Sistemul venos in conformitate cu arterele, venele sunt divizate in venele circula- tiei mici si venele circulatiei mari; dup4 apartenenta lor la venele ma- gistrale, deosebim patru sisteme: sistemul venos al cordului; sistemul venei cave superioare; sistemul venei cave inferioare si sistemul venei porte. Topografic, distingem venele trunchiului, membrelor, capului si gatului. Venele circulatiei mici Venele pulmonare au caractere morfologice de vene, dar prin ele circuld s4nge arterial. Sunt in numar de doua pentru fiecare plaman: una superioara si alta inferioara. Iau nastere din venele retelei capilare a alveolelor pulmonare, din venele din jurul ramificatiilor bronhice si din venele pleurale. Se formeaza din venele lobare care, la randul sau, iau nastere la confluenta venelor intra- si intersegmentare. Vena pulmonarA superioara dreapta, vena pulmonalis superior dextra, se formeaza din venele lobilor superior gi mediu; vena pul- monara inferioaré dreapta, vena pulmonalis inferior dextra, — din venele lobului inferior; vena pulmonara superioara sting, vena pulmonalis superior sinistra, — din venele lobului superior; vena pul- monard inferioara stiénga, vena pulmonalis inferior sinistra, — din venele lobului inferior. Iegind din hilul plamanului, cle au o directie orizontala spre atriul sténg, unde se deschid cu un orificiu separat. Venele din dreapta au orificiul de deschidere pe marginea dreapti a atriului stang, iar cele din stanga pe marginea stangi a atriului. Venele pulmonare din dreapta in calea lor spre atriul stang intretaie transver- sal peretele posterior al atriului drept. Venele pulmonare nu se izo- leaz& complet de venele circulafici mari, deoarece ele anastomozeaza cu venele bronhice, afluente in vena impara. Venele pulmonare nu au valvule. —109-—Venele circulatiei mari (fig. 57, 58) Venele cordului Venele cordului, vv. cordis (fig. 13, 14), sunt cu mult mai numeroa- se ca arterele gi incep cu niste refele situate in straturile peretelui cardi- ac. Refluxul venos are loc prin trei cai: in sinusul coronarian, in venele anterioare ale cordului si in venele cardiace mici, care se varsa direct in cavitatea dreapt4 a cordului. Sinusul coronarian, sinus coronarius, este situat in sanful corona- tian, pe fata posterioara a cordului, si se deschide in atriul drept, inferior de orificiul venei cave inferioare. Orificiul de deschidere a sinusului coronarian este inzestrat cu o valva care in faza de sistola impiedicd circulafia invers& a sangelui din atriul drept. in sinusul coronar isi au confluenta urmatoarele vene: - vena mare a cordului, v. cordis magna, care ia nastere la apexul cordului, pe fata lui anterioar4 insofeste artera interventriculara ante- rioara si, ocolind marginea stang4 a cordului, continua in sinusul co- ronarian; ea colecteazd sangele din venele ambelor ventricule si din septul interventricular. In vena mare a cordului se deschid venele fetei posterioare a atriului stang si ventriculului stang; - vena medie a cordului, v. cordis media, ia nastere in regiunea fetei posterioare a apexului cordului, trece prin gantul interventricular posterior, insofind artera interventriculara posterioara si se vars in si- nusul coronarian; - vena mica a cordului, v. cordis parva, incepe pe fata posterioara a ventriculului drept si se varsé in sinusul coronarian sau in vena medie a cordului; - vena posterioara a ventriculului stang, v. posterior ventriculi sinistri, se formeaz& din venele de pe fata posterioara a ventriculului stang si se varsd in sinusul coronarian sau in vena mare a cordului; —110-—- vena oblic&é a atriului staéng, v.obliqua atrii sinistri, 0 vena mica pe fata posterioara a atriului stang, ce se varsa in sinusul coro- narian. Venele anterioare ale cordului, vv. cordis anteriores, se afla pe fafa anterioara a ventriculului drept si se varsa direct in cavitatea atriu- lui drept. Venele minime ale cordului (vene Tebesius), vv. cordis minimae, destul de numeroase, incep in profunzimea peretilor cordului si se varsé nemijlocit in cavitatile atriilor gi ventriculelor. Sistemul venei cave superioare Vena cavii superioara, v. cava superior (fig. 59), reprezinté un trunchi gros, scurt, lipsit de valve, format la confluerea venelor bra- hiocefalice dreapta si stanga, la nivelul unirii coastei I din dreapta cu sternul, si se vars in atriu! drept. fn vena cava superioara se varsd vena impara, venele mediastinale si pericardiale. Ea colecteaza sangele din venele capului si gatului, venele membrelor superioare si venele parie- tale ale cavitatilor toracica gi, partial, abdominala. Venele brahiocefalice dreapta gi stang’, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, se formeazd la confluen{a venelor subclaviculara gi jugulara intern’. Venele brahiocefalice au lungime diferita si se in- dreapta spre locul confluentei pe traiecte diferite. Vena brahiocefalica dreapta este mai scurtd (2-3 cm), formandu-se posterior de articulatia sternoclaviculara dreapta, se indreapta oblic in Jos fiind situat in dreapta $i mai superficial de trunchiul brahiocefalic. Anterior, ea este acoperité de muschii sternocleidomastoidian, sterno- hioid si sternotiroid, iar in portiunea inferioara de cartilajul coastei J din dreapta. Vena brahiocefalicd sténga este mai lunga decat cea dreapta aproa- pe de doua ori si se formeaza posterior de articulatia sternoclavicular stanga, trece oblic in jos si in dreapta spre locul confluerii cu vena bra- hiocefalicd dreapta. -in-Fig. 57. Sistemul venos al corpului uman: | — v. ulnaris; 2 — v. radialis; 3-v. basilica; 4-v. cephalica; 5 — v. testi- cularis /ovarica; 6 — v. mediana cubiti; 7 — v. hepatica; 8 — v. bra- chialis; 9 — v. basilica; 10—v. azygos; 11—v. cephalica; 12 —v. bra- chiocephalica dextra; 13 —v. subclavia dextra; 14 —v, jugularis anteri- or; 15 —v. facialis; i 16 — v. temporalis super- ‘WN 28 ficialis; 17 — v. jugularis externa dextra; 18 — v. jugularis interna sinis- tra; 19 — v, subclavia si- nistra; 20 —truncus bra- chiocephalicus sinister; 21 —v. cava superior; 22 — v. cava inferior; 23 — v. lienalis; 24 — v. portae; 25 — v. mesen- terica inferior; 26 —Vv. mesenterica su-perior; 27 -y. iliaca communis sinistra; 28 — v. iliaca externa dextra; 29 —v. iliaca interna dextra; 30 —v. femoralis; 31, 33 — v, saphena magna; 32 —v. saphena parva; 34 —ar- cus venosus dorsalis.Fig. 58. Venele circulatiei mari: 1 — v. brahiocefalica sténga; 2 — v. intercostala superioara dreapta; 3 — v. hemiazigos acce- sorie; 4 —v. hemiazigos; 5, 27 — v. azigos; 6 —v. suprarenala stanga; 7 — v. renala stan- ga; 8 — v. testiculara stanga; 9 — v. lombara ascendenta sténga; 10 — vv. lombare; 11 —v. iliac comuna stanga; 12 — v. sacral mediana; 13 —v. iliaca interna; 14 —v. ili- aca externa; 15 — v. iliacd comuna dreapta; 16 —v. lombara ascendenta dreapt4; 17 - v. cava inferioara; 18 — v. testiculara dreapta; 19—v. renala dreapta; 20 — v. suprarenala dreapta; 21 — wv. hepatice; 22 — diafragma; 23 — orificiul venei cave inferioare; 24 — vv. intercostale posterioare; 25 — mm. intercos- tali interni; 26 — mm. intercostali externi; 28 —v. cava superioara; 29 — v. brahiocefa- licd dreapti; 30 — v. subclavie dreapta; 31 —v. jugular interna dreapta. Fig. 59. Vena cava superioara si afluentii ei: 1 — a. facialis; 2, 3 —v. facialis; LL —v. jugularis interna; 5 —v. jugularis externa; 6 — v. jugularis anterior; 7 — ar- cus venosus juguli; 8 —v. bra- 16 chiocephalica; 9 — a. subclavia; 10 — v. subclavia; 11 —v. thora- cica interna; 12 — arcus aortae; 13 — v. cava superior; 14—v. thyroidea impar; 15 —v. cepha- 15 lica; 16 — y. transversa colli. -113=Afluentii venelor brahiocefalice: - venele tiroidiene inferioare, vv. thyroideae inferiores, pornesc de la plexul tiroidian; - vena tiroid’ impara, v. thyroidea impar, prin care sangele vine de la plexul tiroidian impar, plexus thyroideus impar; mai frecvent se des- chide in vena brahiocefalic’ sténgi sau la nivelul confluenjei venelor brahiocefalice dreapta si stanga; - venele pericardiodiafragmatice, vv. pericardiacophrenicae, im- preund cu arterele omonime si nervul frenic intra in componenta fasci- culului vasculonervos pleuropericardial; - venele de la organele mediastinului — venele timice, vv. thymi- cae; venele pericardiace, vv. pericardiacae; venele mediastinale, vv. mediastinales; venele bronhiale, vv. bronchiales; venele traheale, vv. tracheales; venele esofagiene, vv. oesophageales; - vena cervical profunda, v. cervicalis profunda, incepe de la ple- xurile vertebrale exterioare si se vars uneori gi in vena vertebrala; - vena vertebral, v. vertebralis, porneste de la plexul venos ver- tebral, plexus venosus vertebralis, si de 1a plexul venos suboccipital, plexus venosus suboccipitalis, trece impreuns cu artera vertebrala prin orificiile transversale ale vertebrelor cervicale spre vena brahiocefa- licd; - venele toracice interne, vv. thoracicae internae, ale cAror ridcini constituie venele epigastrice superioare, venele musculodiafragmatice _ gi venele subcutanate ale abdomenului. Ele insotesc, cate doua de fieca- re parte, artera toracica interna. Vena toracic& internd stanga se vars in vena brahiocefalica stang, iar vena toracicd interna dreapta in unghiul format la confluenta celor doua vene brahiocefalice. in venele toracice interne se varsd venele intercostale anterioare, care anastomozeaza cu venele intercostale posterioare, vv. intercostales posteriores; - vena intercostala supremé, v. intercostales suprema, care colectea- 74 sangele de la spatiile intercostale 3-4 superioare. -114-Venele capului si gatului Vena jugulara interna, v. jugudaris interna, reprezintd prelungi- rea sinusului sigmoid al pahimeningelui si incepe la nivelul orificiului jugular, unde formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei ju- gulare interne, bulbus superior v. jugularis internae. Peretii venei sunt subfiri si prolabeaz& usor. Ea trece in componenta fasciculului vasculo- nervos al gAtului, fiind lateral de artera carotidd comuna gi nervul vag. inainte de confluenta cu vena subclaviculard, se afl4 bulbul inferior al venei jugulare interne, bulbus inferior v. jugularis internae. Superior de bulb se determina 1-3 valve semilunare. La nivelul articulatiei ster- noclaviculare, vena jugulara interna, unindu-se cu vena subclaviculara, formeazi unghiul venos, angu/us venosus. In unghiul venos stang se varsi ductul toracic, ductus thoracicus, iar in cel drept — ductul limfatic drept, ductus lymphaticus dexter. fn portiunea inferioara vena jugulara interna este acoperité de muschiul sternocleidomastoidian. Vena jugulara internd colecteaza sangele de la cap si gat. Afluentii ei sunt divizati in intracranieni si extracranieni. Primii sunt: sinusu- rile pahimeningelui si venele encefalului, ce se deschid in ele, venele diploice, venele auditive, venele oftalmice, venele meningeale. Prin intermediul venelor emisare ce trec prin orificiile oaselor cra- niului (parietale, mastoidiene, frontale, canalul condilar), intre venele intra- $i extracraniene se formeaza multiple anastomoze. Pe intinderea sa vena jugulara interna primeste urmiatorii afluenti extracranieni (fig. 60): - venele faringiene, vv. pharyngeae, nu poseda valve, colecteaza sangele din plexul faringian, plexus pharyngeus, care, la randul su, este legat cu venele pahimeningelui, venele tubului auditiv, venele pa- latine si plexurile venoase vertebrale; - vena linguala, v. /ingualis, se formeazi din venele dorsale si profunda ale limbii, vv. dorsales et profunda linguae, $i vena sublin- guala, v. sublingualis. Aceste vene anastomozeaza intre ele si formea- z4 in regiunea radacinii limbii un trunchi venos comun. Vena linguala adeseori se uneste cu venele faciala si retromandibulara, formand vena — HS -facial comund, v. facialis communis care se deschide in vena jugulara interna la nivelul osului hioid; Fig. 60. Afluenfii venei ju- gulare interne: | — v. jugula- ris interna, 2 — y. retroman- dibularis; 3 — vv. temporales superficiales; 4 —v. tempora- lis media; 5 — v. supraorbita- lis; 6 — vv, supratrochleares; 10 7h, palpebrales superio- 11 res; 8—v. angularis; 9 — vv. 12 nasales externae; 10—vy. palpebrales inferiores; 