LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

OLEH:
NAMA : I PUTU PANDE EKA KRISNA YOGA
NIM : 1102105064

PROGRAM STUDI ILMU KEPERWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2012

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika).
Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam
proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan
tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang
cukup bermakna terhadap aktifitas sel.
 (Wahit Iqbal Mubarak, 2007)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme
untukmempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini
diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.
(Wartonah Tarwanto, 2006)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk
mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh
dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas. Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau
hasil pengambilan oksigen.
Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi.
Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah
sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium. Beberapa metode
pemberian oksigen:

1) Low flow oxygen system

Hanya menyediakan sebagian dari udara inspirasi total pasien. Pada umumnya sistem ini lebih
nyaman untuk pasien tetapi pemberiannya bervariasi menurut pola pernafasan pasien.
2) High flow oxygen system
Menyediakan udara inspirasi total untuk pasien. Pemberian oksigen dilakukan dengan konsisten,
teratur, teliti dan tidak bervariasi dengan pola pernafasan pasien.

2. ETIOLOGI
Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma
bronkhial.
1) Faktor predisposisi
a. Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui cara penurunannya
yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita
 penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma
bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya
juga bisa diturunkan.

2) Faktor presipitasi
a. Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
 Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
 Ingestan, yang masuk melalui mulut
contoh: makanan dan obat-obatan
 Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
contoh: perhiasan, logam dan jam tangan
 Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang
mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan
berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini
berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.
 Stress
Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat
serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati
penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan
masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa
diobati.
 Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan
dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan, industri tekstil,
pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.
 Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
 Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau
olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma
karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

3. FISOLOGI OKSIGEN
Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:
1) Menghirup udara (inpirasi)
Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai
keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada
turun/lebih kecil.
2) Menghembuskan udara (ekspirasi)
Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi
relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan
rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi
dan transportasi.

1) Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke
atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:
a. Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan
udaranya semakin rendah.
b. Adanya kondisi jalan nafas yang baik.
c. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan
compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya
paru-paru.

2) Difusi
 Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler
ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. Luasnya permukaan paru-paru.
b. Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya
dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.
c. Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk
kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada
tekanan O² dalam darah vena vulmonalis.
d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.

3) Transportasi
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan
tubuh ke kaviler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:
a. curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.
b. kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan
(hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

4. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

1) Faktor fisiologis
Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :
a. Penurunan kapasitas membawa oksigen
b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi

2) Faktor perkembangan
 Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan
menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada
bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang
dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk
oval. Pada lanjut usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Tahap
perkembangan klien dan proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan:
a. Bayi Prematur.
b. Bayi dan Todler.
c. Anak usia sekolah dan remaja.
d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan.
e. Lansia.

3) Faktor lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin
rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya
individu pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga
kedalaman pernapasan yang meningkat.
Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan
mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan
mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada
lingkungan yang dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya
meningkatkan tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga
mengurangi kebutuhan akan oksigen.

4) Gaya hidup
Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung,
demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang
berdebu dapat menjadi predisposisi penyakitparu.

5) Status kesehatan
 Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler
kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-
penyakit pada sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah.
Salah satu contoh kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena
hemoglobin berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi
transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

6) Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi
pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik,
perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

7) Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan
yaitu:
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.

8) Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit
perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat
napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat.
Orthopneo yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti
pada penderita asma.

9) Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di
sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau
trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
 kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas.
Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran
napas ke bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan
intervensi keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi
sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

5. MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI

1) Hypoxia
Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan.
Penyebab terjadinya hipoksia :
a. gangguan pernafasan
b. gangguan peredaran darah
c. gangguan sistem metabolism
d. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).

2) Hyperventilasi
Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli, sebab jumlah udara
dalam alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari
yang diproduksi → menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.
Tanda dan gejala :
a. pusing
b. nyeri kepala
c. henti jantung
d. koma
e. ketidakseimbangan elektrolit

3) Hypoventilasi
 Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO2
dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli,
obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa obat.
Tanda dan gejala:
a. napas pendek
b. nyeri dada
c. sakit kepala ringan
d. pusing dan penglihatan kabur

4) Cheyne Stokes
Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan
akhirnya diikuti periode apnea, gagal jantung kongestif, dan overdosis obat. Terjadi dalam
keadaan dalam fisiologis maupun pathologis.
Fisiologis :
a. orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki
b. pada anak-anak yang sedang tidur
c. pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi
Pathologis :
a. gagal jantung
b. pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)

5) Kussmaul’s ( hyperventilasi )
Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x per menit. Dijumpai pada
asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.

6) Apneu
Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat

7) Biot’s
Nafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan gangguan sistem saraf
 pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut
dyspnea.

