Copia

POLIZA DE SEGURO DE

ACCIDENTES TRIUNFO COOP. DE SEG.LTDA., EN ADELANTE EL ASEGURADOR, POR UNA PARTE, Y POR LA OTRA
EL ASEGURADO, BAJO LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES QUE SE ANEXAN E INTE-
GRAN LA PRESENTE POLIZA, CONVIENEN EN CELEBRAR UN CONTRATO DE SEGURO, CON LA
COBERTURA Y LOS VALORES PACTADOS, QUE SE DESCRIBEN A CONTINUACION:
PERSONALES
DATOS DEL ASEGURADO
Numero: 1.011.129 123 Socio N°: 2.164.761
Op.: 3
196.471 Nombre y Apellido: DOMINGUEZ WALDEMAR PEDRO

Endoso N°: 156.174 1 Domicilio: PRINGLES 144

Contrato anterior: 130.911 Localidad, Prov., C.P.: VILLA MERCEDES - SAN LUIS 5.730

Provincia: San Luis Filial: 27 Tipo y N° de Documento: DNI 23748791 Telefono 265715676748
Propuesta: 111.217
Emisión: Mendoza 11 - 07 - 2016 Condición IVA: CONSUMIDOR FINAL 20-23748791-6
CONDICIONES DEL SEGURO BIEN OBJETO DEL SEGURO
Vigencia Motivo de Endoso
Desde las 12 hs. del: 01 - 07 - 2016 -CAMBIA BENEFICIARIO
Hasta las 12 hs. del: 01 - 06 - 2017 .
Ajuste automático: SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES PRESTACIONAL: (1) PERSONA CUYA SUMA
Indice Variable ASEGURADA ASCIENDE AL IMPORTE DE: $320.000,00

Suma Asegurada Moneda UBICACION DEL RIESGO

Según cláusula 1 PESOS
CUALQUIER LUGAR DE LA REP. ARG - 5.700
PRIMA SAN LUIS - SAN LUIS
Gravámenes:
Ing.Brutos Conv.Multil.: NÚMEROS Y/O LETRAS DE LAS CLAÚSULAS QUE INTEGRAN ESTE CONTRATO
I.V.A.: CF
Sellado: 1/18/23/
Impuestos:
Cargo Financiero:
IVA C.F.: CF ESPECIFICACIONES
C.S.:
Recupero gastos asociados: 1-Frecuencia Refacturación: Semestral Cobrador:

PREMIO: $
Semestral

FORMA DE PAGO

Productor: 388 Matrícula: 49329

FENOGLIO DE GATICA CRISTINA
Organizador: 1152 Matrícula: 49329 Por Triunfo Coop. de Seguros Ltda.
FENOGLIO DE GATICA CRISTINA
Lic.Monica B.Magni
Propuesta: 111.217
La presente póliza se suscribe mediante firma facsimilar conforme lo previsto en el punto 7.9 del Reglamento General de la actividad Aseguradora.
(*) IVA C.F.: El crédito fiscal deberá computarse al vto. de la penúltima y última cuotas del plan de pago correspondiente a la presente. Lo
establecido obedece a que en dichos momentos operan los vtos. del cargo financiero (Art. 5, Inc. B, punto 7, Ley N° 20.631, T.O. 1997).
ESTA POLIZA HA SIDO APROBADA POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEG. DE LA NACION. SELLOS DJ
16/07 Contribuyente N° 197. $
CUANDO EL TEXTO DE ESTA POLIZA DIFIERA DEL CONTENIDO DE LA PROPUESTA (SOLICITUD), LA DIFERENCIA SE CONSIDERARA APROBADA POR EL TOMADOR (ASEGURADO)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SI NO RECLAMA DENTRO DE UN MES DE HABER RECIBIDO LA POLIZA (ART.12 - LEY 17418)
_______________________________________________________________________________
"Los Asegurados podrán solicitar información ante la Superintendencia de la Nación con relación a la situación económico financiera de la entidad
aseguradora, dirigiéndose personalmente o por nota a Julio A. Roca 721 (C.C. 1067), Capital Federal, o a los teléfonos: 4343-9090, 4331-0188
o 4331-7456, en el horario de 12.30 a 18.30. Podrá consultarse vía Internet a la siguiente dirección: htpp://www.ssn.gov.ar".
Establecimiento Nº 01-5002173-00 Sede de Timbrado Nº 01
CASA CENTRAL. Av. San Martin 1092 - 4º piso - (5500) Mendoza - Argentina - Tel.(0261) 4410422 - Fax.(0261) 4410430
C.U.I.T.:30-50006577-6; IMP. INTERNOS: 759-631-6; ING.BRUTOS: Conv.Mult. 913-500217-3; D.N.R.P.(Ex Caja Seguros):0000385
 Para Asistencia al Hogar, Comercio o Industrias, si contrató una póliza de Combinado
Familiar, Integral de Comercio o Cristales llame al teléfono 0810-666-0302

FILIALES

CORDOBA: H.PRIMO 670 P.B.Loc.H2 Cdad. Telfax (0351)4838090 RIO CUARTO (Córdoba) Sobremonte 1267 -T.fax:(0358)4652199.

