DAFTAR PEGAWAI PUSKESMAS KAPAS

TAHUN 2016

NO NAMA/NIP/PANGKAT & GOLONGAN/JABATAN

1 Nama : dr. AFRIDA MARDIANI
NIP : 19800328 201001 2 004
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
2 Nama : drg. LUCY FERINA
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
3 Nama : PARDI, A.Md. Kep
NIP : 19650614 198703 1 013
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Perawat Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
4 Nama : BUDI PRASETYO
NIP : 19650730 198803 1 007
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
5 Nama : SUSILOWATI
NIP : 19670613 1991032 010
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
6 Nama : PUJI ASTUTY, S.ST, M.Mkes
NIP : 19690120 1992032 009
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
7 Nama : TAJUS ARIWIN, S.ST
NIP : 19730814 199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
8 Nama : MAS`UDAH, A.Md.Keb
NIP : 19680822 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
9 Nama : DYAH FEBRUANTI, A.Md. Keb
NIP : 19820220 200604 2 024
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
10 Nama : SRI GIARTI
NIP : 19590505 198003 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Staff Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
11 Nama : AHMAD MUSTOFA
NIP : 19651025 199102 1 002
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Staff Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
NO NAMA/NIP/PANGKAT & GOLONGAN/JABATAN
12 Nama : WAHYU WIBOWO
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Staff Puskesmas Kapas
Tempat Kerja : Puskesmas Kapas
13 Nama : DWI SETIYANAWATI, A.Md. Keb
NIP : 19730613 199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Sukowati
Tempat Kerja : Ponkesdes Sukowati
14 Nama : ARIFIN, A.Md. Kep
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Perawat Ponkesdes Sukowati
Tempat Kerja : Ponkesdes Sukowati
15 Nama : BUDI SRI YULIANTI, S.ST
NIP : 19720705 199203 2 012
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Bidan Desa Klampok
Tempat Kerja : Ponkesdes Klampok
16 Nama : YANTI FIKRIAWATI, A.Md. Kep
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Perawat Ponkesdes Klampok
Tempat Kerja : Ponkesdes Klampok
17 Nama : DWI SULISTYORINI, A.Md. Keb
NIP : 19781014 200604 2 013
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Desa Mojodeso
Tempat Kerja : Ponkesdes Mojodeso
18 Nama : WIJIYANTO, S. Kep, Ns
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Perawat Ponkesdes Mojodeso
Tempat Kerja : Ponkesdes Mojodeso
19 Nama : UMI LESTARI C. W, A.Md. Keb
NIP : 19710807 200604 2 020
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Desa Plesungan
Tempat Kerja : Ponkesdes Plesungan
20 Nama : REJO, A.Md. Kep
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Perawat Ponkesdes Plesungan
Tempat Kerja : Ponkesdes Plesungan
21 Nama : DWI WIJAYANTI, A.Md. Keb
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Bidan Desa Kedaton
Tempat Kerja : Polindes Kedaton
22 Nama : LAILI M. F, A.Md. Keb
NIP : ─
Pangkat / Gol : ─
Jabatan : Bidan Desa Bakalan
Tempat Kerja : Polindes Bakalan
23 Nama : JUPI`AH TIK IDAYATI, S.ST
NIP : 19720411 199303 2 003
 Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Bogo
Tempat Kerja : Polindes Bogo
NO NAMA/NIP/PANGKAT & GOLONGAN/JABATAN
24 Nama : ISNA NURIYATI, A.Md. Keb
NIP : 19711001 199203 2 005
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Semen Pinggir
Tempat Kerja : Polindes Semen Pinggir
Kendaraan Umum
Nomor Surat : Nomor : 440 / / 412.43 / 2016

Screening Murid Baru : Screening Murid Baru MTs Ulul Albab

Screening Murid Baru CV. Mitra Usaha
Screening Murid Baru CV. Tri Jaya Utama Walet
Screening Murid Baru Desa Klampok
Screening Murid Baru Desa Sukowati
Screening Murid Baru Desa Bakalan
Screening Murid Baru Desa Bogo
Screening Murid Baru Desa Semen Pinggir
Screening Murid Baru Desa Kedaton

Tempat Tujuan : MTs Ulul Albab Tanggal : 26 Seρtember 226 Seρtember 226 Seρtember 2
Desa Sukowati, Bakalan, Bogo, Seme16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Kedaton 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Klampok 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Sukowati 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Bakalan 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Bogo 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Semen Pinggir 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016
Desa Kedaton 16 Juni 2016 17 Juni 2016 18 Juni 2016