6. Pathway
Terlampir

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan PPOK

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas pasien, mencakup:
 Nama
 Alamat
 Umur
 Status
 Agama
 Suku bangsa
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Tempat/tanggal lahir
 No. CM
 Diagnose medis

Identiras Penanggung jawab :

 Nama
 Alamat
 Tempat/tanggal lahir
 Status
 Agama
 Suku bangsa/bangsa
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Hubungan dangan pasien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2 antara lain: batuk,
peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.
 Batuk (Cough)
Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya
sputum atau dahak.
 Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu
menunjukkan keadaan dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau
hijau, putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda karena
mengandung darah dalam jumlah yang banyak.
 Dipsnea
Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien.
Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.
 Hemoptisis
Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya
kelainan berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway
necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.
 Chest pain
Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia),
perubahan kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki saraf
yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura parietal, dan
percabangan trakheobronkhial.

b. Riwayat kesehatan sekarang

1) Waktu terjadinya sakit
 Berapa lama sudah terjadinya sakit

2) Proses terjadinya sakit

 Kapan mulai terjadinya sakit
 Bagaimana sakit itu mulai terjadi
3) Upaya yang telah dilakukan
 Selama sakit sudah berobat kemana
 Obat-obatan yang pernah dikonsumsi
4) Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
 TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi
 Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.

c. Riwayat kesehatan terdahulu

1) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis
kronis. Anamnesa harus mencakup:
 Usia mulai merokok secara rutin
 Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.
 Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

d. Riwayat kesehatan keluarga

Tujuan pengkajian ini:
 Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke orang.
 Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Asma
bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.
 Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi.
Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat.

e. Genogram
f. Riwayat kesehatan lingkungan.
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)
a. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Pola aktivitas dan latihan
 Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat
tidur, berpindah, ambulansi, naik tangga.
c. Pola istirahat tidur
 Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
 Sonambolisme
 Kualitas dan kuantitas jam tidur
d. Pola nutrisi - metabolic
 Berapa kali makan sehari
 Makanan kesukaan
 Berat badan sebelum dan sesudah sakit
 Frekuensi dan kuantitas minum sehari
e. Pola eliminasi
 Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
 Nyeri
 Kuantitas
f. Pola kognitif perceptual
Adakah gangguan penglihatan, pendengaran (Panca Indra)
g. Pola konsep diri
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Peran diri
 Ideal diri
 Harga diri

h. Pola koping
Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
i. Pola seksual – reproduksi
Adakah gangguan pada alat kelaminya.
j. Pola peran hubungan
 Hubungan dengan anggota keluarga
 Dukungan keluarga
 Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
k. Pola nilai dan kepercayaan
 Persepsi keyakinan
 Tindakan berdasarkan keyakinan

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Data klinik, meliputi:
1) TTV
2) KU
b. Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
1) Mata
 Konjungtiva pucat (karena anemia)
 Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
 Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)
2) Kulit
 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).
 Sianosis secara umum (hipoksemia)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
 Edema
 Edema periorbital
3) Jari dan kuku
 Sianosis
 Clubbing finger
4) Mulut dan bibir
 Membran mukosa sianosis
 Bernapas dengan mengerutkan mulut.
5) Hidung
 Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.
6) Vena Leher
 Adanya distensi/ bendungan.

7) Dada
a) Inspeksi
 Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.
 Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.
 Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang belakang (kifosis,
skoliosis, dan lordosis)
 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
 Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta penggunaan
otot bantu pernapasan.
 Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan adanya obstruksi
jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (COPD).
 Kaji konfigurasi dada.
 Kelainan bentuk dada:
Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien emfisema.
Funnel chest : Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian bawah sternum.
Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan peningkatan diameter AP.
Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan musculoskeletal.
 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada mengindikasikan
adanya penyakit paru/ pleura.
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang mengindikasikan adanya
obstruksi jalan napas.

b) Palpasi
Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi).

c) Perkusi
Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
 Suara perkusi normal:
Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan bernada
rendah.
Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
 Suara perkusi abnormal:
Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara.
Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan lainnya.

d) Auskultasi
 Suara napas normal
Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut.
Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan vesikuler.
Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.

 Jenis suara tambahan

Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang menyempit.
Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri
saat bernapas.
Crakles :
 Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara rambut digesekkan.
 Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di jalan saluran napas yang besar. Berubah jika
pasien batuk.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung.
 EKG
 Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.
 Echocardiography
 Kateterisasi jantung
 Angiografi
c. Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
 Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.
 Tes astrup
 Oksimetri
 Pemeriksaan darah lengkap.
d. Melihat struktur system pernapasan
 X- Ray thoraks
 Bronkhoskopi
 CT scan paru

e. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan

 Kultur apus tenggorok
 Sitologi
 Specimen sputum (BTA)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Bersihan jalan napas tidak efektif
2) Pola napas tidak efektif
3) Gangguan pertukaran gas
4) Intoleransi aktivitas