SAN JUAN: Sarmiento 100 Sur esq. Laprida- Telfax:0264-4221153 SAN MARTIN: Las Heras 171 - tel. 0263-4420493

SAN RAFAEL: Mitre 160 - Telfax: (0260) 4422672 SAN LUIS: AV. ILLIA 329 tel.(0266)4433472

VILLA MERCEDES: Lavalle 299 - Telfax:02657-435266 LUJAN DE CUYO: San Martín 617 T.fax: (0261)4980760

VILLA NUEVA: Libertad 1222 - Telfax: (0261) 4267646 GRAL. ALVEAR: Av. Alvear Oeste 238 - Telfax: (02625)422800

LAS HERAS: Dr. Moreno 1571 LAVALLE: Pujadas 71 - Telfax: (0261) 4941955.

GODOY CRUZ: San Martín 992 - Telfax: (0261) 4244005 MAIPU: Sarmiento y Pescara 105 - Telfax:(0261)4811912

RIVADAVIA: Anzorena y San Isidro Loc.3- Telfax:(0263)4444815 TUNUYAN: ELIAS VILLANUEVA 96- Telfax:(02622) 424924

MALARGÜE: San Martín 440 - Telfax: (0260) 4470247 CENTRO (Mza.): Colón 756 Ciudad de Mendoza -Tel.:0261-4410422

ROSARIO: Corrienes 277 - Telfax: (0341) 4494517 PUENTE OLIVE: Sarmiento 501 G.Cruz - Telfax: (0261) 4526172.

CATAMARCA: Chacabuco 505 tel.(0383)4745940 GRAL. ROCA (R.Negro): H.Irigoyen 1573 loc.4 Tel.0298-4434417

COSTA DE ARAUJO: Bv. Belgrano 490 - Telfax: (0263) 4494210 TUPUNGATO: Belgrano 531 - Telfax: (02622) 488778

S.JUAN CENTRO CIVICO Las Heras 217 Sur L2 PB tlfx 0264-4220922CHACRAS DE CORIA Italia 5954 Loc. 1 telfax: 0261-4964465

SANTA FE Belgrano 3112/3116 Telfax: 0342-4831424 DORREGO Adolfo Calle 347 esq. Sobremonte tel. 0261-4327733

BELGRANO Belgrano 390 Mendoza, Tel. 0261-4410422. DALVIAN Av. Siete Colores 2010 Dalvian -Tel.0261-4448523

NEUQUEN Mendoza 76 Neuquén tel.0299-4472558 PALMARES Panamericana 2901 loc.6 G.Cruz - tel 0261-4398106

CHACO Córdoba 135 Resistencia -Tel.(0362)4761737 BAHIA BLANCA: Lamadrid 298 B.Blanca - Tel.(0291)4533277

RIO GALLEGOS: ESPAÑA 293 RÍO GALLEGOS - Tel. (02966)431767 SALTA: Zuviría 627 Salta - Tel. (0387) 4221121

STGO.DEL ESTERO Sarmiento 158 Stgo.del Estero-Tel(0385)4283143POSADAS Catamarca 2193 esq. Junín Posadas Tel(0376)4432229

BELTRÁN (MZA.): 20 de Junio 297 Godoy Cruz. Tel.0261-4589150

Provincia de Mendoza - Ley 7.538 - Defensa del Consumidor TE 0800 222 6678.
SECCION: ACCIDENTES PERSONALES CLAUSULA N°: 1 Hoja: 3

Condiciones Particulares Descripción del Objeto del Seguro

POLIZA N°: 196.471 SUPL/END.: 156.174

CAPITULO 29: NOMINA DE PERSONAS Y SUMAS ASEGURADAS

Triunfo Cooperativa de Seguros Ltda.(el Asegurador), con domicilio en Av.

San Martin 1092, piso 4 Mendoza, de acuerdo a las Condiciones Generales y
Particulares de la presente póliza, asegura a: DOMINGUEZ WALDEMAR PEDRO
(el Asegurado), con domicilio en: PRINGLES 144 VILLA MERCEDES
por los riesgos que se indican a continuación:

MOTIVO DE ESTE ENDOSO:

Conste que de acuerdo a la vigencia indicada en el presente suplemento/en-

doso, el Asegurador acepta realizar la modificación de la Nómina de Ase-/
gurados (Cláusula N°18), según el siguiente detalle:

- CAMBIA BENEFICIARIO

quedando en consecuencia las siguientes sumas aseguradas actualizadas:

CATEGORIA 3

01 MUERTE
Hasta la Suma de ..............................: $300.000,00
estableciéndose un sublímite de suma asegurada por persona de ////////
$300.000,00

02 INVALIDEZ TOTAL Y PARCIAL PERMANENTE

Hasta la Suma de ..............................: $300.000,00
estableciéndose un sublímite de suma asegurada por persona de ////////
$300.000,00

NOMINA DE ASEGURADOS

A los efectos de la cobertura otorgada por este Contrato de Seguro, //

mencionada precedentemente, se tienen como Asegurados a las personas //
que se mencionan en la Cláusula N°18 de las Condiciones Particulares de
esta póliza e igualmente a las que en un futuro pudieran incorporarse /
mediante endoso respectivo.

