BORANG PENYERTAAN MURID PROGRAM REMAJA BERWAWASAN 2018

NAMA SEKOLAH SMK SUNGAI KERTAS, BATU CAVES, SELANGOR

TARIKH MULA MAC 2018 TARIKH AKHIR OKTOBER 2018

NAMA PENUH MURID

JANTINA : AGAMA : KETURUNAN :

NO K/P

NO. TEL NO. TELEFON

RUMAH BIMBIT PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anak anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN √ JIKA ’YA’ DAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma
Alahan pada bisa,ubatan atau air laut
Pernah alami kecederaan pada tulang
Pernah alami sakit jantung
X JIKA ’TIDAK’ DIPETAK YANG BERKENAAN:
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Pernah alami diabetes / tekanan darah tinggi
Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami masalah buah pinggang

SILA BERI MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga Disahkan oleh Pengetua/Pentadbir sekolah:

..................................................... .................................................................
( ) ( )