KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

INSTRUMEN No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
PERAWATAN Tgl Mulai Berlaku :
PONDOK SUGUH Halaman :

A. Data Masyarakat (responden)

Nama Responden : Diisi
Petugas
Umur :
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD ke bawah 5S1
: 2 SLTP 6 S 2 ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak Sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS/TNI/Polri 4 Pelajar/Mahasiswa
: 2 Pegawai Swasta 5 Buruh/Petani
: 3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu,kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada usaha peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status
gizi Masyarakat.

Kegiatan Program Gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan
di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi
bumil dan Neonatus, pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT
pemulihan pada Bumil KEK,pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan Ibu nifas,
distribusi Vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
PMT-AS )
4. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi, ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.
B DATA PENCACAH / PENGUMPULAN DATA
Nama :
NIP :
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas , mohon dijawab beberapa pertanyaan
dibawah ini
I Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan?
a. Tidak mudah
b. Mudah
c. Sangat mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10-15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )
II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan
3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi?
a. tidak ramah
b. kurang ramah
c. cukup ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi?
a. tidak tepat waktu
b. kadang-kadang tepat waktu
c. tepat waktu

III Informasi tentang kemampuan dan keterampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas klinik gizi?
a. tidak terampil
b. kurang terampil
c. terampil
IV Informasi tentang kejelasan petugas dalam pemberian pelayanan
6. apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi?
a. tidak jelas
b. kurang jelas
c. jelas
7. apakah yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi?
a. tidak mudah dipahami
b. kurang mudah dipahami
c. mudah dipahami
V Informasi tentang kebutuhan dan harapan pelayanan kesehatan
8. menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi?
a. tidak perlu
b. kurang perlu
c. sangat perlu
9. bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan?
a. tidak memuaskan
b. kurang memuaskan
c. memuaskan
10. apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi?
a. tidak lengkap
b. kurang lengkap
c. lengkap
11. bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan?
a. tidak nyaman
b.kurang nyaman
c. nyaman
12. apa haran anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi?
a. tidak jelas
b. kurang jelas
c. jelas