You are on page 1of 3

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS
INSTRUMEN No. Kode :
Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
PERAWATAN Tgl Mulai Berlaku :
PONDOK SUGUH Halaman :

A. Data Masyarakat (responden)
Nama Responden : Diisi
Petugas
Umur :
Jenis Kelamin : 1 Laki-laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1 SD ke bawah 5S1
: 2 SLTP 6 S 2 ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak Sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS/TNI/Polri 4 Pelajar/Mahasiswa
: 2 Pegawai Swasta 5 Buruh/Petani
: 3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda
tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu.
Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu,kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada usaha peningkatan dan
Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status
gizi Masyarakat.

Kegiatan Program Gizi antara lain :

1. Penyuluhan gizi masyarakat
2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan
di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi
bumil dan Neonatus, pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT
pemulihan pada Bumil KEK,pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan Ibu nifas,
distribusi Vit A pada balita dan Bufas )
3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka
PMT-AS )
4. Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi, ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi
balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru
masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.
5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

kurang terampil c. Lama ( Lebih dari 15 Menit ) II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan? 1. memuaskan 10. Mudah c. terampil IV Informasi tentang kejelasan petugas dalam pemberian pelayanan 6. tidak tepat waktu b. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan? a. tidak ramah b. tidak jelas b. tidak perlu b. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi? a. Apakah yang anda harapkan dari keterampilan petugas klinik gizi? a. apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi? a.B DATA PENCACAH / PENGUMPULAN DATA Nama : NIP : C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Program Gizi tersebut di atas . jelas 7. apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi? a. kurang memuaskan c. cukup ramah 4. tidak memuaskan b. menurut anda. kadang-kadang tepat waktu c. sangat perlu 9. kurang mudah dipahami c. kurang jelas c. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi? a. bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan? a. tidak mudah dipahami b. apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi? a. kurang ramah c. Cepat ( Kurang dari 10 Menit ) 2. mohon dijawab beberapa pertanyaan dibawah ini I Informasi Tentang Prosedur Pelayanan 1. Tidak mudah b. tidak lengkap . tepat waktu III Informasi tentang kemampuan dan keterampilan Petugas Pelayanan 5. Sedang ( Antara 10-15 Menit ) 3. mudah dipahami V Informasi tentang kebutuhan dan harapan pelayanan kesehatan 8. kurang perlu c. apakah yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi? a. tidak terampil b. Sangat mudah 2.

apa haran anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi? a. kurang lengkap c. kurang jelas c. bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan? a. tidak nyaman b.kurang nyaman c. tidak jelas b. jelas .b. nyaman 12. lengkap 11.