Form No 0808

Behaviour Based Safety Date 30.12.2017

Revision 0
Oservation Form Page 1 of 5

Vessel Name Date

Geminin Adı Tarih
Name of Observer Rank of Observer
Gözlemcinin Adı Gözlemcinin Görevi
Location Definition of Task
Mahal İşin Tanımı
Behaviour Based Safety Observation should be done Weekly and not more than 20min
Davranış Bazlı Emniyet Gözlemleri haftalık olarak yapılacaktır ve 20 dakikadan uzun olmayacaktır

A-Before observation Yes No

A-Gözlem Öncesi Eve Hayır
t
Has observer reported at least 5 observation upto now?
Gözlemci şu ana kadar en az 5 observation raporladı mı?
If no 5 observation upto now, he should be trained by video training about BBS before this observation*
Eğer 5 gözlem yapmadı ise, bu gözlemden önce BBS hakkında video eğitimi almalıdır *
Did observer read the observation form and all items clearly undestood?
Gözlemci Gözlem formunu okudu ve bütün maddeleri anladı mı?
Did responsible officer explain the task which would be carried out to observer?
Sorumlu zabit yapılacak işi gözlemciye açıkladı mı?
*Video training should be recorded in video training record form, 3902
*Video eğitimi 3902 nolu form ile kayıt altına alınmalıdır.

NO INTERVENTION THE JOB, EXCEPT LEADING TO ACCIDENT

KAZAYA SEBEBİYET VERECEK DURUMLAR DISINDA, İŞİ SAKIN BÖLME

TAKE A PROPER POSITION TO SEE WORKING SITE AND ALL PERSONS INVOLVED TO TASK
ÇALIŞMA ALANINI VE ÇALIŞAN KİŞİLERİ GORMEK İÇİN UYGUN BİR POZİSYON AL

S:safe/Emniyetli C:Concern/Endişe verici NA:Not Applicable/Uygulanabilir değil

B-During Observation
B-Gözlem esnası
ITEMS S C NA
Personal Protective Equipment/ Kişisel Koruyucu Ekipman
Proper Hand Protection in place
Eğer eldiven gerekiyor ise, işe uygun eldiven kullanılıyor mu
Proper Eye and Face Protection
işe uygun Gözlük veya yüz koruması kullanılıyor mu?
Head Protection
Baret kullanılıyor mu?
Proper Foot Protection
Uygun ayakkabı yada bot kullanılıyor mu?
Hearing Protection in use
Kulaklık kullanılıyor mu?
Life Vest
Can yeleği kullanılıyor mu?
Safety Harness
Emniyet kemeri kullanılıyor mu?
Proper Boiler Suits
Tulum uygun şekilde giyilmiş mi?
 Form No 0808
Behaviour Based Safety Date 30.12.2017
Revision 0
Oservation Form Page 2 of 5

Gas Measuring Equipmentin use and calibrated before use

Gaz olcum cihazı kullanılyor mu, kullanım oncesi kalibre edildi mi?

