(LPM/AM 18 PIN 1/04 )

Lampiran " A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi /
(Bulan ) (Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar) :

No.Fax Sekolah :
No. Kad Pengenalan :
Sekolah :
No Telefon
E-mail : Bimbit :
Gred/Kategori/
:
[ Kumpulan ( * ) ]
Jawatan :

Gaji : No. Gaji :

. Elaun-elaun : No. Akaun :

Pendapatan
Jumlah : Nama Bank :

Alamat Bank :

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :
Kenderaan
Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Pejabat kilometer.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus

Alamat Rumah kilometer.

###
 KENYATAAN TUNTUTAN
Jarak Jumlah Elaun
Waktu (Km) Yang Dituntut
Tarikh Tujuan/Tempat
E E E S Tambang
Bertolak Sampai M H L H Teksi

0
Jumlah 0
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan Jarak km

Bagi A B C D E
500 km pertama : km X 0.70 0.60 0.50 .0.45 0.40 : RM
501 km hingga 1,000 km : km X 0.65 0.55 0.45 '0.40 0.35 : RM
1,001 km hingga 1,700 km : km X 0.55 0.50 0.40 0.35 0.30 : RM
1,701 km dan seterusnya : km X 0.50 0.45 0.35 0.30 0.25 : RM

Jumlah : RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Kereta Api [ Resit ] : RM
Feri/Motor Bot [ Resit ] : RM
Lain-lain [ Resit ] : RM
Jumlah : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM / hari : RM

4X Elaun Harian sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM ………/ hari : RM

[ Resit No :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan atas sewa hotel
X Elaun Lojing sebanyak RM / hari : RM

Jumlah : RM
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol Resit ] RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] RM
Dobi [ Resit ] RM
Pos [ Resit ] RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah : RM

3
 JUMLAH TUNTUTAN : RM

3
3
3
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkuatkuasa semasa ;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya ;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

………………………….. …………………………..
Tandatangan Pegawai yang menuntut Tarikh

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

………………………….. ………………………..
Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan Tarikh
Pegawai yang membuat Pengesahan

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi : RM

Tolak Tuntutan sekarang : RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM

Catatan :

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

4
(**) - potong mana yang tidak berkenaan

4
 BORANG CADANGAN LAWATAN

BULAN :

NAMA PEGAWAI JENIS KENDERAAN

NO. KP NOMBOR

KEPADA KETUA : Sektor Penilaian dan Peperiksaan KUASA

JABATAN
KELAS

Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas
rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas

Hitungan KM
Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Pergi dan Balik (RM)

Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah :

1) Membawa / mengambil bahan / dokumen sulit peperiksaan

2) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat

Tandatangan pegawai Tarikh

( Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan )

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut
di atas .

Ketua Jabatan Tarikh

Nama :
Cop Rasmi :