Keperluan kebutuhan tahun . . . .

**) Woomparigi
Isikan bulan/tanggal/tahun : 23 Februari 2018

no nama nip Golongan

1 2 3 4
1 Fredrick Yosafat Sinlaeloe,S.So 19790211 201412 1 002 Penata Muda, III/a
2 Amran Yamin,S.Pd.Gr 19870428 201708 1 003 CPNS III/a
 tmt golongan tmp_lhr tgl_lhr jk agama

5 6 7 8 9
15 Juli 2016 Malang 11 Februari 1979 Laki-laki KRISTEN
18 Agustus 2017 Wajo 28 April 1987 Laki-laki ISLAM
 Format
08/17/1945
bb/tt/TTTT

alamat tmt capeg jns_peg

10 11 12
Jl. Ketimun No 1 Baturube Kec.Bungku Utara 15 desember 2014 PNSD
Jl. Sasule Desa Woomparigi Kec.Bungku Utara 18 Agustus 2017 PNSD
 Otomatis

masa
jml klrg sk
status_peg gapok gator fung/struk kerja gol
ditanggung trakhir
tahun
13 14 15 16 17 18 19
Rp 2,959,000.00 Rp 3,517,000.00
Pegawai tetap Guru Pertama 2 III/a 12
Rp 1,959,360.00
Pegawai tetap Guru Pertama 0 III/a 00
 masa masa kerja masa kerja tgl lahir
tempat lahir
kerja gol seluruh seluruh nama suami/istri suami /
suami/istri
bulan tahun bulan istri
20 21 22 23 24 25
00 13 01 Helen,SE Kendari 28-10-1979
00 00 08
24

13 5
1 6
14 11
 pekerjaan Suami/Istri penghslan istri /
nip_s/i tgl kawin
suami / istri ke- suami

26 27 28 29 30

- Wiraswasta 28-06-2007 1 Rp20,000,000.00

 15 14
20

status anak dari jenis dapat /

tempat lhr tgl lahir
nama anak ke1 anak suami / istri kelamin tidak
anak ke1 anak ke1
ke1 ke anak ke1 anak ke1
31 32 33 34 35 36 37
Sharen Gracia Immanuela S Malang 01-04-2008 A.K 1 Perempuan Dapat
24
 23

status
status sekolah / status
bekerja tempat lhr anak tgl lahir
kawin kuliah nama anak ke2 anak
anak ke- ke2 anak ke2
anak ke1 anak ke1 ke2
1
38 39 40 41 42 43 44

- - Sekolah
 dapat / status status
anak dari jenis sekolah /
tidak kawin bekerja
suami / istri kelamin kuliah anak nama anak ke3
anak anak anak ke-
ke anak ke2 ke2
ke2 ke2 2
45 46 47 48 49 50 51
 dapat / status status
status anak dari jenis sekolah /
tempat lhr anak tgl lahir anak tidak kawin bekerja
anak suami / istri kelamin kuliah
ke3 ke3 anak anak anak ke-
ke3 ke anak ke3 anak ke3
ke3 ke3 3
52 53 54 55 56 57.00 58.00 59 60
 dapat / status
tempat status anak dari jenis
tgl lahir tidak kawin
nama anak ke4 lhr anak anak suami / istri kelamin
anak ke4 anak anak
ke4 ke4 ke anak ke4
ke4 ke4
61 62 63 64 65 66 67 68
 jeni
s
status dapat / status status
sekolah / tempat tgl lahir status anak dari kela
bekerja nama anak tidak kawin bekerja
kuliah lhr anak anak anak suami / istri min
anak ke- ke5 anak anak anak ke-
anak ke4 ke5 ke5 ke5 ke ana
4 ke5 ke5 5
k
69 70 71 72 73 74 75 76
ke5 77 78 79
 jeni
s
dapat / status status
sekolah / tempat tgl lahir status anak dari kela sekolah /
nama anak tidak kawin bekerja
kuliah lhr anak anak anak suami / istri min kuliah
ke6 anak anak anak ke-
anak ke5 ke6 ke6 ke6 ke ana anak ke6
ke6 ke6 6
k
80 81 82 83 84 85 86
ke6 87 88 89 90
 status
tempat tgl lahir status anak dari jenis dapat / status
nama anak bekerja
lhr anak anak anak suami / istri kelamin tidak kawin
ke7 anak ke-
ke7 ke7 ke7 ke anak ke7 anak ke7 anak ke7
7
91 92 93 94 95 96 97 98 99
sekolah /
kuliah
anak ke7
100
 .Form model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

###
NAMA INSTANSI : SMK Negeri 1 Bungku Utara
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Sasule Desa Woomparigi
Kecamatan Bungku Utara
INSTANSI INDUK *) Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tengah
PEMBANTU BENDAHARA GAJI : Amran Yamin, S.Pd.Gr

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Fredrick Yosafat Sinlaeloe,S.Sos
2. N. I. P. : 19790211 201412 1 002
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda, III/a
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 15 Juli 2016
5. Tempat / tanggal lahir : Malang Tgl. 11 Februari 1979
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : KRISTEN / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Jl. Ketimun No 1 Baturube Kec.Bungku Utara

9. T.M.T. Capeg : 15 desember 2014

10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai tetap

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No.30 tahun 2015 Gaji Pokok Rp 2,959,000
13. Besarnya Penghasilan Kotor : Rp 3,517,000
14. Jabatan Struktural/Fungsionil : Guru Pertama
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang

16. S.K. Terakhir yang dimiliki : III/a

17. Masa Kerja golongan : 12 Tahun 00 bulan
Masa Kerja keseluruhan : 13 Tahun 01 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Woompar19 Februari 2018

Kepala Cabang Dinas Wil. IV Pegawai yang bersangkutan
Morowali - Morowali Utara

Kristo Suryanto Tumakaka,S.Sos Fredrick Yosafat Sinlaeloe,S.Sos

NIP. 197900526 199303 1 004 NIP. 19790211 201412 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
 1
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BULAN

1 Helen,SE Kendari 28-10-1979 - Wiraswasta 28-06-2007 1 Rp20,000,000.00

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN

SUDAH / BELUM
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
TUNJ KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS Aa)

1 Sharen Gracia Immanuela S Malang 01-04-2008 A.K 1 Perempuan Dapat - - Sekolah

2 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - Rp -
3 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - - - - Rp -
.