सिचवालय शासन वभाग उ र दे श शासन

सिचवालय म समूह ‘घ’ के अ तगत अनुसेवक / फराश के पद हे तु आवेदन-प का ा प

अ यथ का नाम/Name of The Candidate ……………………………………………………………………………………………………

िलंग/Gender ™ पु ष ™ म हला ™ ांसजडर

पता का नाम/Father’s Name ……………………………………………………………………………………………………

माता का नाम/Mother’s Name ……………………………………………………………………………………………………

वैवा हक थित/Marital Status ™ अ ववा हत ™ ववा हत

पित का नाम/Husband Name ……………………………………………………………………………………………………

ज मितिथ/Date of Birth ……………………………………………………………………………………………………

आर त ण
े ी/जाित का कोड/Caste Code ™ हाँ ™ नह ं
य द हाँ है तो
अनुसूिचत जाित / अनुसूिचत जनजाित / अ य पछड़ा वग

मोबाईल नं0/Mobile Number ……………………………………………………………………………………………………

ई-मेल/E-mail ……………………………………………………………………………………………………

थायी पता/Permanent Address

पता पं 1/Address Line 1 ……………………………………………………………………………………………………

पता पं 2/ Address Line 2 ……………………………………………………………………………………………………

पता पं 3/ Address Line 3 ……………………………………………………………………………………………………

रा य/State ……………………………………………………………………………………………………

जला/District ……………………………………………………………………………………………………

प यवहार का पता/ R (ऊपर का पता ह प यवहार का पता है /Same as above)

Correspondence Address

पता पं 1/Address Line 1 ……………………………………………………………………………………………………

पता पं 2/ Address Line 2 ……………………………………………………………………………………………………

पता पं 3/ Address Line 3 ……………………………………………………………………………………………………

रा य/State ……………………………………………………………………………………………………
जला/District ……………………………………………………………………………………………………

शै क यो यता/Educational Details

पर ा का नाम अनु मांक बोड/सं था का नाम उ ीण वष ण

े ी ा ांक पूणाक

रा य का नाम (आवेदक जसका मूल िनवासी है ) ……………………………………………………………………………………………………

रा ीयता/Nationality ™ भारतीय ™अ य

वकलांगजन क ण
े ी/Persons with ™ हाँ ™ नह ं
Disabilities

या आप वत ता सं ाम सेनािनय ™ हाँ ™ नह ं
के आि त/भूतपूवक सैिनक ह? य द हाँ है तो
वत ता सं ाम सेनािनय के आि त / भूतपूवक सैिनक / दोन ण
े ी

या आप छटनीशुदा कमचार ह? ™ हाँ ™ नह ं

य द हाँ है तो
वभाग का नाम .......................................................................
अविध कब से ............................... कब तक ................................

या आप उ र दे श सरकार के कमचार ह ™ हाँ ™ नह ं

य द हाँ है तो
वभाग का नाम ........................................................................
मौिलक िनयु क ितिथ................................................................

अ यथ का फोटो/Upload Photo फोटो अपलोड कर

अ यथ का ह ता र/Upload Signature ह ता र अपलोड कर

घोषणा:-

म ……………………………………... पु /पु ी/प ी/ ी/ ीमती …………………………..… िनवासी ……………………………………………

……………………………….एत वारा घोषणा करता/करती हॅू क :-

1. मने व ि म द गयी पा ता क शत सावधानीपूवक पढ़ ह, वे सभी मुझे मा य ह और सभी शत पूरा करता/करती

हॅू ।
2. मेरे ारा इस आवेदन प म दये गये ववरण/त य/सूचनाय मेर य गत जानकार एवं व ास म स य ह और
मने इस ववरण सूचनाओं म कोई त य नह ं छुपाया ह, म िम या ववरण /त य को दे ने के प रणाम से भली-भॉित
अवगत हॅू , य द मेरे ारा द गयी द तावेज का व माणीकरण या घोषणा गलत पायी जाती है एवं आवेदन-प म
दये गये कोई ववरण/सूचना/त य अस य/गलत पाये जाते ह तो मेरे व भा0द0 व0, 1960 क धारा-199 व200
 एवं भावी कसी अ य विध के अंतगत अिभयोजन एवं दं ड के िलए, वयं उ रदायी होऊगां तथा मेरा अ यथन
िनर त कर दया जाये।
3. िनयु हो जाने के उपरा त भी य द कोई ववरण/सूचना/त य अस य/गलत पाये जाते है तो मेरे ारा ा क गई
सभी कार क सु वधाएं वापस लेते हुये मेर सेवाएं समा कर द जाय।

थान .............................

दनांक .............................

अ यथ का ह ता र

R घोषणा वीकृ ित के िलए चेक टक कर

सुर त कर पुन: था पत कर