CAPITULO 51

NEUMOTORAX
La penetración de aire a la cavidad pleural o neumotórax es una
condición que cualquier médico puede verse obligado a enfrentar y, a
menudo, como urgencia. Según su mecanismo causal, los neumotórax
pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarse
en un sujeto con pulmón sano (espontáneo primario) o como complicación de
una enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario).

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO

Etiología
Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente y se presenta
preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos e s
más frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. El 90% de estos
accidentes se presenta en reposo. Se producen por ruptura de pequeñas
bulas subpleurales, generalmente en los vértices pulmonares,
probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar e s
más negativa en las partes altas del pulmón. El hecho que se presente
especialmente en sujeto longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría
esta hipótesis. Otro factor que se ha demostrado que contribuye al
neumotórax es el tabaco porque los bronquiolos inflamados facilitan la
hiperinflación de la bulas subpleurales. La frecuencia de esta enfermedad en
fumadores alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de sólo un
0.1%.

Consecuencias funcionales
La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón s e
retraiga, con instalación de una atelectasia y la pared costal se expande al
reducirse la tracción elástica del pulmón.
Por el riesgo que significan las maniobras ventilatorias forzadas no
existe información sobre alteraciones espirométricas. Un 75% del los
pacientes presenta algún grado de hipoxemia por trastornos V/Q en zonas de
colapso alveolar. La PaCO2 resultante depende del balance entre la cantidad de
sangre con exceso de CO2, proveniente de las áreas hipoventiladas o en
cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, con CO2 bajo por la
hiperventilación compensatoria. En general, la compensación en cuanto a
PaCO2 suele ser satisfactoria.
 Salvo casos extremos la correlación entre las alteraciones funcionales y
la magnitud del neumotórax es poco estrecha por el peso que tienen las
reservas respiratorias del paciente y la eficaci de los mecanismo
compensatroios.

Manifestaciones clínicas
El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural de
instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la
extensión del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependen
de este último factor y consisten en aumento de volumen del hemitórax
comprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación
del aire con disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la
voz y murmullo pulmonar. Generalmente el cuadro clínico no es un buen
indicador de la extensión del neumotórax
La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta, comprueba y
cuantifica un neumotórax. Si éste es pequeño, es necesario buscar
dirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura
y el aire del pulmón. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor e s
posible ver más claramente la cámara pleural periférica exenta de tejido
pulmonar y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media (figura 51-1)

Figura 51-1. Neumotórax de tamaño mediano. Se ve la pleura visceral como una línea,
por fuera de la cual no se aprecian vasos pulmonares. El mediastino está centrado.

Dado que en la radiografía del tórax sólo se vea la parte lateral de la

cámara de aire que rodea a todo el pulmón, el calculo exacto de su volumen
es complejo, por lo cual en clínica usualmente se hace una apreciación
aproximada del porcentaje del hemitórax ocupado por el neumotórax de
acuerdo a los patrones esquematizados en la figura. 51-2
Figura 51-2 Representación esquemática del aspecto que presentan en la radiografía
frontal cámaras de neumotórax de diferente volumen en relación al del hemitórax.

La Sociedad Británica de Tórax ha simplificado ese aspecto y califica

como grande cualquier neumotórax en el cual la cámara exceda los 2c de
espesor.

Conducta terapéutica
Esta depende de varios factores:
A) Intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales, especialmente la
hipoxemia.
A) Volumen del neumotórax que determina la cuantía de las alteraciones
arriba mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire.
Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire
equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un
neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecer
si no se extrae el aire.
A) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura
pulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto,
ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe
ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de
aire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural,
independientemente de los factores anteriores.
Sobre la base de lo expuesto la conducta inmediata ante algunas
situaciones tipo puede esquematizarse de la siguiente manera:
 1. Sujeto previamente sano con un neumotórax menor de 15%,
asintomático, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las
24 horas, queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes
para esperar la reabsorción espontánea o hay disnea , puede
efectuarse una aspiración con jeringa del aire usando un catéter
plástico fino, introducido a través de una aguja. La aspiración puede
repetirse si la primera no logró una expansión pulmonar satisfactoria.
Si el neumotórax es de magnitud importante y tiene ya algunos días de
evolución la extracción de aire debe ser paulatina por el peligro de un
edema pulmonar de re-expansión , debido a la reperfusión de
territorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haber
estado hipoxicos.
2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controles
radiográficos: colocar una sonda fina o mediana (10-14 Fernch) en el
segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular. El extremo
de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua.
3. Si no se produce una reexpansión satisfactoria en 48 horas dbe
recurrirse a especialista para agregar succión continua de 20 - 30 cm
H2O (figura 51-3), de manera que el pulmón se expanda, llegando a
ponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura.