11 — vy. transversa faciei; 12 — v. 15 jabialis superior; 13 —v. faci- ei profunda; 14 — v. facialis; 15 —y, sublingualis; 16 — wy. labiales inferiores; 17 —v. submentalis; 18 —v. lingua- lis; 19 — v. palatina. - vena faciala, v. facialis, se formeaza la confluenta venelor supra- orbitale, vv. supraorbitales, prin care se scurge sangele de la regiunea frontal, si vena angular, v. angularis. in vena facial se vars&: venele palpebrale superioara si inferioar’, vv. palpebrales superiores et inferi- ores; venele nazale externe, vv. nasales externae; venele labiale supe- rioare $i inferioare, vv. Jabiales superiores et inferiores; vena palatina, v, palatina; vena submentala, v. submentalis; vena profunda a fetei, v. faciei profunda; venele parotide, vv. parotidei; (anastomoza venei faciale cu vena angulara si cu vena oftalmicd permite propagarea unor embolii septice stafilococice ale fetei spre sinusurile durei mater). in fosa infratemporala, vena facialA anastomozeazi cu plexul venos pteri- goidian prin intermediul venei faciale profunde; - vena retromandibulara, v. retromandibularis, colecteaza sange- le de la regiunile temporala si parietala, primind venete temporale su- -H6-perficiale si vena temporald medie. Vena retromandibulara se uneste cu vena jugulara externa. Uneori anastomozeaza cu vena faciala, formand vena facial comund, care se varsd in vena jugulara interna. Afluentii venei retromandibulare: venele auriculare anterioare, vv. auriculares anteriores; venele parotide, vv. parotideae; venele articu- lare, vv. articulares; venele meningeale medii, vv. meningeae mediae; vene timpanice, vv. tympanicae; vena transversala a fetei, v. transversa faciei; venele maxilare, vv. maxillares, care se formeaza din plexul ve- nos pterigoidian, plexus venosus pterygoideus, (fig. 61), localizat in- tre muschii omonimi. in acest plex venos se varsi: vena sfenopalatina, v. sphenopalatina; venele meningeale medii, vv. meningeae mediae; venele temporale profunde, vv. temporales profundae; vena canalului pterigoid, v. canalis pterygoidei; venele maseterice, vv. massetericae; vena alveolara inferioara, v. alveolaris inferior; Fig. 61. Vena facial si retromandibulara: 1- v. retromandibularis; 2 — vv. parotidei; 3 — v, stylomas- toidea; 4 — plexus pterygo- ideus; 5 — vv. articulares retromandibulares; 6 — vv. meningee mediae; 7 ~ vv. temporales profundae; 8 — vy. anriculares anteriores; 9—v, angularis; 10 — v. Jacialis profunda; \1 — v. facialis; 12 —v. jugularis interna. - vena tiroida superi- oari, v. thyroidea superior, pomneste prin 2-3 trunchiuri de la portiunea superioara a glandei tiroide; in ea se vars vena laringiand superioara, v, laryngea superior, $i vena sternocleidomastoidiana, v. sternocleido- mastoidea; -7-- vena tiroidd medie, v. thyroidea media, porneste prin 1-2 trun- chiuri de la istmul glandei tiroide, colecteaza sAngele venos de la glanda omonimé si de la plexul venos din spatiul interaponeurotic suprasternal. Datorité anastomozelor dintre sistemul venos intra- si extracranian, tn caz de traumatisme, se poate pune legitura pe vena jugulara interna, intrucat circulatia sangelui este asigurata. Vena jugulara externa Vena jugulard externa, v. jugularis externa (fig. 62), isi ia origi- nea posterior de pavilionul urechii la nivelul unghiului mandibulei prin doua radacini: una anterioara, ce se prezintd ca 0 anastomoz4 cu vena retromandibulard, si alta posterioara, formata prin confluenta venelor occipitala si auriculara posterioara, v. occipiialis et v. auricularis pos- terior. Confluenta acestor trunchiuri are loc la nivelul unghiului mandi- bulei, pe marginea anterioar4 a muschiului sternocleidomastoidian. Fig. 62. Vena jugulara externa si interna: | — ¥. jugularis interna; 2—v. jugularis externa; 3—v. retromandibu- laris; 4—y, emissaria mastoidea; 5 ~ vv. occi- pitales; 6 — sinus caver- 5 Mosus; 7 — vv. tempora- les superficiales; 8 —v. emissaria occipitalis; 9 —sinus sagitalis supe- rior; 10—v. emissaria parietalis; 11 -v. di- Ploica frontalis; 12 ~v. supratrochlearis; 13 — v. ophthalmica superior; 14—y. angularis; 15 — v. ophthalmica inferior; 16 — plexus venosus pterygoideus; 17 — v. facialis. — 118 -Aproape pe tot parcursul sau vena este acoperita numai de fascia superficial si mugchiul platisma. Ea se varsa in unghiul de confluenta a venelor subclaviculara si jugulara interna, sau, formand un trunchi comun cu vena jugular’ internd, se varsd in vena subclaviculara. Dis- pune de valve localizate la orificiul ei de deschidere si in portiunea medie. Afluentit venei jugulare externe: vena suprascapulara, v. suprasca- pularis; vena jugular’ anterioara, v. jugularis anterior; vena transver- sali a gatului, v. transversa colli. Vena jugulara anterioara, v. jugularis anterior (fig. $9), foarte variabila dupa forma gi dimensiuni, incepe cu vene superficiale mici deasupra osului hioid. Ambele vene coboara in jos si patrund in spa- tiul interaponeurotic suprasternal gi se indreapta sub un unghi drept in recesul lateral, recessus lateralis, unde se uneste cu vena jugulara externa. Mai rar ea se deschide in vena subclavie sau in vena bra- hiocefalica. In spatiul interaponeurotic suprasternal, venele jugulare anterioare dreapta gi stangd comunica printr-o anastomoza transver- sald formand arcul venos jugular, arcus venosus juguli. fn unele cazuri venele jugulare anterioare se inlocuiesc printr-o vena jugulara impara, care descendeaza pe linia mediana si se vars in arcul venos mentionat. Vena subclaviculara, v. subclavia, reprezint4 un trunchi impar, 0 prelungire direct a venei axilare, venae axillaris. Ea este situati ante- roinferior de artera omonima, de care este desparfit4 prin intermediul muschiului scalen anterior; posterior de articulatia sternoclaviculara, vena subclaviculara se varsa in vena jugular interna formand vena bra- hiocefalica. Peretele venei subclaviculare este concrescut cu fascia proprie a ga- tului, cu periostul I coaste, cu tendonul muschiului scalen anterior, cu fascia muschiului subclavicular si de aceea lumenul ei nu colabeaza. Aceasti particularitate are o importanta practica, deoarece in caz de lezare a acestei vene poate apirea aeroembolia. -119-Venele membrului superior Venele membrului superior se impart in vene superficiale si profun- de, in raport cu situatia lor deasupra sau dedesubtul fasciei superficiale. Ele se unese printr-un numar mare de anastomoze si comport nume- roase valve. Fig. 63. Venele superficiale ale membrului superior: | — vv. intercapitulares; 2 — vv. me- tacarpeae dorsales; 3 — rete venosum dorsale manus; 4 —y, basilica; 5 —v. cephalica; 6 — v. thoracoepigastrica; 7 - v. mediana cubiti; 8 — v. mediana antebrachii; 9 — anastomoze intre venele superficiale si cele profunde; 10 — vv. digitales palmares. —120- Venele superficiale sunt foarte bine dez- voltate pe fata dorsala a mainii, in timp ce pe fata palmara sunt repre- zentate printr-o refea de mici venule. Venele fetei dorsale ale dege- telor se unesc intre ele si formeazé o arcadia venoasa de la care iau nastere 3-4 vene meta- carpiene dorsale, vv. metacarpeae dorsales. Prin anastomoza aces- tor vene se formea- zi refeaua venoasi dorsala a miAinii, rete venosum dorsale ma- nus. Refeaua venoasa superticiala a fetei pal- mare a miainii se varsd in refeaua venoasa dor- sala a degetelor si mai- nii (fig. 63). De la re- feaua venoasa dorsala a mainii si a policelui ia nastere vena cefali-ca, v. cephalica, care ascendeaza pe fata radiali a antebratului pana in regiunea cotului. in fosa cubitala, prin intermediul venei mediane cubitale, vena mediana cubiti, anastomozeaza cu vena bazilica, v. ba- silica, $i ascendeaza in santul bicipital lateral pana la triunghiul deltoi- dopectoral, unde perforeaza fascia si se varsa in vena axilara. in partea ulnar, de la reteaua dorsala a mainii igi ia originea vena bazilica, v. basilica, care trece pe partea ulnara a fetei anterioare a antebratului, se indreapta spre fosa cubitala, unde anasto- mozeaza cu vena cefalica prin interme- diul venei mediane cubitale. {si continua traseul prin santul bicipital medial, iar la mijlocul bratului perforeaza fascia si se varsa in una din venele brahiale. Vena mediana cubitala, v. mediana cubiti, lipsita de valve, este o vena anasto- motica situata oblic sub piele, in regiunea cubital anterioara, si uneste cele doud vene superficiale cefalic’ si bazilict. in vena mediana cubitala se varsi vena mediana a antebratului, v. mediana antebrachii, care colecteaza singele de pe partea palmara a miinii si cea anterioara a antebratului. Vena mediana cubitala este locul ad- ministrarii intravenoase a substantelor medicamentoase, hemotransfuziilor si recoltarii sangelui pentru examenul de laborator. Venele profunde (fig. 64, 65) Venele profunde insofesc arterele. Sunt in numar de doua pentru fiecare ar- tera si au aceeasi denumire cu artera co- =4121= Fig. 64. Venele profunde ale bratului: 1 — vv. brachi- ales; 2 —v. basilica; 3 —v. axillaris.respunzatoare. Numai artera axilara este insofita de o singura vena. Venele profun- de prezinta valvule, iar colateralele lor, la nivelul deschiderii in trunchiul colector — doua valve osteale. Cele doud vene, care insotesc artera, sunt unite intre ele din loc in loc prin scurte anastomoze transversale. Fig. 65. Venele profunde ale antebratu- lui: 1 — arcus venosus palmaris superficia- lis; 2 — arcus venosus palmaris profundus; 3 — vv. metacarpeae palmares; 4 — y. radia- lis; 5—v. ulnaris; 6 — v. brachialis. Venele profunde ale fetei palmare a miinii insotesc arterele omonime, formand arcurile venoase superficial si profund. Arcul venos palmar superficial, ar- cus venosus palmaris superficialis, primes- te venele digitale palmare. in arcul venos palmar profund, arcus venosus palmaris profundus, se varsi venele metacarpiene palmare, vv. metacarpales palmares. At- curile venoase palmare continua in venele profunde ale antebratului — venele ulnare si venele radiale, vv. u/nares et vv. radiales, care insotesc arterele omo- nime si la brat, unindu-se, formeaz4 doua vene brahiale. Venele brahiale, vv. brachiales, la nivelul marginii inferioare a muschiului subscapular se unesc intr-un singur trunchi ce constituie vena axilara. Vena axilara, v. axillaris, are un diametru de aproximativ 1 cm si ramane deschisa cAnd este sectionata. Afluentele ei corespund ramuri- lor arteriale axilare si, in plus, primeste vena cefalica. Cele mai impor- tante sunt vena toracica lateral, v. thoracica lateralis, in care se varsi =122-venele toracoepigastrice, vv. thoracoepigastricae, care anastomozea- z&.cu venele paraombilicale, vv. paraumbilicales; venele epigastrice superficiale si epigastrice inferioare, vv. epigastricae superficiales et wv. epigastricae inferiores. Venele toracoepigastrice primesc in afluen- {i venele care ies din plexul venos areolar, plexus venosus areolaris, format de venele subcutanate ale glandei mamare. Vena axilara si afluentele ei poseda valve. Trecind sub claviculi, vena axilaré continu’ cu vena subclaviculara. Vena impara Vena impar, v. azygos (fig. 58), incepe in cavitatea abdominala, constituind o prelungire a venei lombare ascendente drepte, v. /um- balis ascendens dextra, care, la randul s4u, se formeaza din retelele venoase din regiunea sacrala si lombar’, anastomozand cu venele ple- xului vertebral extern si cu venele lombare (din sistemul venei cave inferioare). Vena lombara ascendenti dreapta trece de partea dreapti a corpurilor vertebrelor i prin orificiul dintre pedunculii medial si mijlo- ciu ai diafragmului patrunde in cavitatea toracica. fn cavitatea toracic’, vena azigos se afl in mediastinu! posterior unde urcd pe fata lateralé dreapta a coloanei vertebrale, pnd la nivelul vertebrelor T, ,, unde formeaza o curburd anterioard deasupra pediculu- lui pulmonar drept si se deschide in vena cava superioara. In porfiunea sa ascendenta toracala, are raporturi: medial cu canalul toracic, si mai departe cu aorta, vine in raport intim cu peretele posterior al esofagului, si este situat’ anterior de arterele intercostale din partea dreapta. jn vena azigos se vars& venele esofagiene, vv. oesophageales, ve- nele