Padang Panjang, 25 Mei 2017

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Pihak pertama

Nama : SYAIFUL SAPUTRA

Tempat/Tgl,Lahir : Padang Panjang 25-05-1985

Umur :31 Tahun

Alamat :Belakang Masjid Jihad Balai-balai

Dengan ini saya menjatuhan TALAK 2 ( dua ) kepada istri saya.

Pihak Kedua

Nama : USNIYETI

Tempat/Tgl,Lahir : Padang Panjang 21-03-1980

Umur :37 Tahun

Alamat :Kampung Teleng

Demikianlah surat TALAK ini saya buat tampa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Padang Panjang, 25 Mai 2017

Pihak I Pihak II

( SYAIFUL SAPUTRA ) ( USNIYETI )

Saksi I Saksi II

( ) ( )