ΠΑΝΕΠΙ΢ΣΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

΢ΧΟΛΗ ΕΠΙ΢ΣΗΜΩΝ ΤΓΕΙΑ΢

ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ΢

Συντηρητική αγωγή
παχυςαρκίασ
ςε αςθενείσ με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2
Γιώργοσ Λαβαςίδησ
Φοιτητήσ 4ου έτουσ
Παχυςαρκία: Σημαντικόσ παράγοντασ κινδύνου
για ΣΔΤ2

Mokdad AH et al, Diabetes Care, 2000;23:1278-83

Mokdad AH et al, JAMA, 1999;282:1519-22
Mokdad AH et al, JAMA, 2001;286:1195-200
 ΔΜΣ και ΣΔΤ2
Παχυςαρκία (ΔΜ΢ ≥ 30)

Αφξθςθ λιπϊδουσ ιςτοφ

(ενδοκρινικό-εκκριτικό
όργανο)

Άυξθςθ ζκκριςθσ λιποκινϊν

που προκαλοφν
ινςουλινοαντίςταςθ (πχ
TNF-α και IL-6)

Μείωςθ ευαιςκθςίασ ςτθν

ινςουλίνθ

Πακολογικι ανοχι ςτθ

γλυκόηθ
Treating Diabetes and Prediabetes by Focusing on Obesity Management, Khaodhiar et al, Curr Diab Rep. 2009 Oct;9(5):348-54
 Συντηρητική αγωγή παχυςαρκίασ

› Αλλαγι τρόπου ηωισ

και ΢ΤΜΠΛΗΡΩΜΑΣΙΚΑ

› Φαρμακευτικι αγωγι

The pharmacological and surgical management of adults with obesity, Ryan DH, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S21-6
Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity, Wadden et al, N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2111-20
 Αλλαγέσ τρόπου ζωήσ!

› Περιοριςμόσ κερμιδικισ κατανάλωςθσ

› Άςκθςθ

Principles and Nonpharmacologic Management of Obesity in Adults, Kushner et al, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S15-20
Χωρίσ παρεμβάςεισ ςτον τρόπο ζωήσ τα
αποτελέςματα είναι πενιχρά…

Ν=224

Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy for obesity, Wadden et al, N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2111-20
Μελέτη Look AHEAD (ΤΚΔ)
Ν=5145

Follow-up: Intensive lifestyle

10 χρόνια intervention
vs.
diabetes support and
education (control)

Δεν παρατθρικθκε
διαφορά ςτα
καρδιαγγειακά
ςυμβάντα!

Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes, Look AHEAD Research Group, N Engl J Med. 2013 Jul 11;369(2):145-54
 Σημαντική η ςυμβολή του ιατρού…

Εκτίμθςε

΢υμβοφλεψε

΢υμφϊνθςε

Βοικθςε

΢χεδίαςε
Principles and Nonpharmacologic Management of Obesity in Adults, Kushner et al, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S15-20
 Φαρμακευτική αγωγή

› ΢υμπλθρωματικι ςτισ παρεμβάςεισ για αλλαγι του τρόπου ηωισ ςε

αςκενείσ με:
• ΔΜ΢ ≥ 30 ι
• ΔΜ΢ ≥ 28 (≥27 για τα νεότερα φάρμακα) με παράγοντεσ κινδφνου όπωσ:
 ΢ΔΣ2
 Τπζρταςθ
 Δυςλιπιδαιμία
 Καρδιαγγειακζσ πακιςεισ
 Λιπϊδθ διικθςθ ιπατοσ
 Αποφρακτικι υπνικι άπνοια

The pharmacological and surgical management of adults with obesity, Ryan DH, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S21-6
 Στόχοι

› Κλινικά ςθμαντικι απϊλεια βάρουσ (≥5%) μζςα ςε ζνα χρόνο

› Σα αποτελζςματα ςτισ πρϊτεσ 12 εβδομάδεσ είναι

προγνωςτικά για το τελικό αποτζλεςμα, και θ ςυνζχιςθ ι
διακοπι του φαρμάκου αποφαςίηεται ςε αυτό το ςθμείο

Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review, Yanovski SZ et al, JAMA. 2014 Jan 1;311(1):74-86
 Φάρμακα για την παχυςαρκία

› ΢τθν Ελλάδα (και ςτθν Ευρϊπθ) μόνο θ:

• Ορλιςτάτθ

› FDA approval (νεότερα φάρμακα):

• Λορκαςερίνθ
• Φαιντερμίνθ/παρατεταμζνθσ αποδζςμευςθσ τοπιραμάτθ

The pharmacological and surgical management of adults with obesity, Ryan DH, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S21-6
 Ορλιςτάτη
Αναςτολζασ γαςτρικισ και παγκρεατικισ λιπάςθσ  Μειϊνει τθ διάςπαςθ
των TG ςτο ΓΕ΢ άρα και τθν απορρόφθςθ του λίπουσ τθσ τροφισ

Φαρμακολογία, Harvey RA, Champe PC, 3θ ζκδοςθ, 2007

 Μελέτη XENDOS
(ΤΚΔ – Ορλιςτάτη+lifestyle vs. Placebo+lifestyle)

N=3305

Follow-up:
4 χρόνια

XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle
changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients, Torgeson et al, Diabetes Care. 2004 Jan;27(1):155-61
 Μελέτη XENDOS
(ΤΚΔ – Ορλιςτάτη+lifestyle vs. Placebo+lifestyle)

Μείωςθ κινδφνου
εμφάνιςθσ ΢ΔΣ2
κατά 37%

XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle
changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients, Torgeson et al, Diabetes Care. 2004 Jan;27(1):155-61
 Αςφάλεια

› Γενικϊσ οι ςοβαρζσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ δεν είναι ςυχνζσ,

ωςτόςο αναφζρονται:
• Διαταραχζσ από το γαςτρεντερικό (πολφ ςυχνζσ, ςυνικθσ λόγοσ
διακοπισ τθσ κεραπείασ)
• Κεφαλαλγία, λοιμϊξεισ (πολφ ςυχνζσ)
• Πικανι νεφροτοξικότθτα (Coutinho et al, 2013)
Case reports
• Ηπατοτοξικότθτα ςε ςπάνιεσ περιπτϊςεισ

› Σο μόνο φάρμακο που ενδείκνυται για χριςθ ςε εφιβουσ

The pharmacological and surgical management of adults with obesity, Ryan DH, J Fam Pract. 2014 Jul;63(7):S21-6
Xenical 120mg hard capsules SPC
 Λορκαςερίνη

› FDA approval: 2012

› Εκλεκτικόσ (ςε κεραπευτικζσ δόςεισ) αγωνιςτισ 5-ΗΣ2C
υποδοχζων

Τποκάλαμοσ,
κζντρα πείνασ
και κορεςμοφ

Lorcaserin: A novel antiobesity drug, Brashier et al, J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):175-8
 Μηχανιςμόσ δράςησ

Ενεργοποίθςθ των 5-ΗΣ2C υποδοχζων των POMC νευρϊνων ςτον τοξοειδι

πυρινα του υποκαλάμου

Ζκλυςθ α-MSH

Ενεργοποίθςθ MC4R ςτον παρακοιλιακό πυρινα

Αίςκθμα κορεςμοφ και ελάττωςθ τθσ όρεξθσ

Lorcaserin: A novel antiobesity drug, Brashier et al, J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):175-8
Lorcaserin for the treatment of obesity, Redman et al, Drugs Today (Barc). 2010 Dec;46(12):901-10
 Μελέτη BLOOM-DM
(ΤΚΔ)

N=604
αςθενείσ με
΢ΔΣ2

Placebo

vs.