mediastinale, vv. mediastinales, venele bronhiale, vv. bronchiales, venele pericardiace, vv. pericardiacae, venele intercostale posterioare, vy. intercostales posteriores, venele frenice superioare, vv. phrenicae superiores. Vena azigos, trecdnd deasupra ridacinii plamanului drept, primeste vena intercostal superioara dreapta, v. intercostalis superior dextra, care se formeaza la confluenta a trei vene intercostale superioare, care, la randul sau, anastomozeazii cu plexul venos vertebral. Vena semiimpar§, v. hemiazygos, reprezint4 cel mai mare afluent al venei azigos gi constituie o prelungire a venei lumbale ascendente —123-stingi, v. /umbalis ascendens sinistra, care patrunde in cavitatea toraci- ca prin orificiul delimitat de pedunculul medial stang si mijlociu al dia- fragmului. Ea se ridici numai pana la nivelul vertebrei toracice VII-IX, unde coteste bruse spre dreapta si se varsa in vena azigos. in vena hemiazigos se varsA venele intercostale posterioare stangi (XI-VII) ce anastomozeazi cu plexul venos vertebral, vena semiimpara accesorie, v. hemiazygos accessoria, care colecteaza sangele de la ve- nele intercostale posterioare stangi (VI-III), venele esofagiene, venele mediastinale, venele bronhiale, venele pericardiace. Venele peretilor trunchiului Venele intercostale posterioare, vv. intercostales posteriores, inso- fesc arterele omonime in spatiile intercostale. Fiecare artera este insoti- ti de o vena respectiva. in portiunile posterioare, in apropierea coloanei vertebrale in ele se varsd: o ramura dorsala, r. dorsalis, care colecteaza sangele din muschii profunzi ai spatelui; vena intervertebrala, v. inter- vertebralis, care se formeaza din plexurile venoase vertebrale; in venele intervertebrale se varsd o ramura spinala, r. spinalis, care participa la colectarea sangelui venos din maduva spinarii. Vena toracica interna, v. thoracica interna, insoteste artera omo- nima, este dubla, insd in apropierea de coasta I formeaza in singur trunchi care se vars in vena brahiocefalicd de partea respectiva. in ea se varsa venele intercostale anterioare, vv. infercostales anteriores (fig. 66). Porfiunea initiala a venei toracice interne este vena epigastricd su- perioara, v. epigastrica superior, ce anastomozeaza cu vena epigastri- ca inferioara (se vars4 in vena iliac’ externa) si cu venele subcutanate abdominale, form4nd in fesutul subcutanat o retea cu anse mari. Din aceasta refea sangele se scurge in sus prin vena toracoepigastrica, v. tho- racoepigastrica, si vena toracica laterali, v. thoracica lateralis, in vena axilara si in jos prin vena epigastrica superficiala, v. epigastrica super- Jicialis, si vena circumflexa iliacd superficiala, v. circumflexa ilium su- perficialis, se varsa in vena femurala. Astfel, venele peretelui abdominal —124-anterior formeaza ana- 6 stomoze directe intre afluentii venei cave su- ee 7 perioare si venei cave, [i ; inferioare. Pe langa> ji «1 Ya 8 aceasta, in regiunea ombilicului unele vene se unesc cu vena porta prin intermediul vene- lor paraombilicale, vv. 4— paraumbilicales. Fig. 66. Venele pe- retelui anterolateral al trunchiului: 1 — a. si v. pudenda externa; 2—a. si v. epigastricd superficialé; 3—a.siv. 2 circumflexa superficia- 14a ilionului; 4—v. toracoepigas- 16 tricd; 5 — v. toracica laterala; 6 — a. si v. toracica interna; 7 — vasele intercostale; 8 — a. muscu- lofrenicd; 9 — a. epigastricd superioara; 10 — m. rect al abdomenului; 11 —mm. oblic extern si intern al abdomenului; 12 — m. transvers al ab- domenului; 13 —a. si v. circumflexa iliacd profunda; 14 —a. si v. epigas- tricd inferioara; 15 — fascia transversal4; 16 —a. femurala. Plexurile venoase vertebrale Exista patru plexuri venoase vertebrale — doua interne si doua ex- terne. Plexurile venoase vertebrale interne anterior si posterior, plexus venosi vertebrales interni anterior et posterior, sunt situate in interiorul canalului vertebral, intre pahimeningele maduvei spinarii i periost si sunt formate din multiple inele venoase, cAte unul pentru fiecare ver- —125—tebra, si multiple anastomoze intre ele (fig. 67, 68). Plexurile venoase se intind de la orificiul mare occipital pana la apexul coccisului. in ele se vars venele spinale, vv. spinales, si venele bazivertebrale, vv. basi- vertebrales, care isi fac aparitia din corpurile vertebrelor si colecteazi sangele din substanta spongioasi a vertebrelor. Fig. 67. Venele coloanei vertebrale: 1 — plexul venos vertebral intern anterior; 2 — plexul venos vertebral intern posterior; 3 — plexul venos vertebral extern posterior; 4 — vv. intervertebrale; 5 — vv. bazivertebrale; 6 — plexul venos vertebral extern anterior. Fig. 68. Venele vertebrei to- racice (aspect superior): 1 — vv. bazivertebrale; 2 — plexul venos vertebral intern anterior; 3 — plexul venos extern poste- rior; 4 — plexul venos vertebral intern posterior; 5 — venele in- tervertebrale; 6 — vv. segmen- tare; 7 — plexul venos extern anterior. Plexurile venoase verte- brale externe anterior si poste- —126-—rior, plexus venosus vertebralis externus anterior et posterior, sunt situ- ate dupa cum urmeaza: cel anterior pe suprafata anterioara a corpurilor vertebrale, iar cel posterior pe arcurile vertebrelor, acoperit de muschii profunzi ai spatelui. Plexurile vertebrae interne si externe anastomo- zeazi intre ele prin intermediul unor ramuri care perforeazi ligamentele galbene. Refluxul sngelui de la plexurile vertebrale externe se realizea- 7A prin venele intercostale posterioare, lombale si sacrale, vv. infercos- tales posteriores, lumbales et sacrales, precum si nemijlocit in venele azigos $i hemiazigos. in regiunea cervicala refluxul are loc, indeosebi, in vena vertebral. ~ Plexul venos vertebral intern formeaza o comunicare avalvulard intre sinusurile durale craniene, care colecteaz4 singe provenit de la venele encefalului si de la venele cavitatilor toracica, abdominala si pelviana. in concluzie, furnizeaz’ o cale direct’ pentru diseminarea infectiilor, emboliilor sau celulelor canceroase de la viscere catre encefal. Sistemul venei cave inferioare (fig. 69) Vena cava inferioara, v. cava inferior, reprezinté cel mai mare trunchi venos din organism, cu un diametru de 20-34 mm, nu pose- da valve, e situat& in cavitatea abdominala, retroperitoneal, de partea dreapté a aortei. Ea se formeazi la nivelul vertebrelor L,-L, prin conflu- enfa venelor iliace comune dreapta si st4nga, putin mai jos de bifurcatia aortei. Vena cava inferioari se indreapta in sus si la nivelul vertebrei L, intretaie radacina mezenterului, la nivelul vertebrelor L,_, — portiu- nea ascendent& a duodenului, pancreasul, vena porta, respect santul omonim al ficatului, trece prin centrul tendinos al diafragmului gi se vars& imediat in atriul drept al cordului. La locul de deschidere in atriul drept se determina valvula venei cave inferioare, valvula venae cavae inferioris. in cavitatea abdominal, posterior de vena cava inferioara, se afla trunchiul simpatic drept, porfiunile initiale ale arterelor lombare drepte si artera renal dreapta. = 127-Fig. 69. Vena cava inferioara: 1 — wy. iliace comune; 2 — v. sacral mediana; 3 — vv. lombare; 4 — v. testi- culara; 5 — v. renala; 6 — v. suprarena- la; 7 — wv. frenice inferioare; 8 — vv. hepatice; 9 — v. hemiazigos; 10 — v. subcostala; 11 — v. lombara ascenden- tA; 12 —v. iliolombara. fn vena cava inferioari se varsa sdngele de la portiunea inferioara a trunchiului, de la membrele inferioa- re, de la viscerele micului bazin si de la unele organe ale cavitatii abdomi- nale: rinichi, glandele suprarenale si ficat. La vena cava inferioara deose- bim afluente parietale si viscerale. Afluentele parietale - venele lombare, vv. /umbales, cate patru de fiecare parte, ce cores- pund arterelor omonime gi anastomozeaza intre ele prin vena lombara ascendenta, v. /umbalis ascendens, Venele lombare | si II deseori se varsa in vena azigos si nu in vena cava inferioara. Ele primesc anasto- moze din plexurile venoase vertebrale externe si interne; - venele diafragmatice inferioare, vv. phrenicae inferiores, care se deschid in vena cava inferioara dupa iesirea acesteia din santul omonim al ficatului; - vena sacrali mediana, v. sacralis mediana, impara prin care trece sangele de la plexul venos sacral. — 128-Afluentele viscerale - venele testiculare, vv. festiculares, la barbati gi venele ovariene, wv. ovaricae, la femei. Venele testiculare pornese de la plexul pampi- niform, plexus pampiniformis, care inconjoara artera testiculara si intra in componenta funiculului spermatic. Vena ovarian, la fel, incepe din plexul pampiniform ce se aflA in componenja ligamentului suspensor al ovarului. Vena testiculara (ovariana) dreapta se vars’ direct in vena cava inferioaré sub un unghi ascutit, iar vena testicularé (ovarian) stanga se deschide in vena renal stanga; - venele renale, vv. renales, trec anterior de arterele omonime si se varsd in vena cava inferioard, la nivelul discurilor intervertebrale dintre vertebrele L,-L,. Vena renal stinga este mai lunga decat cea dreapta, trece inaintea aortei si in ea se vars vena suprarenala stanga $i testicu- lara (ovariana) stanga; - vena suprarenala dreapta, v. suprarenalis, dextra, se varsa in vena cava inferioara; - vena suprarenala stang&, v. suprarenalis sinistra, se varsd in vena renala stanga; - venele hepatice, vv. hepaticae, in numar de 3-9, se afl in parenchi- mul ficatului si se deschid in vena cava inferioara, acolo unde ea trece prin santul omonim al ficatului. Sistemul venei porte Vena porta, v. portae (fig. 70), colecteaza singele din toate orga- nele impare ale cavitatii abdominale in afar de ficat: de la stomac, in- testinul subtire si gros, pancreas, vezica biliard, splin’. Vena porta face parte din circulatia functionala a ficatului si are ca aspect caracteristic © dubl& capilarizare: un teritoriu capilar la nivelul organelor si celalalt la extremitatea opus in ficat. Ia nastere posterior de capu! pancreasului prin confluerea a doua radacini venoase principale (fig. 71): vena me- zenterica superioara si vena tienalii. In 1/3 de cazuri participa si vena mezenterica inferioara. In 2/3 de cazuri ea se vars nemijlocit in vena lienala sau in vena mezenterica superioara. —129-Vena porta reprezint& un trunchi venos de mare calibru avalvular, cu o lungime de 4-6 cm gi un diametru de 15-20 mm, situat in compo- nenta ligamentului hepatoduodenal care, prin hilul ficatului, patrunde in parenchim. fn componenta ligamentului mentionat, elementele hilului hepatic sunt asezate in felul urmator ,,DVA — duct, vena, artera”; ductul coledoc trece anterior si in dreapta de vena porta, iar artera hepatica — anterior si in stanga. Fig. 70. Vena porta si afluentii ei: 1 — ileonul; 2 — colonul ascendent; 3 —v. mezenteric4 superioara; 4 — v. porta; 5 — ficatul; 6 — stomacul; 7—vv. gastrice scurte; 8 — splina; 9 — v. gastric stanga; 10 — v. gastro- omentala stanga; 11 — v. lienala; 12 — v. mezenterica inferioara; 13 — colonul descendent; 14 — sigmoidul; 15 — rectul. —130-Fig. 71. Vena porta si afluentii lienald; 3 — v. mezentericd superioara; 4 — capul pancreasului; 5 — duo- denul; 6 — corpul pancreasului; 7 — v. mezenterica inferioara; 8 — coada pancreasului; 9 —a. lienala; 10 —a. gastricd stanga; 11 —trunchiul celiac; 12 —a. hepatic’ comuna. ei (aspect posterior): 1 — v. porta; 2—v. Vena porta, in traiectul ei, prezinta trei portiuni: 1. Portiunea retropancreatica, acoperita de fata posterioara a ca- pului pancreasului. in spatele ei se gaseste fascia Treitz care aplicd vena porta la capul pancreasului. Prin intermediul acestei fascii, vena porta realizeaz& raporturi cu vena cava inferioara si simpaticul lombar. La dreapta venei porte trece ductul coledoc. 2. Portiunea retroduodenala, acoperita de portiunea superioara a duodenului. Posterior intra in raport cu orificiul epiploic si cu vena cava inferioara. La dreapta venei trece ductul coledoc. 