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Fatores

Humanos na
Aviação
SEST – Serviço Social do Transporte
SENAT – Serviço Nacional de Aprendizagem do Transporte

Curso on-line – Fatores Humanos na Aviação –


Brasília: SEST/SENAT, 2016.

79 p. :il. – (EaD)

1. Aviação - fator humano. 2. Transporte aéreo. I.


Serviço Social do Transporte. II. Serviço Nacional de
Aprendizagem do Transporte. III. Título.

CDU 656.7

ead.sestsenat.org.br
Sumário
Apresentação 6

Unidade 1 | Noções Básicas Sobre Fatores Humanos 8

1 Introdução 9

1.1 Histórico 9

1.2 Definições 12

1.3 Modelos de Análises de Fatores Humanos 13

1.3.1 Modelo SHELL 13

1.3.2 Modelo Reason 16

Glossário 19

Atividades 20

Referências 21

Unidade 2 | Fatores que Afetam o Rendimento Humano 23

1 Introdução 24

2 Estresse 24

3 Fadiga 25

4 Sobrecarga de Trabalho 26

5 Excesso de Confiança 26

6 Tipos de Personalidade 27

Glossário 28

Atividades 29

Referências 30

Unidade 3 | Trabalho em Equipe 32

1 Introdução 33

2 Definição e Características 33

3 Estágios de Desenvolvimento 34

3
4 Equipes de Trabalho Efetivas 35

Glossário 37

Atividades 38

Referências 39

Unidade 4 | Comunicação 41

1 Introdução 42

2 Tipos de Comunicação 42

3 Filtros e Barreiras 44

4 Elementos da Comunicação Eficaz 44

Glossário 46

Atividades 47

Referências 48

Unidade 5 | Fatores Ambientais 50

1 Introdução 51

2 Iluminação 51

3 Temperatura 51

4 Som e Ruído 53

5 Qualidade do Ar 53

6 Acessibilidade 54

Atividades 55

Referências 56

Unidade 6 | Erro Humano 58

1 Introdução 59

2 Tipos de Erro 59

2.1 Nível da Habilidade 59

2.1.1 Deslizes e Lapsos 59

4
2.2 Nível das Regras 61

2.2.1 Equívocos 61

2.3 Nível do Conhecimento 62

3 Erro e Violação 62

4 Fatores Locais Geradores de Erro 63

5 Princípios do Gerenciamento do Erro 64

6 Estratégias de Prevenção do Erro 66

Glossário 67

Atividades 68

Referências 69

Unidade 7 | Cultura de Segurança 71

1 Introdução 72

2 O Que É Cultura De Segurança? 72

3 Cultura Justa 72

4 Tipos de Cultura de Segurança 73

Atividades 75

Referências 76

Gabarito 78

5
Apresentação

Prezado(a) aluno(a),

Seja bem-vindo(a) ao curso Fatores Humanos na Aviação!

Os fatores humanos e sua aplicação na manutenção de aeronaves é tema fundamental


no âmbito da aviação, uma vez que seus conhecimentos permitem melhor reflexão
e compreensão das interações que incidem no desempenho dos mecânicos e na
segurança de voo.

Neste curso, você encontrará conceitos, situações extraídas do cotidiano e, ao final de


cada unidade, atividades para a fixação do conteúdo. No decorrer dos seus estudos,
você verá ícones que tem a finalidade de orientar seus estudos, estruturar o texto e
ajudar na compreensão do conteúdo.

O curso possui carga horária total de 10 horas e foi organizado em 7 unidades, conforme
a tabela a seguir.

Unidades Carga Horária


Unidade 1 | Noções Básicas Sobre Fatores Humanos 3h
Unidade 2 | Fatores que Afetam o Rendimento Humano 2h
Unidade 3 | Trabalho em Equipe 1h
Unidade 4 | Comunicação 1h
Unidade 5 | Fatores Ambientais 1h
Unidade 6 | Erro Humano 1h
Unidade 7 | Cultura de Segurança 1h

6
Fique atento! Para concluir o curso, você precisa:

a) navegar por todos os conteúdos e realizar todas as atividades previstas nas


“Aulas Interativas”;

b) responder à “Avaliação final” e obter nota mínima igual ou superior a 60;

c) responder à “Avaliação de Reação”; e

d) acessar o “Ambiente do Aluno” e emitir o seu certificado.

Este curso é autoinstrucional, ou seja, sem acompanhamento de tutor. Em caso de


dúvidas, entre em contato por e-mail no endereço eletrônico suporteead@sestsenat.
org.br.

Bons estudos!

