BERITA ACARA PEMANGGILAN

Pada hari
ini……………………Tanggal……………..bulan………………..tahun………………saya:
Nama
:…………………………………………………………………………………………
…………………………
NIP :
…………………………………………………………………………………………………
…………………
Pangkat/Gol :
…………………………………………………………………………………………………
…………………

Berdasarkan wewenang yang ada pada saya/kami melakukan pemanggilan

terhadap:

Nama :
…………………………………………………………………………………………………
…………………
NIP/NRTKK :
…………………………………………………………………………………………………
…………………
Pangkat/Gol :
…………………………………………………………………………………………………
…………………
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………

Sehubungan dengan pelanggaran

1. Peraturan………………………………………………………………………………………
………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………

1. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
2. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
3. Pertanyaan: ( Apakah saudara tahu tugas saudara?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………

Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
4. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
5. Pertanyaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………Jawaban:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………
 Demikian Berita Acara Pemanggilan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Dipanggil

Nama :

NIP :

Tanda Tangan :

Tangerang,……………………………….

Yang Memanggil

Nama :

NIP :

Tanda Tangan :

Tangerang,…………………………………..

Nomor :………………………………. Kepada

Lampiran : Yth :……………………………………………..
Perihal : Teguran Lisan/Teguran Tertulis Di
Pernyataan Tidak Puas Secara Tempat
 Tertulis *)

Sehubungan dengan pelanggaran kerja yang dilakukan oleh saudara

dan dengan memperhatikan:
1. Peraturan………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. Dst

Dimana didapati saudara telah melakukan perbuatan

berupa………………………………………………..**) Untuk itu, maka kami memberikan
hukuman disiplin berupa Teguran Lisan/Teguran Tertulis/Pernyataan TIdak
Puas Secara Tertulis*) kepada saudara…………………………………………..Pegawai
PNS/Tenaga Kerja Kontrak *) pada Bagian…………………………………………………..
NIP/NRTKK……………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Pemanggilan ini dibuat untuk menjadi perhatian.

Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

RSUD Kota Tangerang

dr. DYAH UTAMI

PEMBINA
NIP. 197203092002122003