3. Portiunea intraepiploica, situata intre cele doua foite ale epi- ploonului mic. La acest nivel vena este insofita de elementele, care for- meaza pediculul hepatic. in aceasta portiune vena porti formeaza (im- preuna cu celelalte elemente ale pediculului hepatic) peretele anterior al orificiului epiploic. Pana a patrunde in hilul ficatului, vena porta primeste: - vena cisticd v. cystica, de la vezica biliara; - venele gastrice dreapta si stanga, vv. gastricae dextra et sinistra, de la stomac; vena gastricd stanga anastomozeaza cu venele esofagie- =ene, vv. oesophageales, afluente la vena azigos din sistemul venei cave superioare; - vena prepilorica, v. prepylorica, care transporta sangele de la por- tiunea respectiva a stomacului; - venele pancreatice, vv. pancreaticae, prin care are loc circulatia singelui de la pancreas i de la antrul piloric al stomacului; - venele paraombilicale, vv. paraumbilicales, care incep in regiu- nea ombilicului si trec in componenta ligamentului rotund al ficatului. Ele fac anastomoze cu venele epigastrice superioare, afluente ale venei toracice interne (din sistemul venei cave superioare), si cu venele epi- gastrice superficiala si inferioara, afluente ale venelor femurala si iliacd externa din sistemul venei cave inferioare. fn hilul ficatului vena porta se imparte in doua ramuri — dreap- 1a si stanga, r. dexter et sinister, care patrund in parenchimul aces- tuia si, la randul sau, se impart in opt vene segmentare. Venele segmentare trec in ve- nele interlobulare si septale, care in interio- rul lobulilor hepatici se termina cu capilare de tip sinusoid (fig. 72). 1 -¥. cava inferior; 2—lobus hepaticus {n portiunile incipiente dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4—v. ale capilarelor sinuso- portae; 5 — vasele limfatice; 6 — a. hepatica; ide se vars capilarele 7 —lobus hepaticus sinister; 8 — vv. hepaticae. arteriale, care vin de la arterele interlobulare — ramificari ale arterei hepatice proprii. Capilare- le sunt orientate radial printre trabeculele hepatice spre centrul lobului hepatic, unde se formeaza venele centrale, vv. centrales, ce reprezinta —132-portiuni initiale ale venelor hepatice, vv. hepaticae, care se varsa in vena cava inferioara. In aga fel, singele venos de la viscerele cavitatii abdomi- nale inainte de a pitrunde in vena cava inferioara, circula prin ficat unde are loc neutralizarea toxinelor, rezultat din digestie gi metabolism. Afluentele venei porte: - vena mezenterica superioara, v. mesenterica superior (fig. 73), corespunde arterei omonime, are originea la nivelul trecerii intestinului subtire in intestinul gros. De aici ascendeaza de-a lungul rédacinii me- zenteriului, primind afluentii: - venele jejunale gi ileale, wv. jejunales et ileales, de la jejun gi ileon, - venele pancreatice, vv. pancreaticae; - vencle pancreaticoduodenale, vv. pancreaticoduodenales; - vena ileocolicd, v. ileocolica; - vena gastroepiploica dreapt, v. gastroepiploica dextra; - vena colic& dreapta, v. colica dextra; - vena colicd medie, v. colica media; - vena apendiculara, v. appendicularis. Vena mezenterica superioara, prin afluentele enumerate, colecteaza sAngele de Ia jejun, ileon, mezenteriu, intestinul orb si apendicete ver- miform, colonul ascendent si transvers, partial de la stomac, pancreas $i duoden, marele epiploon; - vena lienala, v. /ienalis, trece de-a lungul marginii superioare a pancreasului gi vine in confluenta cu vena mezentericd superioara pos- terior de capul pancreasului. Prin venele pancreatice, venele gastrice scurte gi vena gastroepiploica stanga vena lienald colecteaz4 sangele de la splind, de la o parte a stomacului, pancreas si marele epiploon; - vena mezenterica inferioara, v. mesenterica inferior, isi ia origi- nea din plexul venos rectal, plexus venosus rectalis, trece posterior de pancreas si se varsa in vena lienala, uneori in vena mezenterica superi- oar. Pe traiectul séu primeste afluentii: vena rectala superioara, v. rec- talis superior, vena colic stanga, v. colica sinistra, venele sigmoide, wy. sigmoidee, prin intermediul carora colecteazd sangele de la organele respective. ~ 133-Fig. 73. Vena mezenterica superioara si afluentii ei: 1 — cecul; 2 — v. ileocolica; 3 — v. colicd dreapta; 4 — v. colic’ medie; 5 — v. mezenteric superioara; 6 — v. pancreaticoduodenala; 7 — v. porta; 8 — ductul hepatic comun; 9 — ductul cistic; 10 — a. hepatica; 11 —splina; 12 — stomacul; 13 —v. gastricd stanga; 14 — v. gastricd dreapta; 15 —v. lienald; 16 —v. gastroepiploica dreapta; 17 —flexura duodenojejunala; 18 — v. mezente- rica inferioara; 19 — v. colica stanga; 20 — vv. sigmoide; 21 — v. rectala superioara. =1134—Venele iliace comune Venele iliace comune, vv. iliacae communis (fig. 74), sunt avalvu- lare si se formeaza la nivelul articulatiei sacroiliace prin confluenta ve- nelor iliace interne si externe. Ambe- le vene iliace co- mune, unindu-se la nivelul marginii inferioare a verte- brei lombare IV, formeazi vena cava —_inferioara. Vena iliaci co- muna dreapté nu are afluenti, iar in cea sténga se var- si vena sacrala mediana, v. sa- cralis _ mediana, descendenta din Fig. 74. Vasele sangvine ale bazinului: 1 — v. iliolumbalis sinistra; 2 —a. iliaca communis sinistra, 3 — v. iliaca communis sinistra; 4 — facies auricula- ris ossis sacri; 5 —v. sacralis mediana; 6 — v. glutea superior; 7 — v. sacralis lateralis; 8 — m. piriformis; 9 — v. glutea inferior; 10 —v. pudenda interna; 11 —0s coccygis; 12 —m. coccygeus; 13 — v. rectalis inferior; 14 — plexus venosus prostaticus; 15 —v. perinealis superficialis; 16 —v. perinealis pro- fundus; 17 — tuber ischiadicum; 18 — penis; 19 — v. dorsalis penis profunda; 20 — facies symphysialis; 21 — m. levator ani; 22 — plexus venosus vesicalis; 23 — y. obturatoria; 24 — anastomoza dintre v. obturatoria si v. epigastrica inferior; 25 — m. obturatorius internus; 26 — v. rectalis media; 27 — v. iliaca externa; 28 —lig. inguinale; 29 — y. iliaca interna; 30 —a. iliaca interna; 31 -a. iliaca externa; 32 —v. iliaca communis dextra; 33 —m. iliopsoas; 34 —crista iliaca; 35 —a. iliaca communis dextra; 36 — v. cava inferior. — 135 -plexul venos sacral, plexus venosus sacralis. Acest plex venos se afla pe fata ventral a sacrului. fn el se vars venele sacrale laterale, vv. sa- crales laterales, venele din plexul venos rectal, plexus venosus rectalis, din plexul venos vezical, plexus venosus vesicalis, si venele vertebrelor sacrale. Vena iliaca interna Vena iliaca interna, v. iliaca interna, se afla pe peretele lateral al bazinului, posterior de artera omonima, colecteazd séngele venos din micul bazin gi are afluenti parietali si viscerali, care corespund ramuri- jor arteriale omonime. fn afara bazinului, aceste ramuri, de obicei, sunt duble, iar trecénd in bazin, devin solitare. Afluentii viscerali ai venei iliace interne formeazA numeroase ple- xuri venoase in jurul organelor micului bazin, care anastomozeaza in- tre ele: - plexul venos prostatic, plexus venosus prosiaticus, care constituie o tetea de vene dispuse in jurul prostatei si veziculelor seminale. in acest plex se vars4 vena dorsala profunda a penisului, v. dorsalis pro- funda penis, venele profunde ale penisului, vv. profindae penis, venele scrotale posterioare, vv, scrotales posteriores. Din plexul venos pros- tatic sangele se scurge in vena pudenda interna, v. pudenda interna, in venele vezicale, vv. vesicales, si, nemijlocit, in vena iliac intemna; - plexul venos vezical, plexus venosus vesicalis, situat in regiunea fundului si peretilor laterali ai vezicii urinare, de la care venele vezicale se varsa in vena iliacd interna; - plexul venos uterin, plexus venosus uterinus, $i plexul venos vagi- nal, plexus venosus vaginalis, sunt dispuse in ligamentele late ale ute- rului, si pe peretii laterali ai vaginului. Refluxul sAngelui de la aceste plexuri are loc prin venele uterine, vv. uterinae; - plexul venos rectal, plexus venosus rectalis, adiacent la rect de - 136—partile laterale si partea dorsala, este mai bine pronunfat in tunica sub- mucoasa a portiunii inferioare a rectului. Sangele de la acest plex se scurge prin vena rectal superioara, v. rectalis superior, in vena mezen- tericd inferioara; prin venele rectale medii, vv. rectales mediae, in vena iliacd interna gi prin venele rectale inferioare, vv. rectales inferiores, in vena pudenda interna. Afluentii parietali ai venei iliace interne: venele glutee superioare si inferioare, vv. g/uteae superiores et inferiores, vencle obturatorii, vv. obturatoriae, venele sacrale laterale, vv. sacrales laterales, vena ileo- lombari, v. ileolumbalis. Pe fata ventrala a sacrului se afla plexul venos sacral, plexus veno- sus sacralis, care se formeaza prin anastomoza venelor sacrale laterale, venelor ileolombare si sacrale mediane. Vena iliacd extern, v. iliaca externa, reprezint’ prelungirea venei femurale, dupa ce aceasta a trecut pe sub ligamentul inghinal si la ni- velul articulafiei sacroiliace, unindu-se cu vena iliaca interna, formeaz vena iliacd comuna. Nemijlocit deasupra ligamentului inghinal, in vena iliac externa se vars: - vena epigastrica inferioara, v. epigastrica inferior, si vena cir- cumflex4 profunda a ilionului, v. circumflexa ilium profunda, care insotesc arterele omonime gi pot uneori s4 se uneasca intr-un trunchi comun. Venele iliaca externa, iliacd interna si iliacA comuna nu au valve. Anastomozele porto-cave si cavo-cave (fig. 75) intre vena porta si vena cava inferioara si cea superioara exista nu- meroase anastomoze care permit derivatia sangelui in cazul unui obsta- col pe vena porta, de exemplu in ciroza ficatului sau in tromboza venei porte, cand sangele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului. -137-Fig. 75. Schema anastomoze- lor cavo-cavale si porto-cava- le: 1 — v. cava superior; 2 —v. brachiocephalica dextra; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4— v. subclavia dextra; 5 —v. sub- clavia sinistra; 6 — vv. intercos- tales posteriores; 7 — v. azygos; 8 -—v. hemiazygos accessoria, 9 — vv. oesophageales; 10 — he- par; 11 —vv. gastricae dextra et sinistra; 12 — v. portae; 13 - y. lienalis; 14 —v. mesenterica inferior; 15 — v. mesenterica superior; 16 — v. renalis sinis- tra; 17 — v. testicularis (ovari- ca); 18 -v. cava inferior; 19 —v, iliaca communis; 20 — v. rectalis superior; 21 -v. iliaca interna; 22 — v. rectalis media; 23 — v. thoraco- epigastrica; 24 —v. thoracica interna; 25 — v. epigastrica superior; 26 — v. epigastrica superficialis; 27 —v. epigastri- ca inferior; 28 — vv. paraumbi- licales. Ramurile originale ale venei porte anastomozeaza cu ramurile ori- ginale ale venelor ce aparfin la sistemele venelor cave superioara gi inferioara, formand asa-numitele anastomoze porto-cave (tab. 1). ~138-Tabelul 1 Anastomozele porte-cave Topografia anastomozei Venele care realizeaza anastomoza porto- cava La nivelul porfiunii abdominale a esofa- gului si partea cardia- la a stomacului v. gastrica sinistra VP vv. oesophageales (vv. azygos et hemiazygos VCS) In peretele rectului v. rectalis superior (v. mesenterica inferior) VP vv. rectalis media et inferior (v. iliaca inter- na) VCI La nivelul peretelui anterior al abdomenu- li wy. VP paraumbilicales vv. epigastricae supe- tiores (vv. thoracicae internae) VCS vv. epigastricae inferi- ores (v. iliacae extern- ae) VCI La nivelul peretelui posterior v. mesenterica superi- or VP v. lienalis y. renalis VCL Nota. VP — vena porta; inferioard. Deosebim: VCS — vena cava superioard; VCI — vena cava - anastomoze in regiunea superioara a cavitétii abdominale, unde are loc comunicarea intre venele gastrica stanga, care se deschid in vena portd si cele esofagiene, care se varsi in vena azigos si hemiazigos $i mai departe in vena cava superioara. fn tunica mucoasi a portiunii ab- dominale a esofagului, in caz de hipertensiune portala, venele se dilat& si devin sinuoase; - inferior, in portiunea distala a intestinului gros, in peretele rectului, vena rectala superioara, care se vars4 prin vena mezenterica inferioara in vena porta, anastomozeazi cu venele rectale medie (afluent al venei — 139-iliace interne) si rectal’ inferioard (afluent al venei pudende interne), care conflueazi in vena iliacd interna si mai departe in vena iliac’ co- muna din sistemul venei cave inferioare; - pe peretele abdominal anterior, in regiunea ombilicului, au loc anastomoze intre afluentii venei porte si ai ambelor vene