Work Environment / Çalışma Alanı

Working area clear from obstruction, trips, etc
Çalışma alanı engel veya takılmaya sebep verebilecek maddelerden neta edilmiş mi?
Surface of Working area free from any oily or slippery material
Çalışma alanı yağlı yada kaygan bir zemine sahip olmamalı.
Working area cover with Barriers, Guards or Signs
Çalışma alanı koruyucu bariyer veya işaretler ile çevrilmiş mi?
Adequate lighting in working area or daylight enough
Çalışma alanı uygun şekilde aydınlatılmış mı yada gün ışığı yeterli mi?
Equipment/ Ekipmanlar
Is correct tool and equipment choosen for task?
iş için uygun araç gereç ve ekipman seçilmiş mi?
Is Condition of Tools and Equipment safe?
Kullanılan ekipmanların durumu emniyetli mi?
Is tools and equipment used properly?
Ekipmanlar uygun şekilde kullanılıyor mu?
Not in use Equipments in working area safely stowed?
Çalışma alanında kullanılmayan ekipmanlar emniyetli şekilde tutuluyor mu?
Body Use and Position/ Vucut Kullanımı ve Duruş
Involved crew Walking –Eyes on Path
Yürüdüğü yola ve etrafına emniyetli bir bakış var mı?
Involved crew Eyes on Work
Sadece yapılan işe odaklanıldı mı?
Involved crew taken Proper Position
iş yaparken uygun pozisyon alındı mı, yoksa eğilip bükülmeler var mı? sağ elle sol kulağı
tutma gibi bir durum olmamalı.
If working on Height, ladder- safety harness donned and precautions taken
Yuksek bir yerde çalışılıyor ise merdiven, emniyet kemeri gibi emniyetli çalışma sağlandı
mı?
If Weihgts to Be Lifted, company procedure is followed
Eğer ağırlık kaldırılacaksa prosedure uygun kaldırıldı mı?
Personal Factors/ Kişisel Etkenler
Involved crew Awareness of Hazrads
Oluşabilecek tehlikelerin farkındalar mı?
Carrying out Practice Adequately
Uygulama dogru yapıldı mı?
Involved crew has Adequate Training
Yeterli eğitime sahipler mi?
Involved crew has Sufficient Knowledge
Yeterli bilgiye sahipler mi?
Involved crew has adequate Skill for this task
işi yapan kişilerin yetenekleri bu işe uygun mu?
While carrying out the task ,Supervision adequately
Yapılan iş uygun bir şekilde yetkili biri tarafından takip edildi mi?
On-Board Management/ Gemide işletim
Is completed Tool Box Meeting before task
işe başlamadan once iş başı toplantısı yapıldı mı?
If required, Work Permits issued for task
Yapılan işe ait izinler gerekli ise , izinler uygulandı mı?
 Form No 0808
Behaviour Based Safety Date 30.12.2017
Revision 0
Oservation Form Page 3 of 5

Is completed Risk Assessment

Olası riskler değerlendirildi mi?
Having Adequate Communication
Uygun bir iletişim sağlandı mı?
If required ,is Equipment Isolation completed
izole edilmesi gereken devre ve ekipmanlar izole edildi mi? valf kapaması, elektrik kesilmesi gibi
Is Adequate Number of Crew Assigned
Yeterli sayıda adam bu işe verildi mi?
Is having Adequate Work Planning
Uygun bir iş planlaması yapıldı mı?
Is having any Other Work Affecting Work Place
Çalışma alanındakileri etkileyecek başka bir iş bu alanda yapıldı mı?
C-Gözlem Sonrası
C-After Observation
Safe observations/emniyetli görülen gözlemler

Concern observations (nearmiss/unsafe act situation) Corrective-preventive actions

Endişe verici gözlemler* Duzeltici-Önleyici faaliyetler
 Form No 0808
Behaviour Based Safety Date 30.12.2017
Revision 0
Oservation Form Page 4 of 5

*concern observations should be reported as Nearmiss-Unsafeact-situationin Nozzle

*endişe verici bulgular Nozzle sistemine near miss-unsafe act- situation olarak raporlanacaktır.

D-Feedback after Observation*

D-Gözlem sonrası paylaşım*
Involved crew name Involved crew rank Involved crew sign
katılan personel isim Katılan personelin görevi Katılan personelin imzası

*Feedback should be given to all involved to task in comfortable place

*uygun bir yerde bu işe katılan tum katılımcılara paylaşım yapılmalıdır

E-Completion and Records

E-Tamamlama ve Kayıtlar
This Report delivered to master by
Bu rapor kaptana teslim edildi
Name Rank Date Sign
isim Görev Tarih İmza
 Form No 0808
Behaviour Based Safety Date 30.12.2017
Revision 0
Oservation Form Page 5 of 5

Date of Report entered to nozzle as Near miss report

Raporun Nozzle’a Near miss olarak girildği tarrih
Date of BBS report entered to Nozzle
Nozzle’a BBS rapor giriş tarihi
Completion of records all above items approved by master
Yukarıdaki tüm maddelerin tamamlandıgına dair kaptan onayı
Master Name Date of Completion Signature
Kaptanın Adı Tamamlanma Tarihi İmza