C. PERENCANAAN
NO TUJUAN INTERVENSI EVALUASI
DX NOC NIC
1 Setelah dilakukan - Tentukan kebutuhan S: pasien mengatakan
tindakan keperawatan suction oral dan atau tidak susah lagi dalam
selama … x 24 jam trakheal bernafas dan tidak ada
diharapkan bersihan- Auskultasi suara nafas lagi secret yang
jalan napas efektif sesudah dan sebelum mengganggu
sesuai dengan kriteria: melakukan suction O: pernafasan pasien
- Memiliki RR dalam - Informasikan kepada mulai stabil
 batas normal klien dan keluarga A: Dx ketidakefektifan
- Memiliki irama tentang suction jalan nafas (dilanjutkan)
pernafasan yang - Monitor status oksigen P: lanjutkan intervensi
normal pasien (tingkat SaO2
- Mampu mengeluarkan dan SvO2) dan status
sputum dari jalan nafas hemodinamik (tingkat
- Bebas dari suara nafas MAP [mean arterial
tambahan pressure] dan irama
jantung) segera
sebelum, selama dan
setelah saksion
- Perhatikan tipe dan
jumlah sekresi yang
dikumpulkan

2 Setelah dilakukan- Monitor rata-rata, S: pasien mengatakan

tindakan keperawatan irama, kedalaman dan sesaknya berkurang
selama….X24 jam usaha respirasi O: ritme nafas klien
diharapkan pola napas - Perhatikan pergerakan normal, tidak adanya
efektif dengan kriteria : dada, amati penggunaan otot bantu
- Memiliki RR dalam kesemetrisan, pernafasan
batas normal penggunaan oto-otot A: Dx ketidakefektifan
- Mampu inspirasi aksesoris, dan retraksi pola nafas (dilanjutkan)
dalam otot supraklavikuler P: lanjutkan intervensi
- Memiliki dada yang dan interkostal
mengembang secara
- Monitor respirasi yang
simetris berbunyi, seperti
- Dapat bernafas dengan mendengkur
mudah - Monitor pola
- Tidak menggunakan pernafasan: bradipneu,
otot-otot tambahan takipneu,
dalam bernafas hiperventilasi, respirasi
- Tidak mengalami Kussmaul, respirasi
dispnea Cheyne-Stokes, dan
apneustik Biot dan pola
taxic
- Perhatikan lokasi
trakea
- Monitor peningkatan
ketidakmampuan
istirahat, kecemasan,
dan haus udara,
perhatikan perubahan
pada SaO2, SvO2, CO2
akhir-tidal, dan nilai
gas darah arteri (AGD),
 dengan tepat

3 Setelah dilakukan
- Posisikan klien untuk S: pasien tidak kesulitan
tindakan keperawatan memaksimalkan dalam bernafas
selama ….X 24 jam potensi ventilasinya. O: tidak adanya sianosis,
diharapkan pertukaran - Identifikasi kebutuhan tidak adanya dyspnea,
gas baik dengan klien akan insersi jalan tidak adanya bunyi nafas
kriteria : nafas baik aktual tambahan
- Dapat bernafas dengan maupun potensial. A: Dx gangguan
mudah - Lakukan terapi fisik pertukaran gas (teratasi)
- Tidak mengalami dada P: intervensi dihentikan
dispnea - Auskultasi suara nafas,
- Tidak mengalami tandai area penurunan
sianosis atau hilangnya ventilasi
- Tidak mengalami dan adanya bunyi
somnolen tambahan
- Memiliki perfusi - Monitor status
ventilasi yang pernafasan dan
seimbang oksigenasi, sesuai
kebutuhan

4 Setelah dilakukan Energy Management S: pasien mengatakan

tindakan keperawatan - Kaji perasaan verbal sudah mulai beraktivitas
selama … x 24 jam tentang kecukupan yang ringan
diharapkan tidak energy O: pasien bisa
terjadi intoleransi
- Kaji penyebab beraktivisa tanpa dibantu
aktivitas sesuai kelelahan seperti nyeri, A: Dx intoleransi
kriteria: pengobatan, dll aktivitas (di lanjutkan)
Activity Tolerance - Monitor intake nutrisi P:lanjutkan intervensi
- Frekuensi jantung secara adekuat sebagai
dalam rentang normal sumber energy
saat merespon aktivitas- Monitor laporan pola
- Frekuensi napas dalam tidur pasien serta
rentang normal saat lamanya tidur berapa
merespon aktivitas jam
- Batasi stimulasi
Self – care : Activites lingkungan seperti
of Daily Living (ADL) cahaya dan kebisingan
- Tidak dibantu makan untuk relaksasi
- Tidak dibantu
- Anjurkan bedrest atau
berpakaian batasi kegiatan seperti
- Tidak dibantu toileting meningkatkan waktu
- Tidak dibantu mandi periode tidur / istirahat
- Tidak dibantu
- Ajarkan pada pasien
perawatan atau keluarga tanda –
- Tidak dibantu hygiene tanda kelelahan dan
 - Tidak dibantu oral anjurkan mengurangi
hygiene aktivitas.
- Tidak dibantu
ambulasi : berjalan

Daftar Pustaka
Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba
Medika : Jakarta
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku
kedokteran EGC : Jakarta
Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby
Elseveir Acadamic Press, 2004.