cave. Venele paraombilicale, ce trec in masa ligamentului rotund al ficatului spre vena port, anastomozeaza cu vena epigastric’ superioara din sistemul venei cave superioare (vena toracicd interni, vena brahiocefalicd) si vena epigastric’ inferioara din sistemul venei cave inferioare (vena ili- acd externa, v. iliaca comuna); - pe peretele posterior al cavitatii abdominale, in regiunea lombara, venele portiunilor mezoperitoneale ale intestinului gros (ce fac parte din sistemul venei porte) anastomozeaza cu venele lombare (din siste- mul venei cave inferioare). Anastomozele porto-cave in norma sunt slab dezvoltate si servesc drept cale colaterala de scurgere a singelui din sistemul venci por- te in cazurile cAnd curentul sangvin intélneste obstacole in ficat. Ele se dilat& esential in caz de dereglare a refluxului sdngelui prin vena porta ce poate avea loc in caz de hipertensiune portala, tromboze sau la dereglarea circulatiei sangvine prin vasele intrahepatice. Deoare- ce valvule competente functional nu exist’ in sistemul venos portal, cresterea presiunii portale se rasfrange asupra intregului sistem venos. Venele din aceste zone se dilat, devin sinuoase si sunt denumite vene varicoase. Venele varicoase din regiunea canalului anal se numesc hemoroizi, iar cele din regiunea gastroesofagiana — varice esofagiene. Venele din aceste doua regiuni se pot dilata ataét de mult incat peretii lor se rup, producdndu-se hemoragii. Sangerarea din varicele esofagi- ene este deseori masivi si poate fi fatali. In cazuri grave de obstructii, chiar si venele paraombilicale pot deveni varicoase cu aspectul unor serpi situati sub piele. Aceasta afectiune este denumita ,,capul de me- 57 duza”. —140-Anastomozele cavo-cavale (tab. 2) 1. La nivelul peretelui anterior al cavitatilor toracice si abdominala au loc anastomoze intre venele epigastrice superioare gi inferioare. Ve- nele subcutanate abdominale sunt lipsite de valve si reprezintd una din caile anastomotice intre cele doua sisteme cave — superior si inferior. 2. Pe peretele lateral al cavitatilor toracice si abdominala se formea- z4 anastomoze intre venele toracoepigastrice $i epigastricd superficiala. Prin venele toracoepigastrice singele venos circuld in venele toracale laterale, mai departe in vena axilara — vena brahiocefalica gi, in sfarsit, in vena cava superioard. Prin vena epigastricd superficiala sangele se indreaptd in vena cava inferioara. 3. La nivelul peretelui posterior al cavitatilor toracice gi abdomi- nal se formeazi anastomoze intre venele azigos si hemiazigos, din sistemul venei cave superioare, cu venele lombare (din sistemul! venei cave inferioare). Aceste vene, de ambele parti ale coloanei vertebra- le se unesc intre ele prin intermediul unei anastomoze verticale re- prezentate de vena lombaré ascendenta, v. /umbalis ascendens. De partea dreapti vena continua cu vena azigos, iar de partea stanga — cu vena hemiazigos. 4. Plexurile venoase ale coloanei vertebrale, care sunt bine pronun- tate in spatiul epidural al canalului coloanei vertebrale, sunt plexul ve- nos vertebral intern anterior si posterior, plexus venosi vertebrales interni anterior et posterior, care formeaz4 multiple anastomoze cu plexul venos vertebral extern anterior si posterior, plexus venosi vertebrales externi anterior et posterior. in regiunea cervicala aceste plexuri formeaza anastomoze cu afluentii venelor vertebrale, care, la randul lor, se varsi in venele brahiocefalice; in regiunea toracicd — cu afluentii venelor intercostale posterioare, care se varsa in venele azigos si hemiazigos. Prin urmare, venele vertebrale gi intercostale posterioare asigura refluxul sangelui in vena cava superioara. in regiunea abdo- menului, plexurile venoase vertebrale formeazi anastomoze cu venele lombare, afluenti ai venei cave inferioare. —141-Tabelul 2 Principalele anastomoze cavo-cavale Localizarea anastomozei fin componenta|v. epigastrica superi- peretelui anterior al|oar& (v. toracica inter- abdomenului na) VCS Pe peretele posterior |v. azigos si hemiazigos | vv. lombare ascendente al toracelui gi} VCS (vv. lombare) VCI abdomenului Venele anastomozante v. epigastrica inferioara (v. iliacdé externa) VCI Pe peretele lateral|vv. toracoepigastrice| vv. epigastrice al toracelui gi] (v. axilara) VCS superficiale si abdomenului inferioare (v. iliacd externa) VCI Plexurile venoase|vv. intercostale pos-|vv. lombare VCI vertebrale terioare (v. azigos, Vv. hemiazigos) VCS Explorarea clinicd a venei porte hepatice se realizeazi prin spleno- portografie. Substanta de contrast se injecteazi prin punctie splenicd, timp in care se executd si radiografiile. Prin ea se obfin informatii asu- pra obstructiilor pe vena lienal& sau trunchiul venei porte (tromboze), se evidentiaz4 toate ramurile intrahepatice ale venei porte, cat si circu- latia colaterala, cand exista. Venele membrului inferior Venele membrului inferior, in raport cu pozitia lor fata de fascia superficiala, se pot imp&rti in doua grupe: venele profunde si super- ficiale sau subcutanate. Venele superficiale au un traiect independent de traiectul arterelor si poseda multiple valve. Se unesc cu cele profun- de prin multiple anastomoze, foarte bine dezvoltate in regiunea genun- chiului. Aceste vene se numesc vene comunicante, vv. communicantes. -142-Prin ele sangele, datorita prezentei valvelor, poate circula numai din ve- nele superficiale in cele profunde. Venele magistrale superficiale (vena safena mare gi vena safend mica) se deschid in venele profunde, de aceea calea principala de drenare o reprezinta sistemul venelor profunde. Venele profunde (fig. 76, 77) Cu exceptia venelor femurala, femurala profunda si poplitee, venele profunde ale membrului inferior sunt duble pentru fiecare artera. Ele iau numele arterei pe care o insotesc. Cele doua vene, satelite ale arte- rei, comunica intre ele prin numeroase anastomoze transversale. Toate aceste vene dispun de valvule, la fel ca si aflu- entii lor colaterali, care au intotdeauna o valvula osteola, cu rol in favori- zarea circulatiei venoase de intoarcere. Fig. 76. Venele profun- de ale membrului in- ferior: A — venele fetei plantare a piciorului: 1—vv. metatarseae plan- tares; 2 —arcus plan- taris; 3 —v. plantaris lateralis; 4 — v, plantaris medialis; 5 — v. saphena parva; 6 — vy, tibiales posteriores. B -venele fetei poste- rioare a gambei: 1 — v. popliteae; 2 - vv. tibiales posteriores; 3 — vv. pe- roneae.Sistemul venos profund al mem- brului inferior incepe cu venele digi- tale plantare, vv. digitales plantares, care se unesc si formeaza venele me- tatarsiene plantare, vv. mefatarseae plantares, ce se termina in arcul ve- nos plantar, arcus venosus plantaris. Acesta continua cu venele plantare me- diala, lateral, care se unesc retro-ma- leolar medial, formand venele tibiale posterioare, vv. tibiales posteriores. Fig. 77. Venele profunde ale mem- brului inferior: C-—venele fetei anterioare a coap- sei: 1 — v. profunda femoris; 2—vv. circumflexae femoris lateralis; 3 — vv. circumflexae femoris medialis; 4 —vv. musculares; 5 — v. femoralis. Venele tibiale anterioare, vv. ti- biales anteriores, igi au originea in reteaua venoas& dorsala a picioru- lui, rete venosum dorsale pedis, urca pe fata anterioara a membranei inter- osoase, trec prin spatiul interosos ti- bio-fibular si ajung in regiunea posterioara a gambei, unde se unesc cu venele tibiale posterioare, formand vena poplitee. Vena poplitee, v. poplitea, se caracterizeazi printr-o grosime mare a peretilor sai, ceea ce face ca vena sa ramana deschisa atunci cand este sectionata. Ea este situati posterolateral de artera, fiind in contact cu ea pe toat lungimea sa, aderdnd la aceasta prin fesut conjunctiv foarte dens. Cele doua vase, artera si vena, se gasesc in aceeasi teaca vascular care le inconjoara. Vena prezinté 2-4 valvule. Vena poplitee primeste vena safena mica si venele satelite ramurilor arteriale ale arterei popli- tee, vv. genus. —144—Vena femurala, v. femoralis, continua vena poplitee si se intinde de la hiatul tendinos p4na la inelul femural, unde continua cu vena iliacd externa. Ea descrie o spirala in jurul arterei femurale. Vena femurala pre- zinta pe traseul s&u patru valvule. fn vena femurala se varsi vena safena mare. Celelalte vene colaterale ale femuralei sunt aceleasi ca si ramurile arterei femurale, cu excepfia venelor epigastricd superficiala, circumflexi iliacd superficiala si pudenda externa, care se varsii in vena safena mare. Vena femurala profunda, v. profunda femoris, se formeaza prin unirea venelor perforante, vv. perforantes, venelor circumflexe fe- murale laterale, vv. circumflexae femoris lateralis, 51 venelor circum- flexe femurale mediale, vv. circumflexae femoris medialis. Venele superficiale (fig. 78) Aceste vene formeaza in tesutul celular subcutanat 0 retea venoasa din care sangele se colecteazi in doud vene mari: vena safena mare si vena safena mica. Venele safene au peretii grogi si la interior prezinta valvule in numir foarte variabil. Ele isi au originea in cele doua refele venoase ale piciorului: dorsal si plantara. Reteaua venoasa plantard, rete venosum plantarae, primeste sin- ge din venele subcutanate $i anastomozeazi cu venele profunde ale de- getelor si metatarsului, precum gi cu arcul venos dorsal al piciorului. Refeaua venoas& dorsala a piciorului, rete venosum dorsale pedis, se formeaza din anastomozele venelor digitale dorsale ale piciorului, wy. digitales dorsales pedis, care pornesc de la plexurile venoase ale degetelor si se varsa in arcul venos dorsal al piciorului, arcus venosus dorsalis pedis. Portiunile mediala si laterala ale arcului dau inceputul venelor marginale mediala, v. marginalis medialis, si laterala, v. margi- nalis lateralis. Vena marginalé mediala continua in vena safen&d mare, iar vena marginala laterala in vend safend mica. Vena safen& mare, v. saphena magna, incepe de la nivelul extre- mit&tii mediale a arcului venos dorsal al piciorului, fiind cea mai lunga vena din corpul omenesc., De la origine trece anterior maleolei mediale, urca vertical pe fata mediala a gambei alaturi de nervul subcutanat, in- —145~conjoara posterior fata mediala a condilului medial si ajunge la coapsa. Pe coaps4 vena urmeaza un traiect aproximativ paralel cu cel al mus- chiului croitor si continua spre hiatul safen, hiatus saphenus. La acest nivel vena safena mare descrie o curba, penetreaza fascia cribroasa si se vars in vena femurala. La adult vena safena mare prezinta un numar variabil de valve (4-20) si o valvula osteala constanta. Variatiile numa- rului valvulelor tin de involutia lor pe masura inaintarii in varsta. Fig. 78. Venele superficiale ale membrului inferior: 1 — v. circumfle- xa ilium superficialis; 2 —v. epigastrica superficialis; 3 — vv. pudendae externae; 4 —v. saphena magna; 5 — v. saphena parva; 6 — rete venosum dorsale pedis; 7 — arcus venosus dorsalis pedis; 8 — vv. metatarseae dor- sales pedis; 9 — vv. digitales dorsales pedis; 10 — hiatus saphenus; 11 —v. saphena accessoria. — 146 -Afluentii venei safene mari sunt: ~ vena safen& accesorie, v. saphena accessoria, care colecteaza sdngele de pe faja posterioara a coapsei; - vena circumflexa iliacd superficial, v. circumflexa ilium super- ficialis, ce ia nastere in fesutul celular subcutanat al peretelui abdominal lateral; - vena epigastric’ superficial’, v. epigastrica superficialis, ia nastere in tesutul subcutanat al peretelui abdominal anterior, portiunea subombilicala; - venele pudende externe, vv. pudendae externae, colecteazi venele serotale, vv. scrotales, la sexul masculin, sau venele labia- le anterioare, vv. /abiales anteriores, la sexul feminin, si dorsale superficiale ale penisului, vv. dorsales penis superficialis, la sexul masculin, sau ale clitorisului, vv. dorsales clitoridis superficialis, la sexul feminin. Vena safenad mare anastomozeaza: - a nivelul piciorului, cu venele dorsale ale piciorului si venele plantare; - la nivelul gatului piciorului, cu venele tibiale anterioare si poste- rioare; - la nivelul genunchiutui, cu venele inferioare mediale ale genun- chiului; - la coapsi, cu vena femurala; - cu vena safend mica prin