BENEFICIARIOS

Se considerarán como tales, los mencionados en dicha Cláusula N°18 de /

las Condiciones Particulares, luego del nombre de cada persona asegura-
da.

03 Cobertura Adicional: ASISTENCIA MEDICA Y FARMACEUTICA

 Hoja: 4
Hasta la Suma de:............................... $20.000,00
estableciéndose un sublímite de suma asegurada por persona de ////////
$20.000,00

La asistencia medica y farmacéutica cubierta por esta póliza se reali-/

zará mediante la prestación efectiva del servicio por el prestador que/
se menciona más adelante siempre que se trate de un accidente cubierto/
por póliza.

Al momento de la prestación el Contratante como el Asegurado, no tendrá

que erogar ninguna suma dineraria.

En cualquier caso, el Contratante deberá comunicarse al 0800-666-3796 ó

ARISTIDES SALUD S.A., a los efectos de solicitar la prestación, quien /
le indicará el procedimiento a seguir en caso de emergencias y acciden-
tología.

Si se tratare de un accidente NO CUBIERTO en póliza, el servicio de ///

asistencia médica se prestará igualmente, siempre y cuando en forma ///
previa el Contratante se comprometa a hacerse cargo de todos los gastos
que este servicio implique.

En caso de no darse cumplimiento por parte del Contratante y/o Asegura-

do a lo dispuesto para lograr la asistencia medico-farmacéutica presta-
cional, la Aseguradora quedará liberada de toda responsabilidad respec-
to a dicha cobertura adicional.

LIMITACION DE COBERTURA:

La presente cobertura otorgada por esta póliza queda limitada a cu-

brir los accidentes que tengan origen exclusivamente por el hecho
o en ocasión del ejercicio de la profesión u ocupación habitual efecti-
vizada en Cualquier Lugar de la Rep. Argentina; incluyendo "in itínere"

Por lo tanto se deja sin efecto lo estípulado en las Condiciones Ge-

nerales para el Seguro de Accidentes Personales - Artículo 3ro. y //
4to. (insertas en este contrato) en lo que a ello respecta.

CARGA ESPECIAL IMPUESTA AL ASEGURADO:

Queda expresamente convenido que el Asegurado desarrollará la ocupa-

ción declarada en esta Póliza, con los elementos de protección personal
según normas de seguridad e higiene para tal desempeño.

La falta de cumplimiento de las medidas de seguridad, provocará la ca-/

ducidad automática de los derechos del Asegurado, liberándo a la Asegu-
radora del pago de la prestación convenida en caso de siniestro.

RIESGOS NO ASEGURADOS:

Sin perjuicio de las exclusiones y/o riesgos no asegurados estípulados

 Hoja: 5
en la Condiciones Generales, el Asegurador no cubre los accidentes pro-
ducidos u originados en ocasión del desarrollo de su ocupación habitual
declarada, cuando éstas impliquen tareas cuyos trazos de obra superen /
los 6 mts. de altura.

MENDOZA 11 de Julio de 2016

 Hoja: 7
CLAUSULA N° 18
Número: 1.011.129
Tomador: DOMINGUEZ WALDEMAR PEDRO
Nomina de Asegurados
Cert. Apellido y Nombres Ocupación F.Nacimiento Documento S.Asegurada A/B

1 DOMINGUEZ WALDEMAR PEDRO TECNICOS/MANTEN/INST.H/6M

2-03-1974 DNI 23.748.791 320000 A
Benef.: NIZA S.A.

Total Nomina: 1 320000

MENDOZA 11 DE Julio DE 2016

 Número: 196.471 Supl. : 156.174 HOJA: 9

CLAUSUAL N° 23: PAGOS DE LOS BENEFICIOS (Rama Accidentes Personales).

Por la presente, se deja debidamente aclarado, que las prestaciones o beneficios emergentes del
presente contrato, deberán ser abonados por el Asegurador, cumpliendo las siguientes disposiciones:
a) El reintegro de las prestaciones abonadas por el Adicional de Asistencia Médica y Farmacéutica,
será abonada única y exclusivamente al Asegurado que reclamara el mismo acompañando los perti-
nentes comprobantes de tales gastos.
b) El pago de la indemnización por Muerte y/o Invalidez o Incapacidad Total Permanente, será abona-
do a la firma Beneficiaria mencionada en primer lugar, siempre que acredite la existencia de un
interés económico lícito con respecto a la vida o salud del Asegurado, como consecuencia de una
relación legítima.
Este pago se realizará por el importe por el cual exista dicho interés y el saldo del mismo, hasta
alcanzar el total asegurado, o el total asegurado si no se acreditara el interés económico lícito,
será abonado a los beneficiarios mencionados en los restantes lugares, y a falta de ellos, a los
herederos legales.