Λορκαςερίνθ

Randomized placebo-controlled clinical trial of lorcaserin for weight loss in type 2 diabetes mellitus: the BLOOM-DM study, O'Neil et al, Obesity (Silver Spring). 2012 Jul;20(7):1426-36
 Μελέτη BLOOM-DM
(ΤΚΔ)

Δευτερεφοντα αποτελζςματα: Λορκαςερίνθ και γλυκαιμικζσ παράμετροι

(οι μειϊςεισ οφείλονται ςτθν απϊλεια βάρουσ)

Randomized placebo-controlled clinical trial of lorcaserin for weight loss in type 2 diabetes mellitus: the BLOOM-DM study, O'Neil et al, Obesity (Silver Spring). 2012 Jul;20(7):1426-36
 Αςφάλεια

› Γενικϊσ καλά ανεκτό. Κυριότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ:

• Κεφαλαλγία (14-17%)
• Τπογλυκαιμία ςε διαβθτικοφσ που λαμβάνουν μετφορμίνθ (13%)
• Πόνοσ ςτθ ράχθ (11%)
• Ρινοφαρυγγίτιδα (11%)

› Βαλβιδοπάκειεσ (5-ΗΣ2B)
› Ψυχιατρικζσ διαταραχζσ
Ελλιπισ γνϊςθ
› Καρκινογζνεςθ
› ΢εροτονινεργικό ςφνδρομο
Lorcaserin: A novel antiobesity drug, Brashier et al, J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):175-8
Lorcaserin for the treatment of obesity, Redman et al, Drugs Today (Barc). 2010 Dec;46(12):901-10
Belviq, INN-Lorcaserin SPC (Procedure No. EMEA/H/C/002597)
QsymiaTM Prescribing information
Randomized placebo-controlled clinical trial of lorcaserin for weight loss in type 2 diabetes mellitus: the BLOOM-DM study, O'Neil et al, Obesity (Silver Spring). 2012 Jul;20(7):1426-36
 Φαιντερμίνη/Παρατεταμένησ αποδέςμευςησ
τοπιραμάτη
› FDA approval: 2012

› Φαιντερμίνθ:
• ΢τισ ΗΠΑ χρθςιμοποιείται και ωσ μονοκεραπεία για βραχείασ διάρκειασ
αγωγι κατά τθσ παχυςαρκίασ
• ΢υμπακθτικομιμθτικό κεντρικϊσ δρων φάρμακο
• Ζκλυςθ νορεπινεφρίνθσ, ντοπαμίνθσ και ςεροτονίνθσ  ελάττωςθ όρεξθσ
• Αφξθςθ κατανάλωςθσ ενζργειασ

Management of obesity and cardiometabolic risk - role of phentermine/extended release topiramate, Sweeting et al, Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Feb 12;7:35-44
 Φαιντερμίνη/Παρατεταμένησ αποδέςμευςησ
τοπιραμάτη

› Σοπιραμάτθ:
• Χρθςιμοποιείται ωσ αντιεπιλθπτικό και φάρμακο κατά τθσ θμικρανίασ
• GABA-αγωνιςτισ
• Αςαφισ μθχανιςμόσ δράςθσ
• Αφξθςθ τθσ κατανάλωςθσ ενζργειασ, μείωςθ τθσ πρόςλθψθσ κερμίδων

Management of obesity and cardiometabolic risk - role of phentermine/extended release topiramate, Sweeting et al, Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Feb 12;7:35-44
Medical treatment of obesity: the past, the present and the future, Bray GA, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Aug;28(4):665-84
 Μελέτη EQUIP
(ΤΚΔ)

N=1267

΢υγκρίκθκαν:
1. Φαιντερμίνθ/Σοπιραμάτθ-ΠΑ (υψθλι δόςθ)
2. Φαιντερμίνθ/Σοπιραμάτθ-ΠΑ (χαμθλι δόςθ)
3. Placebo

Controlled-release phentermine/topiramate in severely obese adults: a randomized controlled trial (EQUIP), Allison et al, Obesity (Silver Spring). 2012 Feb;20(2):330-42
 Αςφάλεια
› Κυριότερεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ:
• Ξθροςτομία
• Δυςκοιλιότθτα
O ςυνδυαςμόσ μειϊνει τισ δόςεισ, άρα
• Παραιςκθςίεσ και τισ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ, από
≥5% κάκε φάρμακο ξεχωριςτά…
• Δυςγευςία
• Αχπνία
• Ίλιγγοσ