intermediul unui ram venos mare, numit vena anastomotica. Vena safend mica, v. saphena parva, ia nastere la nivelul ex- tremitafii laterale a arcului venos dorsal al piciorului. Are un traiect oblic supero-medial si ajunge pe linia mediana a fetei posterioare a gambei, urcd intr-un canal fibros format prin dedublarea fasciei, pos- terior nervului sural. In regiunea fosei poplitee, ea se vars’ in vena poplitee. ~147-Vena prezinté 2-10 valvule gi intotdeauna o valva osteal4. Ea primeste afluenfi care aduc sfngele de la nivelul regiunii plantare laterale si din partea dorso-laterala a gambei. Afluenfii ei realizea- z& multiple anastomoze cu venele profunde si cu vena safend mare. Vena safena mica se poate termina in vena safena mare sau in vena femurala. Deci la membrul inferior este bine dezvoltat sistemul comunicant intre venele superficiale si cele profunde. Sangele venos din cele doua vene safene este drenat in sistemul venos profund prin cele doua jonc- fiuni venoase: safeno-femurala, pentru vena safend mare, si safeno- poplitee, pentru vena safena mica. in afard de aceasta, intre sistemele venoase superficial si profund se formeaza o refea anastomotic’ bo- gata, alcdtuita din vene perforante si vene comunicante. Vena safend mare are cinci vene perforante: trei la nivelul gambei cu venele tibi- ale posterioare, una la nivelul regiunii poplitee, la fel cu vena tibiala posterioara si una la nivelul coapsei, cu vena femurala in canalul lui Hunter. Vena safena mica are doud-trei vene perforante: cu vena peronier’, cu vena plantara laterala si cu vena tibiala posterioara.SISTEMUL LIMFATIC Sistemul limfatic, systema iymphoideum, este parte integranté a sistemului vascular si reprezinté un ansamblu de vase, prin care circulé limfa de la tesuturi si organe spre inima, gi o serie de formatiuni nodu- lare limfoide, nodus lymphoideus (fig. 79). fnainte de a se virsa in sis- temul venos, vasul limfatic se intrerupe in unul sau mai multi ganglioni limfatici — legea lui Mascagni. in organism, in afara de plasma interstitial, mai exist spafii cptu- site cu endoteliu, pline de un lichid diferit de limf&: spatiile subarahno- idiene, ventricutele encefalului, perilimfa labirintului osos $i endolimfa labirintului membranos al urechii interne, umoarea apoasa din camerele globului ocular. La nivelui capilarelor sangvine, o parte a plasmei sangvine trece prin peretele endotelial in fesuturi, constituind plasma interstitiala. in regiunea retelei microcirculatoare, vasele limfatice se aflé in stransa in- terdependenfii cu cele sangvine, deoarece aici, intre peretele capilarelor sangvine gi peretele capilarelor limfatice, se gaseste plasma interstiti- al, care scalda fiecare celula in parte si are un rol deosebit in nutritia celulelor. Plasma, patrunzand in reteaua limfaticd, devine limfa. Limfa este un lichid transparent, fara culoare sau usor galbuie si reprezinta plasma interstitialé modificat4 de produsele care rezulta din nutritia te- suturilor. Are 0 compozitie aseman&toare cu a sAngelui, fiind formata dintr-o parte lichidd gi din elemente figurate. Limfocite sunt aproxi- mativ 8 000 pe mm? si se gasesc numai in limfa vaselor care au trecut printr-un ganglion. Compozitia si aspectul limfei variaza si dupii terito- riul de unde provine, in raport cu functia diferitor organe. Astfel, limfa venita din glanda tiroida confine hormonul tiroidian, iar cea venita din intestin contine multe grasimi si are aspect laptos; in ficat este bogatd in proteine, la nivelul pl4ménilor in capilarul limfatic patrund si particule de praf sau fum inspirat. -149-Fig. 79. Sistemul limfatic al orga- nismului uman: | — vasele limfati- ce ale gambei; 2 — maduva osoasa; 3 —apendicele vermiform; 4 — in- testinul gros; 5 — ganglionii intesti- nali; 6 — cisterna canalului toracic; 7 —canalul toracic; 8 — vasele limfatice ale membrului superior; 9 — ganglioni axilari; 10 — timusul; 11 —v. subclaviculara dreapta; 12 —canalul limfatic drept; 13 — ganglioni cervicali; 14 — ganglioni submandibulari; 15 — amigdalele palatine; 16 — vena jugular interna sténga; 17 — v. subclaviculara stan- ga; 18 — ganglioni axilari; 19 — splina; 20 — intestinul subtire; 21 — noduli limfoizi agregati; 22 — ganglioni iliaci; 23 — gangli- oni inghinali; 24 — vasele limfatice superficiale ale membrului inferior. Functia primara a sistemului limfatic este de a colecta lichidul proteic interstitial, care rezulté prin extravazarea continua la nive- lul capilarelor sangvine, si de a-l readuce in sistemul vascular sang- vin, menfionand astfel constanta volumului plasmei sangvine circulan- te. Principiul formarii limfei: presiunea hidrostatica la capatul arterial al capilarului determina iesirea fluidului proteic prin peretele capilar. La capatul venos, presiunea hidrostatica este mica si presiunea coloid-os- motica a proteinelor plasmatice determina reintrarea apei, electrolitilor si cristaloizilor in circulatie. Proteinele nu pot fi reabsorbite si impreund — 150-cu o parte a apei si a sarurilor sunt drenate prin limfa. Cantitatea de limfa aflata in circulatie timp de 24 de ore este de aproximativ 1500 ml, insa poate varia mult in functie de factorii hemodinamici locali. Sistemul limfatic este constituit din capilare limfatice, vase limfati- ce intra- si extraorganice, care evacueaza limfa din organe, vase limfa- tice colectoare, trunchiuri si canale limfatice. Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sangvin prin doua caractere: - este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza ca- pilarele sale formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos. Pe langa aceasta, capilarele limfatice sunt mai sinuoase si foarte neregulate; - peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sang- vine. Spre deosebire de sistemul arterial, sistemul limfatic incepe cu ca- pilarele limfatice, care au capatul de origine in ,,fund de sac”. Ele de- pasesc, ca diametru, capilarele sangvine, prezentand un calibru neuni- form. Capilarele limfatice (fig. 80) sunt veriga initiala a siste- mului limfatic, in care din te- suturi patrunde lichidul inter- stitial impreund cu produsele metabolismului, iar in cazuri patologice — particule heteroge- ne si microorganisme. Prin re- teaua limfaticd se pot raspandi si celulele tumorilor maligne. Capilarele incep orb, au perete avalvular, format dintr-un sin- gur strat de celule endoteliale, Fig. 80. Retea de capilare (1) si vase formeaza retele de capilare si }imfatice (2) in peritoneul parietal sunt prezente in toate organele (dupa I. V. Gaivoronski). -151-si fesuturile, cu exceptia encefalului, maduvei spinarii, meningelui, structurilor avasculare (cartilaje, unghii, cuticule, par), parenchimului splinei, maduvei osoase, placentei, cordonului ombilical, mucoasei uterului, lobulilor hepatici, globului ocular (cu exceptia conjunctivei si sclerei), urechii interne, lobulii pancreatici, intre foliculii glandei tiroide, valvele cordului $i coardele tendinoase. Capilarele sangvine si cele limfatice formeaza o retea printre ce- lulele fesuturilor, asigurand schimbul de substante intre ele si celule. Capilarele limfatice au un diametru mai mare decat cele sangvine (20-60 microni), contururi neregulate, in unele locuri sunt dilatate, formand lacune limfatice. Ele formeaza o retea tridimensionala situata intre unitatile morfofunctionale ale organelor (intre grupurile de fibre musculare, grupurile de celule glandulare, corpusculii renali, lobulii he- patici). fn formatiunile anatomice plane (fascii, tunici seroase, piele, pe- retii organelor cavitare), capilarele limfatice formeaza o retea paralelé cu suprafata organului. Ca gi in sistemul sangvin, in sistemul limfatic se intalnesc permanent capilare de rezerva, care se umplu numai Ia inten- sificarea limfopoiezei. La __ nivelul capilarelor lim- fatice are loc producerea lim- fei. Peretele lor este format dintr- un singur strat de celule endoteliale de forma rombo- ida, de patru ori Fig. 81a. Celulele endoteliale in structura peretelui capilarului limfatic: 1 — endoteliocit; 2 —lumenul capilarului. mai mari ca cele ale capilarelor arteriale, atasate prin filamente de ancorare de fesutul conjunctiv al spa- tiului interstitial (fig. 81a, b). Capetele celulelor endoteliale se suprapun unele peste altele, iar intre ele se formeaza niste fisuri inguste cu aspect de valve, ce se deschid intr-o singura directie — spre interiorul capilarului. -152-Odati cu majorarea presiunii —lichidului interstitial, filamen- tele de ancorare se intind si aceste valve minuscule se deschid, permitand trecerea li- chidului interstitial in interiorul capilarului. fn sens invers, circu- latia lichidului este imposibila. Capilarele —lim- fatice continua in Fig. 81b. Structura capilarului limfatic (dupa A. C. Guyton): 1 — filamentele de ancorare; 2 — : . _lumenul capilarului limfatic; 3 — celule endotelia- postcapilare, —parti- le; 4 — spafii dintre celulele endoteliale ce servesc cularitatea distinctiva principal a carora este prezenta valvelor, unde locul de insertie prezinta o dilatare conica. Ca- pilarele limfatice si postcapilarele constituie patul limfomicrocirculator. in organele sau portiunile organelor functional mai active, retelele limfatice sunt mai abundente. Aceste retele pot si se modifice ciclic, fapt ce depinde de functia organului. La copii functia de resorbtie a capilarelor limfatice este activa, refeaua lor este bogata. La oameni cu varsta inaintata, capilarele limfatice se ingusteaza si raspandirea tumo- rilor este incetinita. Deci radacina sistemului limfatic — reteaua capilara este o formatiune dinamica. drept valvule; 5 — spatiul interstitial. Vasele limfatice Vasele limfatice iau nastere prin confluenta postcapilarelor. Mai intai se formeaza vase limfatice mici din unirea capilarelor si postcapi- larelor retelei limfatice, apoi vase limfatice mari. Prin ele limfa se in- dreapt& spre ganglioni si spre colectorii mari limfatici. Vasele limfatice pot fi intra- sau extraviscerale. —458—in functie de diametru, deosebim vase limfatice mici, mijlocii si mari. Ca si venele, vasele limfatice pot fi amusculare si musculare. In vasele mici, cu diametrul de circa 30-40 cm, care, de obicei, sunt vase intravis- cerale, elementele musculare lipsesc, peretele lor constand din endoteliu si dintr-o tunica de {esut conjunctiv. Diametrul vaselor limfatice oreste progresiv, pe masura ce limfa se apropie de inim&. Vasele limfatice mij- locii si mari (cu diametru mai mare de 0,2 mm), in structura peretilor au trei tunici: interna — intima, medie — musculara, externa ~ adventicea. Spre deosebire de vene, limita dintre tunici este mai putin distinct. fn lumenul vaselor, tunica interna formeaz4 numeroase valvule se- milunare sau sigmoide, dispuse in perechi tn dreptul strangularilor, al c&ror rol este, pe de o parte, de a directiona curentul circulatiei limfa- tice, iar, pe de alta parte, de a fragmenta coloana de lichid facilitand, astfel, circulatia limfei de la periferie spre inima. Numarul valvulelor sporeste cu varsta, ele fiind mult mai numeroase decat in vene. Nu- marul lor creste in vecinatatea ganglionilor si sunt mai numeroase in vasele limfatice ale gatuiui si membrului superior. Existenfa valvulelor este legatd de prezenfa ganglionilor gi este in raport cu dinamica circulatiei. Vertebratele inferioare nu au ganglioni limfatici si, respectiv, vasele limfatice nu au valvule. in vasele limfati- ce intraviscerale valvulele sunt situate la interval de 2-3 mm, in vascle extraviscerale de 6-8 mm, iar in trunchiurile si ducturile limfatice de 12-15 mm. Valvulele determina circulatia limfei intr-o singura directie — de la periferie spre ganglioni, trunchiuri si canale limfatice. Sectorul unui vas limfatic, cuprins intre doud perechi de valvule, este numit limfangion, care constituie unitatea morfofunctionala - mi- crosegmentul al sistemului limfatic (fig. $2, 83). Variatia formei, numérului si dimensiunilor limfangionilor denota dinamismul vaselor limfatice, activitatea lor determinate de lipsa unui organ central, care ar contribui la propulsarea limfei. Cercetarile efectu- ate in ultimii ani arat& c4 factorul principal, care contribuie la