DECLARACION JURADA

(Los datos que a continuación detallan se toman

de la respectiva Partida de Nacimiento)

Yo, ………(Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)………..., identificado
con DNI No ……………..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis
datos personales consignados a continuación conforme a mi partida de
nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo ……… ………
……………..………..

1. Fecha de Nacimiento: ……………………….

2. Distrito : ………..

3. Provincia : ………..

4. Departamento : ……….

5. País : ………..

6. Domicilio Actual : …………………………………………….

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.

………………………………….
(Lugar y fecha)

----------------------------------------------------
(Firma)
(D N I)
Ejemplo

DECLARACION JURADA

Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No

09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos
personales consignados a continuación conforme a mi partida de nacimiento en
los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de la Victoria, Provincia de
Lima, Republica del Perú.

1. Fecha de Nacimiento: 8 de Mayo de 1980.

2. Distrito : La Victoria

3. Provincia : Lima

4. Departamento : Lima

5. País : Perú

6. Domicilio Actual : Jr. Los Amancaes 387, Callao.

Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,

acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.

Callao, 12 de enero del 2016.

----------------------------------------------------
JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE
DNI No 09303688