MTs Ulul Albab

Pada Tanggal : 16 Juni 2016

Peugas :
JML UANG Jumlah Hari
1 Nama : MAS`UDAH, A.Md.Keb 50000 1 50000
NIP : 19680822 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Berangkat : Puskesmas Kapas
2 Nama : JUPI`AH TIK IDAYATI, S.ST 50000 1 50000
NIP : 19720411 199303 2 003
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Bogo
Tempat Berangkat : Polindes Bogo
3 Nama : UMI LESTARI C. W, A.Md. Keb 50000 1 50000
NIP : 19710807 200604 2 020
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Desa Plesungan
Tempat Berangkat : Ponkesdes Plesungan
4 Nama : DWI SETIYANAWATI, A.Md. Keb 1 0
NIP : 19730613 199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Sukowati
Tempat Berangkat : Ponkesdes Sukowati
5 Nama : MAS`UDAH, A.Md.Keb 1 0
NIP : 19680822 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas
Tempat Berangkat : Puskesmas Kapas
6 Nama : BUDI SRI YULIANTI, S.ST 1 0
NIP : 19720705 199203 2 012
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Bidan Desa Klampok
Tempat Berangkat : Ponkesdes Klampok
150000
Kepala CV. Keong Mas TOTOK SUDIONO
Kepala CV. Mitra Usaha MOCH. CHOIRI
Kepala CV. Tri Jaya Utama WWARSIMAN, SE.MM
Kepala Desa Klampok ACHMAD NURUL HUDA
Kepala Desa Sukowati SIDIQ
Kepala Desa Bakalan LISTYONO
Kepala Desa Bogo MURSID
Kepala Desa Semen Pinggir JOKO FARIYANTO
Kepala Desa Kedaton HARIYANTO
s Ulul Albab
Mitra Usaha
Tri Jaya Utama Walet

a Semen Pinggir

26 Seρtember 226 Seρtember 2016 26 Seρtember 2016 26 Seρtember 2016

24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016
24 Juni 2016 16, 17, 18 Juni 2016 18 Juni 2016

Lama Perjalanan Dinas

1 (satu) hari 1 (satu) hari
4 (empat) hari 2 (dua) hari
1 (satu) hari 3 (tiga) hari
4 (empat) hari
5 (lima) hari
1 (satu) hari

1 (satu) hari

1 (satu) hari

1 (satu) hari

1 (satu) hari

(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp. 150,000 ,─ (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja perjalanan dinas dlm daerah dlm rangka Screening Murid Baru
ke MTs Ulul Albab
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016

Beban Anggaran : PAPBD Kab. Bojonegoro TA. 2016

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.38.01.5.2.2.15.01

Jumlah Uang/ Jumlah

NO NAMA NIP Pangkat / GOL JABATAN JML DITERIMA TANDA TANGAN
hari hari
1 MAS`UDAH, A.Md.Keb 19680822 199102 2 001 Penata / IIIc Bidan Puskesmas Kapas 50,000 1 50,000 1
2 JUPI`AH TIK IDAYATI, S.ST 19720411 199303 2 003 Penata / IIIc Bidan Desa Bogo 50,000 1 50,000 2
3 UMI LESTARI C. W, A.Md. Keb 19710807 200604 2 020 Pengatur Tingkat I / IId Bidan Desa Plesungan 50,000 1 50,000 3
4 DWI SETIYANAWATI, A.Md. Keb 19730613 199301 2 003 Penata / IIIc Bidan Desa Sukowati 0 1 0 4
5 MAS`UDAH, A.Md.Keb 19680822 199102 2 001 Penata / IIIc Bidan Puskesmas Kapas 0 1 0 5
6 BUDI SRI YULIANTI, S.ST 19720705 199203 2 012 Penata Tingkat I / IIId Bidan Desa Klampok 0 1 0 6
JUMLAH 150,000

Lunas dibayar tanggal, …………………….

Bendahara Pengeluaran Pembantu PPTK

DWI SULISTYORINI, AMd.Keb dr. AFRIDA MARDIANI

NIP.1978 2006704 2 013 NIP.19800328 201001 2 004

Setuju dibayar,
Kuasa Pengguna Anggaran
MOCH. ISNAINI, SKM, M.Si
NIP .19651016 198903 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Telp.(0353) 885541 Kapas

S U R A T P E R I N T A H T U G A S
Nomor : 440 / / 412.43 / 2016

Dasar : PAPBD KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN 2016

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1 Nama : MAS`UDAH, A.Md.Keb 4 Nama : DWI SETIYANAWATI, A.Md. Keb
NIP : 19680822 199102 2 001 NIP : 19730613 199301 2 003
Pangkat / Gol : Penata / IIIc Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas Jabatan : Bidan Desa Sukowati

