1.

Identitas pasien

Nama : Azzam

Anak ke :4

Umur : 4 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Nama ayah/ibu : yurnelis/harmila fatmi

Suku bangsa : Minang

2. Anamnesis

Diberikan oleh : ibu kandung pasien

Keluhan utama :

Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

 Demam sejak 3 hari yang lalu, dengan suhu yang tidak diukur oleh orang tua

pasien, namun dirasakan tidak terlalu tinggi, hilang timbul, tidak menggigil,

tidak disertai kejang

 Sesak nafas sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, menciut, tidak disertai

kebiruan, tidak dipengaruhi suhu dan makanan

 Batuk dan pilek tidak ada

 Minum susu tidak kuat, sering berhenti-berhenti

 Terdapat riwayat tersedak saat minum susu

 Riwayat kontak dengan orang batuk lama tidak ada

 Muntah tidak ada

 BAB warna dan konsistensi normal

  BAK warna dan frekuensi normal

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat batuk

maupun pilek sebelumnya, tidak riwayat suara napas berbunyi ngik-ngik maupun

seperti mengorok. Tidak ada riwayat ruam kemerahan pada kulit.

Riwayat penyakit keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit asma.

 Tidak ada anggota keluarga pasien yang tinggal satu rumah yang memiliki

keluhan sama dengan pasien.

 Tidak ada anggota keluarga kandung yang memiliki alergi terhadap makanan,

obat-obatan, maupun zat-zat tertentu.

Riwayat persalinan

 Lama hamil : 39-40 minggu

 Ditolong oleh : dokter spesialis kandungan

 Cara lahir : section caesaria

 Indikasi : ibu usia tua

 Berat lahir : 1600 gram

 Panjang lahir : 45 cm

 Saat lahir : menangis lemah

 Kesan : aterm, NBBLR 1600 gram

Riwayat makanan dan minuman

 ASI : 0 bulan – sekarang

 Susu formula : 3 bulan – sekarang

  Kesan : kualitas cukup

Riwayat imunisasi

BCG usia 1 bulan

Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai usia

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

 Ketawa : umur 2 bulan

 Miring : 3 bulan

 Kesan : perkembangan anak sesuai usia

Riwayat keluarga ayah ibu

Nama Yurnelis Harmila fatmi

Umur 60 tahun 46 tahun

Pendidikan STM SMEA

Pekerjaan Wiraswata IRT

Perkawinan 1 1

Penyakit yang pernah diderita - -

Saudara kandung umur keadaan sekarang

Yolanda 26 tahun sehat

Hafif 24 tahun sehat

Fadil 15 tahun sehat

Riwayat perumahan dan lingkungan

 Rumah tempat tinggal : permanen

 Sumber air minum : sumur

 Buang air besar : jamban didalam rumah

  Pekarangan : luas

 Sampah : TPA

 Kesan : higiene dan sanitasi baik

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/70

Frekuensi nadi : 120x/menit

Frekuensi nafas : 68x/menit

Suhu : 38oC

Edema : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Berat badan : 3500 gram

Tinggi badan : 58 cm

BB/U : 53%

TB/U : 92%

BB/TB :64%

Status gizi : gizi buruk

Anemia : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Kulit : hangat

KGB : tidak ada pembesaran KGB

Kepala : bulat, simetris, lingkar kepala 38 cm, ubun-ubun besar

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, reflex

cahaya +/+

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : nafas cuping hidung ada

Tenggorok : tonsil dan faring tidak hiperemis

Gigi mulut : sianosis sirkum oral tidak ada, mukosa mulut dan bibir basah

Leher : tidak diktemukan kelainan

Thorax :

Paru : Inspeksi : pigeon chest

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, ronki, wheezing

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba RIC V LMCS

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi jantung regular, bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : distensi tidak ada

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus normal

Punggung : tidak ditemukan kelainan

 Genitalia : desensus testis, tidak ditemukan kelainan

Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2 detik

4. Pemeriksaan laboratorium

 Hb : 13,3 g/dl

 Leukosit : 8470/mm3

 Hitung jenis

Kesan

5. Daftar Masalah

 Demam

 Sesak nafas

 Status imunisasi dasar tidak lengkap

 Status gizi buruk

6. Diagnosis kerja dan diagnosis banding

Bronkiolitis

DD/ Aspirasi pneumoni

7. Tatalaksana