› Αντενδείκνυται ςε υπερκυρεοειδιςμό και γλαφκωμα

› Σερατογόνο (τοπιραμάτθ)
Management of obesity and cardiometabolic risk - role of phentermine/extended release topiramate, Sweeting et al, Diabetes Metab Syndr Obes. 2014 Feb 12;7:35-44
QsymiaTM Prescribing information
 Σύγκριςη

› Ποςοςτά αςκενϊν με απϊλεια βάρουσ ≥5% ανά φάρμακο:

• Ορλιςτάτθ: 35-73%
• Λορκαςερίνθ: 37-47%
• Φαιντερμίνθ/Σοπιραμάτθ-ΠΑ (υψθλι δόςθ): 67-70%

Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review, Yanovski SZ et al, JAMA. 2014 Jan 1;311(1):74-86
 Παλαιότερα φάρμακα
› ΢ιβουτραμίνθ
• Αναςτολζασ επαναπρόςλθψθσ ςεροτονίνθσ-νορεπινεφρίνθσ
• Αποςφρκθκε το 2010 λόγω καρδιαγγειακϊν ςυμβάντων (μθ κανατθφόρο
ΟΕΜ, μθ κανατθφόρο ΑΕΕ – μελζτθ SCOUT)

P<0,05

› Ριμοναμπάντθ
• Ανταγωνιςτισ υποδοχζα κανναβινοειδϊν τφπου 1
• Αποςφρκθκε το 2008 λόγω ψυχιατρικϊν διαταραχϊν (κυρίωσ κατάκλιψθσ,
αναφζρκθκαν περιςτατικά αυτοκτονιϊν)
Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects, James et al, N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):905-17
Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomised trials, Christensen et al, Lancet. 2007 Nov 17;370(9600):1706-13
 Θεραπεία παχυςαρκίασ ςε αςθενείσ με ΣΔΤ2

› Σα αποτελζςματα είναι πιο πενιχρά ςε ςχζςθ με το γενικό

πλθκυςμό:
• Η ινςουλίνθ και άλλα αντιδιαβθτικά φάρμακα προκαλοφν αφξθςθ του
βάρουσ
• Ψυχολογικοί παράγοντεσ (επαναλαμβανόμενεσ ανεπιτυχείσ
προςπάκειεσ αδυνατίςματοσ)
• Δυςκολία ςτθν άςκθςθ λόγω επιπλοκϊν του ΢ΔΣ2 (αρτθριοπάκεια,
νευροπάκεια, καρδιακι νόςοσ)

Weight loss in type 2 diabetic patients, Pi-Sunyer FX, Diabetes Care. 2005 Jun;28(6):1526-7
Managing type 2 diabetes: balancing HbA1c and body weight, Mavian et al, Postgrad Med. 2010 May;122(3):106-17
 Συμπεράςματα
› Η παχυςαρκία είναι ςθμαντικόσ παράγοντασ κινδφνου για ΢ΔΣ2
› Η ςυντθρθτικι αγωγι τθσ παχυςαρκίασ περιλαμβάνει παρεμβάςεισ ςτον
τρόπο ηωισ και φαρμακευτικι αγωγι
› Σο μόνο διακζςιμο φάρμακο για τθν παχυςαρκία ςτθν Ευρϊπθ είναι θ
ορλιςτάτη
› ΢τισ ΗΠΑ υπάρχουν ακόμα θ λορκαςερίνη και θ
φαιντερμίνη/τοπιραμάτη-ΠΑ
› Η πρόςφατθ απόςυρςθ δφο φαρμάκων λόγω ςοβαρϊν ανεπικφμθτων
ενεργειϊν αναδεικνφει τθν ανάγκθ για ςυνεχι ζλεγχο τθσ αςφάλειασ
› Σα αποτελζςματα τθσ κεραπείασ ςτουσ διαβθτικοφσ είναι πιο μζτρια απ’
ότι ςτο γενικό πλθκυςμό