2 Nama : JUPI`AH TIK IDAYATI, S.ST 5 Nama : MAS`UDAH, A.Md.Keb

NIP : 19720411 199303 2 003 NIP : 19680822 199102 2 001
Pangkat / Gol : Penata / IIIc Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Desa Bogo Jabatan : Bidan Puskesmas Kapas

3 Nama : UMI LESTARI C. W, A.Md. Keb 6 Nama : BUDI SRI YULIANTI, S.ST
NIP : 19710807 200604 2 020 NIP : 19720705 199203 2 012
Pangkat / Gol : Pengatur Tingkat I / IId Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Bidan Desa Plesungan Jabatan : Bidan Desa Klampok

Untuk : Screening Murid Baru

Tanggal : 26 Seρtember 2016
Tempat : MTs Ulul Albab

Ditetapkan di : Kapas
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS KAPAS
dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya Kapas No. 132 Telp.(0353) 885541 Kapas

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah:Kepala Puskesmas Kapas

2 Nama Pegawai Yang di perintah :a. MAS`UDAH, A.Md.Keb d. DWI SETIYANAWATI, A.Md. Ke
b. JUPI`AH TIK IDAYATI, S.ST e. MAS`UDAH, A.Md.Keb
c. UMI LESTARI C. W, A.Md. Keb f. BUDI SRI YULIANTI, S.ST

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :a. 19680822 199102 2 001 d. 19730613 199301 2 003
b. 19720411 199303 2 003 e. 19680822 199102 2 001
c. 19710807 200604 2 020 f. 19720705 199203 2 012

3 a. Pangkat dan golongan ruang :a. Penata / IIIc d. Penata / IIIc

b. Penata / IIIc e. Penata / IIIc
c. Pengatur Tingkat I / IId f. Penata Tingkat I / IIId

b. Jabatan :a. Bidan Puskesmas Kapas d. Bidan Desa Sukowati

b. Bidan Desa Bogo e. Bidan Puskesmas Kapas
c. Bidan Desa Plesungan f. Bidan Desa Klampok

4 Maksud perjalanan dinas :Screening Murid Baru

5 Alat angkut yang digunakan :Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat :Puskesmas Kapas

b. Tempat Tujuan :MTs Ulul Albab

7 a. Lamanya perjalanan Dinas :a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat :b. 26 Seρtember 2016
c. Tanggal Kembali :c. 26 Seρtember 2016

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :a. UPTD PUSKESMAS KAPAS
b. Beban Pasal :b. PAPBD Kabupaten Bojonegoro TA 2016

9 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Kapas
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016

KEPALA U P T D
PUSKESMAS KAPAS
dr. AFRIDA MARDIANI
NIP. 19800328 201001 2 004
 I Berangkat dari : Puskesmas Kapas
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016
Ke :
MTs Ulul Albab
KEPALA U P T D
PUSKESMAS KAPAS

dr. AFRIDA MARDIANI

NIP. 19800328 201001 2 004
II Tiba di : MTs Ulul Albab Berangkat dari : MTs Ulul Albab
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016 Ke : Puskesmas Kapas
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016
Kepala CV. Keong Mas Kepala CV. Keong Mas

TOTOK SUDIONO TOTOK SUDIONO

III Tiba di : CV. Mitra Usaha Berangkat dari : CV. Mitra Usaha
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016 Ke : Puskesmas Kapas
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016
Kepala CV. Mitra Usaha Kepala CV. Mitra Usaha

MOCH. CHOIRI MOCH. CHOIRI

IV Tiba di : CV. Tri Jaya Utama Walet Berangkat dari : CV. Tri Jaya Utama Walet
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016 Ke : Puskesmas Kapas
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016
Kepala CV. Tri Jaya Utama Walet Kepala CV. Tri Jaya Utama Walet

WARSIMAN, SE.MM WARSIMAN, SE.MM

V Tiba di : Desa Klampok Berangkat dari : Desa Klampok
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016 Ke : Puskesmas Kapas
Pada tanggal : 26 Seρtember 2016
Kepala Kepala

ACHMAD NURUL HUDA ACHMAD NURUL HUDA

VI Tiba kembali di : Puskesmas Kapas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb atas
(tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 26 Seρtember 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA U P T D KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS KAPAS

dr. AFRIDA MARDIANI MOCH. ISNAINI, SKM, M.Si

NIP. 19800328 201001 2 004 NIP .19651016 198903 1 012
VII CATATAN LAIN
VIII PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.