circulatia limfei, este contractilitatea limfangionilor. Contractile limfangionului, ca si cele ale miocardului, au un caracter de fazi, unde faza diastolei este mai mare decat cea a sistolei. Forma tipicd a motricitatii lantului de ~154—limfangioni se explica prin con- tractia lor concomitenta. Fig. 82. Structura vasului lim- fatic (dupa M. R. Sapin): 1 — valvulele vasului limfatic; 2 —limfangion; 3 — vase limfa- tice aferente; 4 — vase limfatice eferente; 5 — ganglion limfatic. Deci contractiile ritmice si permanente ale unui numar mare de limfangioni, situati de-a lungul vaselor limfatice extraor- ganice, reprezinta forta motorie principala a refluxului limfatic. P4na la nivelul valvulelor, limfa poate sa circule in orice direc- fie; de la nivelul postcapilarelor, valvulele reglementeaza circulatia intr-un singur sens. Viteza circulati- ei limfei este invers proportionala numarului de valvule. Fig. 83. Limfangioni ai vasului limfatic. (Colorat cu reactivul Schiff, dupa M. $tefanet): 1 — sinusul valvular; 2— manson muscular; 3 —bureletul; 4 — valvulele; 5 — limfangioni. =135=Componentele morfologice importante, menite sa asigure activita- tea vaselor limfatice sunt: prezenta multiplelor surse de vascularizatie, unde ramificatiile vaselor sangvine patrund prin ,,hilul vasului” (limita dintre doi limfangioni) si formeaza retele de tip vasa-vasorum (fig. 84); ramificatiile nervilor, care partial patrund in peretii vaselor limfatice impreuna cu vasele sangvine, iar partial formeaza refele nervoase peri- si paralimfatice (fig. 85). Fig. 84. Refele vasculare para- si perilimfatice. (Colorat cu reactivul Schiff, dupa M. $tefanef): 1 — vas limfatic; 2 — limfangioni; 3 — retea nervoasa paralimfatica; 4 — retea nervoasa perilimfatica. Fig. 85. Retele nervoase peri- si paralimfatice. Coloratie cu reactivul Schiff (dupa M. $tefanet) — 156-—in locul de confluenta a vaselor limfatice se formeaza dilatari, numi- te cisterne limfatice (fig. 86), reprezentand niste depozite intermediare de limfa. in ele se varsi 2—5 vase limfatice aferente, inzestrate cu valvule la locul de deschidere. De la cisterne pleacd 1-2 vase eferente cu diame- tru mai mare ca cele aferente. Un sector al vasului limfatic interpus intre doua cisterne, inclusiv cisterna caudala, este considerat ca macromicro- segment al sistemului limfatic (fig. 87) (M. Stefanet, 1998). Fig. 86. Cisterna limfaticd (1) cu Fig. 87. Macromicrosegment al mai multe vase limfatice aferen- sistemului limfatic. Coloratie cu te (2) si doua vase eferente (3). reactivul Schiff. (Dupa M. Stefanet): Coloratie cu reactivul Schiff. 1, 2 —cisterne limfatice; 3 — retele (Dupa M. Stefanet) nervoase para- si perilimfatice in raport cu fascia superficiala deosebim: 1 — vase limfatice su- perficiale situate deasupra acestei fascii, in tesutul subcutanat, co- lecteaza limfa din piele, tesutul adipos, fascia superficiala si insotesc venele superficiale; 2 — vase limfatice profunde, dislocate sub fascia superficiala, mai putine la numiar si insotesc vasele sangvine profun- de. {n regiunile mobile ale corpului (articulatii), vasele limfatice se =957=ramificd, apoi conflueaz4 din nou, formand cdi colaterale, care asi- gura circulatia neintrerupta a limfei in timpul miscrilor de flexie si extensie. Vasele limfatice ale organelor parenchimatoase (ficat, plamani) pa- risesc organul fie: pe suprafata exterioari — vase superficiale, fie prin hil, impreund cu pediculul respectiv — vase profunde. Anastomozele vaselor limfatice sunt multiple in reteaua de origine, dar devin din ce in ce mai rare la vasele mari, care pot parcurge distante mari fara legaturi intre ele. in raport cu ganglionii deosebim vase limfatice aferente si vase eferente. Prin vasele aferente limfa se vars in sinusul subcapsular, de unde printre trabeculele conjunctive, pornesc radiar sinusurile cor- ticale, care ulterior devin sinusuri medulare. Acestea continua cu va- sele limfatice eferente. Numérul vaselor aferente este mai mare (3-5) ca celor eferente (2-3). Dupa strabaterea ultimei grupe de ganglioni, vascle limfatice se unesc intre ele si formeaz4 trunchiuri limfati- ce. Pentru membrele inferioare, bazin si cavitatea abdominala, trun- chiurile principale sunt: trunchiul lombar stang, truncus lumbalis sinister, ce se formeazi din vasele eferente ale ganglionilor aortici laterali si deseori e dublu, si trunchiul lombar drept, truncus lumba- lis dexter, format din vasele eferente ale ganglionilor retroaortocavali gi interaortocavali. Aceste trunchiuri se vars in cisterna ductului limfatic toracic, cisterna chyli; in cavitatea abdominald trunchiul intestinal, truncus intestinalis, instabil, acumuleaza limfa de la gan- glionii mezenterici superiori si inferiori si se varsa in ductul toracic sau cisterna chyli. Limfa de la membrul superior drept se acumuleaza in trunchiul subclavicular drept, truncus subclavius dexter; de la jumAtatea dreapti a capului si gatului — in trunchiul jugular drept, truncus jugularis dexter, iar de 1a juma&tatea dreapti a toracelui — in trunchiul bronhomediastinal drept, truncus bronchomediastinalis dexter, Aceste trei trunchiuri deseori se unesc si formeaza ductul lim- fatic drept, ductus lymphaticus dexter, ce se varsa in unghiul venos drept. De la membrul superior stang si jumitatea stangé a capului si gatului, limfa se scurge prin trunchiul subclavicular stang, ¢runcus —158—-subclavius sinister, si jugular stang, truncus jugularis sinister, care se varsi in venele ce formeaz’ unghiul venos stang, sau in portiu- nea terminala a ductului limfatic toracic. De la jumatatea sténga a toracelui (pereti si organe), limfa este drenaté de trunchiul bronhomedi- astinal stang, ¢runcus bronchome- diastinalis sinister, care poate sa se verse in ductul toracic, unghiul venos sting, sau in venele care il formeaza. Deci toate trunchiurile limfatice se unese in ductul limfatic toracic si in ductul limfatic drept, care se deschid in venele mari din regiunea gatului (fig. 88). Circulatia limfei de la viscere decurge in trei etape: prima etapa re- prezinta calea de la origine a vaselor limfatice si pana la primul ganglion, numit de ordinul I; a doua etapa — de la primul ganglion si pana la gangli- onul de ordinul IJ; a treia etapa — de la ganglionul de ordinul II si pana la ganglionul de ordinul II. Cunoaste- rea acestor etape este importanta in determinarea cailor de raspandire a infectiei. Limfa, care circula de la capilarele limfatice si pana la ganglionul de or- dinul I este numité limfa periferica. Limfa trecuta prin unul sau doi gangli- oni (cea dintre ganglionii de ordinul I si II, Hf gi I] este limfa intermediara iar limfa se scurge prin trunchiurile si ductele limfatice — limfa centrala. —159- . ' ' _— teritoriul{ ductului § jimfatic \ wa Fig. 88. Teritoriile circulatiei limfatice.Ductul limfatic toracic, ductus thoracicus (fig. 89), are o lungime de 30-40 cm si originea la confluenta trunchiurilor lombare drept si stang. Este inzestrat cu o cisterna, cisterna chyli, situata retroperitoneal la nivelul vertebrelor T,, — L,, care in 40% din cazuri poate lipsi. Trun- chiul intestinal, descris ca a treia portiune initiala a ductului toracic, este instabil sau se vars in trunchiul lombar stang. Fig. 89. Vene, ducturi si trunchiuri limfatice: 1 — v. jugularis interna dextra; 2 —v. brachiocephalica dextra; 3 — v. brachiocephalica sinistra; 4-— v. jugularis interna sinistra; 5 — vy. subclavia sinistra; 6 — ductus thoracicus; 7 — v. hemiazygos; 8 — truncus intestinalis; 9 — truncus lumbalis dexter et sinis- ter; 10 —v. cava inferior; 11 — cisterna chyli; 12 -v. azygos; 13 — v. cava superior; 14—v. subclavia dextra; 15 — ductus lymphaticus dexter. De la originea sa, ductul toracic urca vertical si prin orificiul aortal al diafragmului trece in cavitatea toracica. El este situat intre aorta si pedun- culul drept al diafragmului. fn timpul miscarilor respiratorii, ductul este comprimat, ceea ce conduce la propulsarea limfei. Topografic, la canalul toracic deosebim: 1 - partea abdominala, pars abdominalis, care in 25% din cazuri se prezinta ca un plex format de vasele limfatice eferente ale ganglioni- lor lombari, celiaci si mezenterici, iar in 75% din cazuri are o dilatare, — 160—numit& cisterna chyli, a lui Pecquet. Peretele portiunii initiale a cana- lului toracic este concrescut cu pedunculul drept al diafragmului. Prin hiatul aortal al diafragmului, ductul toracic trece in cavitatea toracica; 2— partea toracied, pars thoracica, trece in mediastinul posterior, unde se dispune pe fafa anterioara a coloanei vertebrale, intre partea toracica a aortei si vena impara, posterior se afla esofagul. La nivelul ar- cului aortei (vertebrele T,-T,) deviazA spre stanga, trece in mediastinul superior si la nivelul vertebrei C, continua in regiunea cervicala; 3 — partea cervicala, pars cervicalis, la nivelul vertebrelor C.-C, formeazi arcul canalului toracic, arcus ductus thoracici, care incon- joara cupola pleurala si se deschide in unghiul venos stang sau in vena jugulard interna stanga. Pe traiectul sau, ductul e dotat cu circa 7-9 valvu- Je, iar in portiunea termina- 14 confine o valvula dubla care impiedica patrunderea sdngelui din vene in siste- mul linfatic. in portiunea superioara a ductului tora- cic se varsa canalele colec- toare: bronhomediastinal sting, jugular stang $i sub- clavicular stang. Sunt descrise patru variante principale de des- chidere a ductului toracic: 1—~in unghiul venos stang; 2—in vena subclaviculara Fig. 90, Variante de varsare a ductului sting’; 3 — in vena bra- —_toracic limfatic (dupa A. Ronald): 1 — hiocefalicd stanga; 4 - ‘in ductal toracic limfatic; 2 — v. cavA superioa- vena jugulara interna stan- 4; 3 — unghiul venos; 4 — v. jugulara inter- ga (fig. 90). n&; 5—v. subclavie; 6 -- v. brahiocefalica. ~161—Deosebim cinci variante de forma si structura a ductului limfatic tora- cic: 1 — magistrala, forma tipicd; 2 — de arbore; 3 — plurimagistrala, cand sunt prezente cAteva vase limfatice colectoare, mai subfiri, ce se varsa in yenele gatului; 4 — forma de delta, cand inainte de a se deschide in un- ghiul venos, el se imparte in mai multe trunchiuri, care se vars4 in venele gatului; 6 — forma intrerupta, caracterizata prin aceea ca ductul limfatic, inainte de a se deschide in unghiul venos, patrunde intr-un ganglion, de la care pornesc 2-3 vase limfatice eferente care se varsi in venele gatului. Ductul limfatic drept, ductus lymphaticus dexter, este prezent in 15-18% din cazuri. Reprezint& un vas scurt cu o lungime de circa 1,5 cm si se formeaza la unirea trunchiului subclavicular drept, jugu- lar drept, precum gi bronhomediastinal drept. Se vars4 in unghiul venos drept, format prin confluenta venelor jugulara interna si subclaviculara dreapti. La locul de varsare, confine doud valvule osteale semilunare care impiedicd refluxul sangelui venos in duct. Prin intermediul acestor trunchiuri, ductul limfatic drept primeste limfa din jumatatea dreapta a capului, gétului, toracelui, de la membrul superior drept si de la fata di- afragmatica a ficatului. Daca ductul limfatic drept lipseste, aceste trun- chiuri limfatice se varsi nemijlocit in unghiul venos drept sau in venele care il formeaza. Sistemul limfatic este un sistem complementar sistemului de cir- culatie a sangelui. Circulatia limfei este mult mai lenti decét cea a sangelui, deoarece sistemul limfatic nu are forta de pompare pe care inima o produce in cadrul sistemului circulator. Circulatia limfei este determinata de mai multi factori, care pot fi grupafi in externi si interni. Dintre factorii externi pot fi mentionati: tonusul si contractile mus- chilor scheletici, migcarile in articulatii, pulsatia arterelor, contractiile diafragmului si miscarile respiratorii, miscarile peristaltice ale viscere- lor, diferenta de presiune a limfei din ductul limfatic toracic (60 mm ai coloanei de ap) si a presiunii s4ngelui in unghiul venos sau venele mari ale gatului (20-24 mm ai coloanei de apa). Factorii interni sunt determinati de specificul structurii sistemului limfatic. Vasele limfatice reprezinté un sistem morfologic mult mat de- sAvarsit decat cel venos sau arterial. Ele sunt formatiuni plurisegmen- — 162 ~tate. Limfangionii sunt microsegmente a caror activitate este in concor- dant cu intensitatea metabolismului si cu particularitafile circulatici sangvine. Contractiile ritmice si permanente ale unui numar mare de limfangioni si valvule de-a lungul vaselor limfatice extraviscerale re- prezinta forga motorie principala a refluxului limfatic. Functiile sistemului limfatic 1. Functia de drenare a fluidului acumulat in fesuturi si returnarea lui in sange. Sistemul limfatic transport’ substanfele nutritive si preia deseurile celulare. El are drept sarcina transportul lipidelor si al mo- leculelor liposolubile din intestinul subtire pana in singe. Compozitia limfei se apropie de cea a plasmei din care a rezultat. Sistemul limfatic constituie o cale auxiliara de intoarcere a lichi- dului extracelular in sistemul venos; blocajul cailor limfatice conduce la aparitia edemelor. Prin sistemul limfatic are loc drenarea continu’ a proteinelor tisulare extravazate din capilare, in special la nivel hepatic si intestinal; o acumulare de proteine in tesuturi ar produce edeme. 