK SUNTIK BIAYA
NO NAMA PESERTA ALAMAT NO. TELPON
PESERTA IUD IMPLAN 1 BULAN 3 BULAN Rp

1 Muyasaroh 0000763739864 Pantenan 01-02-2015 Rp 15,000

2 Munadiro 0000763426901 Pantenan 01-02-2015 Rp 15,000
3 Zahrotul ulfah 0000763696706 Pantenan 02-02-2015 Rp 15,000
4 Malanati 0000763762184 Pantenan 03-02-2016 Rp 15,000
5 Lilis Faizah 0000763584996 Ketanen 06-02-2017 Rp 15,000
6 Suminten 0000763557333 Prupuh 11-02-2015 Rp 15,000
7 Sri Dujaronah 0000764040554 Pantenan 25-02-2015 Rp 15,000
TOTAL Rp 105,000

Gresik, 28 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN ANC NON PBI PUSKESMAS PANCENG
BULAN : MARET

TANGGAL PELAYANAN
NOMOR KARTU NOMOR Trimester Trimester Trimester III BIAYA
NO NAMA PESERTA ALAMAT GPA
PESERTA TELPON I II Rp

1 Anis Fauziah 0000099194321 Sumurber 081357091659 GIV P30002 28-10-2014 25-12-2014 28-02-2015 15-03-2015 Rp 200,000

TOTAL Rp 200,000

Gresik, 31 Maret 2015

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA PBI
PUSKESMAS : PANCENG
BULAN : JANUARI 2016
No NAMA PENDERITA No. IDENTITAS ALAMAT/No Telp DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR Jumlah Hari BESAR TARIF PAKET JML TAGIHAN PAKET (RITP)
1 Mutasri 0000764740866 Surowiti Gastritis Erosifa+Anemi 01/01/2016 02/01/2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
2 Dia Alfiana 0000763456243 Karangtumpuk Thypoid Fever 01/01/2016 03/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
3 Nuril Wahyudi 0000762792884 Banyutengah DHF Grade III 03/01/2016 04/01/2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
4 Bagus Pratama P 0000761438308 Sidokumpul Epilepsi 03/01/2016 05/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
5 Selvi Rismawati 000076492427 Karangtumpuk DHF Grade III 04/01/2016 08/01/2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
6 Hidayatus S 0000765115880 Campurejo Hiperemesis Gravidarum 04/01/2016 07/01/2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
7 Jaitun 0000763892335 Campurejo Gastritis Akut 06/01/2016 08/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
8 Ahmad Juan 0000762188826 Surowiti Thypoid Fever 07/01/2016 09/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
9 Moh Adi suwandi 0000764122656 Dalegan Thypoid Fever 07/01/2016 12/01/2016 5 Rp 120,000 Rp 600,000
10 Musyarofah 0000763609454 Banyutengah Limfadenitis TB 09/01/2016 10/01/2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
11 Khoirul Arifin 0000762620038 Prupuh DHF Grade I 09/01/2016 14/01/2016 5 Rp 120,000 Rp 600,000
12 Moh. Arhamul N 0000764556276 Prupuh Thypoid Fever 21/01/2016 23/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
13 Moh. Yusuf K 0000763351901 Serah DHF Grade I 22/01/2016 26/01/2016 4 Rp 120,000 Rp 480,000
14 Moh. Alifian 0000762953027 Sumurber Vomiting+Ileus Obs 24/01/2016 25/01/2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
15 Sartamah 0000763695178 Pantenan Decomp Cordis 26/01/2016 27/01/2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
16 Febriano Nur S 0000763303252 Banyutengah Thypoid Fever 27/01/2016 29/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
17 M. Ridwan 0000763467388 Campurejo Trauma Torax 27/01/2016 29/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
18 Zayyinatul 0000764096995 Dalegan Hiperemesis Gravidarum 29/01/2016 31/01/2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
JUMLAH 42 Rp 5,040,000

Gresik, 30 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA'IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA NON PBI
PUSKESMAS : PANCENG
BULAN : JANUARI 2016
No NAMA PENDERITA No. IDENTITAS ALAMAT/No Telp DIAGNOSA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR JML HARI RAWAT BESAR TARIF PAKET JML TAGIHAN PAKET (RITP)
1 Machsum 0001788641199 Dalegan Peritonitis 01-01-2016 02-01-2016 1 Rp 120,000 Rp 120,000
2 Nur Kholifah 0001540915997 Dalegan thypoid Fever 18-01-2016 21-01-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
3 Moh. Asyrof A 0001958952565 Dalegan thypoid Fever 25-01-2016 28-01-2016 3 Rp 120,000 Rp 360,000
4 Moh. Kholis 0001820808415 Campurejo Obs febris+DS 26-01-2016 28-01-2016 2 Rp 120,000 Rp 240,000
JUMLAH 9 Rp 1,080,000

Gresik, 30 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA`IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM AMBULACE NON PBI
PUSKESMAS : PANCENG
BULAN : JANUARI 2016

NAMA TANGGAL JAM FASKES FASKES JARAK BIAYA

NO No. IDENTITAS
PENDERITA PELAYANAN PELAYANAN PERUJUK RUJUKAN BBM JASA PERWAT/BIDAN JASA SOPIR
1 Machsum 0001788641199 02-01-2016 12:00 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM 320,000 50,000 30,000 400,000
2 Moh. Farel M 0001900462599 25-01-2016 12:00 PKM Panceng RS. FATMA M 40 KM 320,000 50,000 30,000 400,000
3 Sartamah 0000763695178 27-01-2016 13:30 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM 320,000 50,000 30,000 400,000
4 Moh. Kholis 0001820808415 28-01-2016 11:50 PKM Panceng RS. FATMA M 40 KM 320,000 50,000 30,000 400,000
JUMLAH 1,600,000

Gresik, 30 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Panceng

dr. JA`IMAN
NIP. 19651014 199703 1 002
 REKAPITULASI KLAIM AMBULACE PBI
PUSKESMAS : PANCENG
BULAN : JANUARI 2016

NAMA TANGGAL JAM FASKES FASKES JARAK

NO No. IDENTITAS
PENDERITA PELAYANAN PELAYANAN PERUJUK RUJUKAN
1 Madlun 0000763390045 01-01-2016 20:00 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM
2 Mutasri 0000764740866 02-01-2016 10:00 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM
3 Muzaitun 0000762941259 02-01-2016 21:15 PKM Panceng RS IBNU SINA 41 KM
4 Nuril Wahyudi00 0000762792884 04-01-2016 12:20 PKM Panceng RS. FATMA M 40 KM
5 Selvi Rismawati 0000764902427 08-01-2016 06:00 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM
6 Moh. Alifian 0000762853027 25-01-2016 12:30 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM
7 Sri Irawati 0000763441817 29-01-2016 08:30 PKM Panceng RS IBNU SINA 40 KM
JUMLAH