Figura 51-3. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello de
agua. C: Frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta la bomba
de aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión de aspiración es
igual a la longitud de la porción sumergida en el frasco C (22 cm ), menos la longitud
sumergida en el tubo B (2 cm ) La presión resultante de 20 cmH2O se mantiene
constante aunque vaya subiendo el nivel del líquido recolectado en el frasco A. .
 4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la
trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda. Si no se controla
la situación en 48 horas debe o no se dominan los procedimientos
indicados debe recurrirse a especialista.
5. Si a pesar de las medidas anteriores continúa la salida de aire por
más de 4 días se debe considerar tratamiento quirúrgico con ligadura
o extirpación de las bulas responsables.

Prevención de recidivas
Con el tratamiento antes mencionado un 30% experimentará un segundo
episodio y si éste sucede, la probabilidad de una tercera recidiva llega hasta un
80%. Por esta razón el sellamiento pleural está indicado al segundo episodio y
en el primero si el paciente realiza funciones en las cuales un neumotórax
reviste un especial riesgo: piloto de avión, andinista, buzo, etc. o el neumotórax
inicial fue muy grave. Como sellamiento medico mediante instilación de
suspensión de talco en la pleura tiene una eficacia limitada, actualmente ha
sido desplazado por la extirpación o ligadura toracoscópica del parénquima
pulmonar dañado con sellamiento pleural por escarificación de las pleuras
visceral y parietal. Este procedimiento quirúrgico tiene una eficacia cercana al
95%,

Indicaciones al alta
Si el paciente es fumador debe instruírsele sobre el rol que el cigarrillo ha
jugado en su accidente y, obviamente, indicarle perentoriamente la cesación del
consumo.
Los vuelos aéreos no son prudentes hasta que no se certifique mediante
una radiografía , 4 a 6 semanas después del hecho, la normalidad del pulmón.
El buceo esta contraindicado en definitiva, salvo que se halla hecho un
sellamiento con pleurectomía.

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuencias
funcionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al
producirse en tejido pulmonar enfermo unido a bajas reservas y bajas
posibilidades de compensación. Exige, por lo tanto, una conducta más
agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose
también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas
enfermedades difusas. Su tratamiento preferencial es toracoscópico o
quirúrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.
 NEUMOTORAX TRAUMATICO
Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial
mención el traumatismo iatrogénico. Los avances médicos de los últimos
años han significado la incorporación de numerosos procedimientos
invasivos, varios de los cuales tienen un riesgo significativo de neumotórax:
biopsia transbronquial, punción transtorácica, catéter subclavio y ventilación
mecánica. Esta última produce neumotórax por las altas presiones que s e
generan en la vía aérea que hiperinsuflan algunas áreas del pulmón,
provocando su ruptura (barotrauma) con importante probabilidad de
neumotórax a tensión. Este mismo factor tiene a perpetuar la comunicación
broncopleural, obligando a drenaje por tubo pleural.

NEUMOTORAX A TENSION.
Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar s i
la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que
permite la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la
presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el
consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del
mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del
retorno venoso (figura 51-4). Se observa con mayor frecuencia en relación con
ventilación mecánica o maniobras de resucitación.

Figura 51-4. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello
de agua. C: frasco para regular la presión de aspiración. A este último se conecta la
bomba de aspiración, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presión de
aspiración es igual a la longitud de la porción sumergida del tubo en el frasco c (22 cm),
menos la longitud sumergida del tubo en b (2 cm). La presión resultante, de 20 cmh2o en
este caso, se mantiene constante aunque suba el nivel del líquido recolectado en el
frasco a.
 Figura 51-4. Neumotórax derecho a tensión. El pulmón se encuentra totalmente
colapsado, el hemitórax aumentado de volumen y el mediastino desviado al lado
contrario.

El cuadro clínico es alarmante con disnea intensa, taquipnea,

taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión, que aumentan rápidamente.
Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan
indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del
corazón y desviación de la tráquea de la línea media.
El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías o
en búsqueda de especialistas. Todo médico debe estar preparado para
drenar un neumotórax a tensión,como mínimo, mediante una aguja gruesa o
un cateter con lo que se comunica la cavidad con la atmófera,
transformándose la situación en un neumotórax abierto. Este carece de los
efectos hemodinámicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje
pleural apropiado y tratar la causa del neumotórax.