2. Contribuie la menfinerea la un nivel constant a volumului $i pre- siunii lichidului interstitial, precum si a concentratiei de proteine in acest lichid, folosite in nutritia celulelor si transportul diferitor substan- je absorbite pe suprafata celulelor. 3. Deoarece sistemul limfatic este constituit din caile de circulatie a limfei si un numar mare de ganglioni, se considera ca indeplineste si functia de limfopoieza, exercitatd de ganglionii in care se formeaza, se maturizeaza §i se diferentiaza limfocitele. 4. Functia imuna. Limfa participa la reactiile imune ale organismu- lui prin transportarea celulelor plasmatice, macrofagilor, limfocitelor gi anticorpilor din organele limfoide, precum gi prin transportarea antige- nelor spre ganglioni. 5. Functia de barier’: ganglionii retin corpii genetic straini, bacteri- ile, celulele tumorale. 6. Sistemul limfatic este supliment la cel venos si serveste drept de- pozit de lichid; in vasele limfatice gi in sinusurile ganglionilor se contin — 163 —aproximativ 1-2 litri de limfa, care, in caz de hemoragii masive, ajuta la completarea volumului circulant de sange. 7. Participd la absorbjia substantelor nutritive din intestin, precum si la absorbfia din fesuturi a solutiilor coloidale de proteine, a unor fer- menti, a fragmentelor de celule moarte etc. 8. Asiguré homeostaza tisulara si vasculara. Metodele de investigare a sistemului limfatic. Cea mai simpla gi accesibilametoddeste palpatia ganglionilor cenepermitesadeterminam dimensiunile si consistenfa lor, dacd sunt mobili sau fixati, durerogi sau nu. Se utilizeaz4 si limfografia — examinarea sistemului limfatic prin injectarea substanjelor contrastante; ea se practica fie prin introducerea in spatiile interstitiale a unei substanfe de contrast care se absoarbe elec- tiv prin capilarele limfatice — limfografie indirecta, fie prin injectarea unei substanfe direct in sistemul limfatic — limfografie directa; scinto- grafia — examinarea ganglionilor cu ajutorul izotopilor radioactivi. Particularitatile de varsta ale sistemului limfatic Calibrul si arhitectonica refelelor capilare limfatice sunt supuse mo- dific&rilor de varsta. Capilarele limfatice la nou-nascut, in varsta pre- pubertara si pubertar’, au o suprafata de absorbtie si un diametru mai mare decAt la adulti. Sistemul limfatic la copii se caracterizeazi prin existenfa unei refele de vase limfatice mai largi si complicate, precum si a unui numar mare de ganglioni. La varstnici, capilarele se modificd in leg&tur4 cu diminuarea dispersiei proteinelor plasmei. Ca rezultat, se reduce suprafata de reabsorbfie a endoteliului capilarelor limfatice gi functia de drenare a acestora. La varstnici apar modificari caracteristice vaselor limfatice sub forma de umflaturi, vezicule sferice, ovoide, fun- giforme, numit varice senile ale limfaticelor, Ele au un continut trans- parent si apar pe palme sau tilpi din cauza actiunii factorilor mecanici, chimici sau termici. Acestea se formeaz& in urma ruperii capilarelor gia vaselor limfatice cu acumulare de limf in fesuturi. La 35-50 de ani, in patul limfatic se dezvolté modificiri involutive. Contururile capilarelor si vaselor limfatice devin neregulate, apar prolabéri, dilatari ale pere- tilor, scade numarul de anastomoze dintre vasele limfatice, indeosebi ~164-dintre cele superficiale si profunde. Prin unele vase circulajia limfei inceteaz& definitiv. In senectutie, fenomenele de reducere a capilarelor limfatice sunt si mai pronunfate. Canalul toracic la copii, pe toaté lungimea sa, este mai drept. Origi- nea, de obicei, nu este in cisterna chili, ci intr-un puternic plex limfatic. Canalul toracic atinge dezvoltarea sa definitiva la varsta matura. Numaru! ganglionilor la nou-nascut gi la scolari este mai mare decat la adult. Dezvoltarea numeric’ maxima are loc in jurul varstei de 10 ani. O caracteristicd a nou-nascutului o formeaza grupul numeros de gangli- oni prelaringieni, care la adult se intalnesc foarte rar. Ganglionii axilari si subclaviculari se dezvolta puternic in perioada pubertara (12-18 ani), ajungand la 29-36 de ani Ja un numar de 12-31, dupa care incepe regre- sia lor numeric4. Ganglionii profunzi ai cotului i antebrajului sunt mai frecventi la copil. Ganglionii inghinali profunzi la nou-ndscut sunt in numér de 3-5, la adult de 1-2. La varstnici, numarul ganglionilor scade aproape de doua ori in comparatie cu persoanele tinere, iar dimensiunile lor cresc si ei devin lentiformi sau segmentati. Modificarile histologice se manifesta prin aceea c& fesutul limfoid este inlocuit de tesutul conjunctiv si adipos, cortexul ganglionului devine mai subtire, scade numérul ganglionilor limfoizi. Limfocitopoieza este diminuata. Vasele limfatice si ganglionii diferitor regiuni ale corpului Vasele limfatice si ganglionii limfatici ai membrului inferior (fig. 91). La membrul inferior distingem vase limfatice superficiale gi profunde, precum gi ganglioni poplitei si inghinali. Vasele limfatice su- perticiale se formeaza din refelele capilare superficiale care colecteazd limfa din structurile suprafasciale ale membrului inferior. Reteaua lim- faticd incepe la nivelu! piciorului, unde este foarte bine reprezentaté, dand nastere la acest nivel la trei colectoare limfatice formate din vase limfatice superficiale, vassa lymphatica superficialis, care insotesc ve- nele superficiale. Cele trei vase colectoare sunt: — 165 -—— vasele limfatice superficiale mediale. incep din refeaua lim- fatica a pielii primelor trei degete si fata dor- sala a marginii medi- ale a piciorului, merg impreuna cu vena sa- fend mare si se varsd in grupele inferioare, medial gi lateral ale ganglionilor inghinali superficiali; — vasele limfatice superficiale _latera- le descind din reteaua limfatic’ a pielii dege- telor IV, V si a partii laterale a fetei dorsale a piciorului, urcd oblic supero-medial pe fata anterioara a gambei $i coapsei, si se termina in vasele limfatice su- perficiale mediale; - vasele limfatice superficiale posteri- oare sc formeaza din refelele limfatice ale pielii suprafetei plantare, marginii laterale a piciorului, regiunii talare si, insotind vena safena micA, se termina in grupul superficial al ganglionilor poplitei, nodi lym- phoidei poplitei. Vasele limfatice superficiale ale membrului inferior anastomozeaza intre ele. Vasele limfatice superficiale ale regiunii gluteale se impart in vase laterale si mediale, Primele inconjoara fafa laterala a coapsei gi se termina Fig. 91. Vasele limfatice superficiale si gan- glionii membrului inferior (dupa N.P. Minin si V.V. Fediai): 1 — ganglioni inghinali super- ficiali; 2 — v. safen&d mare; 3 — vase limfatice la- terale; 4 — vase limfatice mediale; 5 ~ v. safend mic; 6 — vase limfatice posterioare. — 166 —in ganglionii inghinali superficiali. Vasele mediale inconjoara fata medi- ali a coapsei si, la fel, se termina in ganglionii inghinali superficiali. Vasele limfatice profunde, vassa lymphatica profunda, ale mem- brului inferior (fig. 92) se formeaz& din refelele capilare limfatice subfasciale ale muschilor, articu- lafiilor, tendoanelor, periostului, oaselor, burselor sinoviale gi tecilor sinoviale tendinoase. Ele sunt sate- lite vaselor sangvine profunde. La nivelul gambei, deosebim trei grupuri de vase limfatice pro- funde: tibial anterior, tibial posteri- or si peronier, care dreneaza limfa de la nivelul piciorului. Grupul tibial anterior este satelit al arterei tibiale anterioare, dreneazi limfa in ganglionul tibial anterior, nodus lymphoideus tibia- lis anterior, situat in partea superi- oari a gambei, pe fata anterioara a membranei interosoase. Uneori pot fi 2-3 ganglioni tibiali anteriori. Limfa de la acest ganglion limfatic, ca si cea a vaselor limfatice tibiale posterioare si peroniere, este dre- nati in ganglionii profunzi poplitei, unde este adusi si limfa de la gan- glionii poplitei superficiali. Mici ganglioni limfatici pot exista uneori si pe traseul vasclor fimfatice tibiale posterioare si pero- niere. {ntre vasele limfatice superfi- ciale si cele profunde existé nume- roase anastomoze care penetreaza fascia superficiala si cea proprie. Fig. 92. Vasele limfatice profun- de ale membrului inferior (dupi W. Kahle): | — ganglionii tibiali anteriori; 2 — vasele limfatice pro- funde ale membrului inferior; 3 — ganglionii poplitei profunzi. -167-Deci topografic, la membrul inferior deosebim ganglioni poplitei, nodi lymphoidei poplitei, si ganglioni inghinali, nodi lymphoidei in- guinales. Ganglionii poplitei, in numar de 4-8, sunt situati in portiunile medii sau inferioare ale fosei poplitee, adiacent la artera gi vena omoni- mi. Ei se divid in doua grupe: superficiali si profunzi. De la ganglionii poplitei ia nastere trunchiul limfatic femural, satelit al vaselor femurale, care dreneaza limfa in ganglionii inghinali profunzi. Ganglionii inghinali sunt situati in aria triunghiului femural (fig. 93), in ei se deschid vasele limfatice ale membrului inferior, genitalelor externe, pielii din partea inferioara a peretelui anterior al abdomenului : si regiunii fesiere. Ganglionii inghinali super- ficiali, in numéar foarte variabil (4-20), sunt asezati in fesutul celular subcutanat, pe fascia cribriforma, in jurul crosei venei safene mari. Doua linii perpendiculare, duse prin cro- sa safenei mari, una verticala si cealalt& orizontala, impart ganglionii in patru grupuri: doua superioare — lateral si medial, si doua inferioare - lateral si medial. Grupul su- pero-medial primeste limfa de la organele genitale externe, anus, regiunea perineal, regi- ' a unea pubiana si partial chiar de Fig. 93. Ganglioni inghinali: 1—v. epi- la uter. Grupul supero-lateral gastricd inferioara; 2 — ganglionii inghi- olecteaza limfa din regiunea nali superficiali; 3 — funiculul spermatic; gluteala si portiunea subombi- 4—v. safena mare; 5 — fascia lata. — 168 —licala a peretelui abdominal anterior. Ganglionii limfatici din grupele inferioare colecteaza limfa membrului inferior. Vasele limfatice, care pleaca de la ganglionii inghinali superficiali, traverseaza fascia si cele mai multe merg la ganglionii inghinali pro- funzi, iar o mica parte la ganglionii iliaci externi. Ganglionii profunzi sunt in numar de 2-7, inconstanti, situati subfas- cial, in santul iliopectinal, de-a lungul fetei mediale a venei femurale. Ganglionul cel mai jos situat este sub crosa venei safene mari, iar gan- glionul cel mai sus situat (Rosenmiiller — Pirogov) se gaseste la nivelul inelului femural profund, pe fata mediala a venei femurale, fiind juma- tate la coapsa si jumatate in abdomen. Ganglionii inghinali profunzi colecteaza limfa din reteaua limfati- c4 profunda a membrului inferior si de la ganglionii inghinali superfi- ciali. Ganglionii sunt unifi intre ei prin vase limfatice interganglionare (fig. 94). Fig. 94. Ganglioni limfatici (1) si vase limfatice interganglionare (2). De la ganglionii inghinali profunzi limfa este drenata in ganglionii iliaci externi. Reteaua limfaticd profunda a regiunii gluteale dreneaza limfa in ganglionii iliaci interni. — 169-—