7
UNIDADE 1 | NOÇÕES BÁSICAS
SOBRE FATORES HUMANOS

8
1 Introdução

A aviação, como parte dos sistemas tecnológicos complexos, necessita da intervenção


dos profissionais de manutenção de aeronaves para preservar o seu nível de
confiabilidade e, consequentemente, de eficiência e segurança.

Entretanto, se por um lado a manutenção de aeronaves é essencial para a confiabilidade


do sistema aeronáutico, por outro, constitui uma das causas da falha do sistema.
Segundo Reason; Hobbs (2003), a manutenção de aeronaves mal executada vem
contribuindo para um aumento crescente do número de acidentes.

Isso porque, com a crescente automatização dos sistemas de aviação, os profissionais


realizam menos controle manual direto dos equipamentos. Por conseguinte, a
manutenção está se tornando um importante ponto de interação entre pessoas e
tecnologias, em que as capacidades e limitações humanas podem ter um impacto
significativo na segurança e na confiabilidade do sistema.

Como os mecânicos de aeronaves fazem parte do complexo sistema, que é a aviação,


e por natureza não possuem manual nem especificação de desempenho operacional,
faz-se necessária a compreensão dos Fatores Humanos no ambiente da manutenção,
como um incremento para a segurança e a confiabilidade do sistema.

1.1 Histórico

Na I Guerra Mundial, os aviões eram utilizados como um veículo militar, mas rapidamente
se tornaram armas de guerra, quando foram usados para lançar bombas e abater aviões
inimigos.

Neste período, os britânicos da Royal Flying Corps, Corporação de Voo da Força Aérea
Britânica, registraram que de cada 100 aviadores que morreram durante o voo, dois
morreram de ataque inimigo, oito por causa de falhas mecânicas ou estruturais da
aeronave e 90 em consequência de suas próprias deficiências individuais (MANUAL
TÉCNICO DO EXÉRCITO AMERICANO, 1941, apud ATSB, 2008.)

9
Por esta razão, os comandantes militares demonstraram interesse em reduzir o número
de perdas de aeronaves e de tripulações, resultantes das deficiências individuais
de seus pilotos. Este fato deu luz à aplicação dos estudos de Fatores Humanos na
investigação de acidentes.

Enquanto, por um lado, se reconheceu, a partir dos acidentes ocorridos, a variabilidade


existente entre os seres humanos e seu desempenho, por outro lado, havia pouco nível
de conhecimento sobre as características e limitações do desempenho humano.

Como resultado, deu-se ênfase ao processo de seleção, buscando pessoas com


habilidades e atitudes consideradas corretas para pilotar aviões. Entretanto, mesmo
com a seleção de candidatos, com as qualidades necessárias, observou-se que ainda
cometiam erros que levavam a acidentes e incidentes. Muitas destas ocorrências foram
atribuídas à falta de formação e de treinamento do piloto.

Durante o mesmo período, os engenheiros refinavam projetos, construindo aeronaves


mais compatíveis com as limitações humanas dos pilotos, e os estudos de Fatores
Humanos se desenvolviam nas áreas de Ergonomia e de seleção e treinamento de
pilotos, reforçando que o erro humano e os acidentes na aviação estavam relacionados
ao julgamento, à cognição e à percepção do piloto.

Com o advento da II Guerra Mundial, os britânicos e os americanos, baseados no


conhecimento adquirido durante a I Guerra, começaram a investir fortemente na
aplicação do conhecimento de Fatores Humanos nas operações da aviação.

O escopo dos Fatores Humanos expandiu-se rapidamente, a partir da aplicação de


conhecimentos e de técnicas, com rigorosos padrões médico e psicológico, na seleção
de pilotos. Os simuladores de voo foram desenvolvidos e utilizados para melhor
treinamento dos pilotos. Porém, esta evolução continuava a focar aspectos individuais
e reforçava o erro do piloto (pilot error), como a única explicação para todos os acidentes
que não envolviam falha mecânica da aeronave.

No final da II Guerra Mundial, a pesquisa acadêmica sobre Fatores Humanos expandiu-


se para muitas universidades em todo o mundo, como a Universidade de Illinois, que,
em 1946, estabeleceu o Instituto de Aviação.

Em meados de 1970, o foco de pesquisa e investigação sobre Fatores Humanos


ampliou-se, em virtude do crescente número de acidentes com aeronaves. Em 29 de
dezembro de 1972, por exemplo, a tripulação de voo de uma aeronave da Eastern
Airlines, na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso não estar

10
acesa e de verificar se o trem estava baixado, não ouviu o alarme que indicava baixa
altitude. A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de
101 pessoas à bordo. O relatório de investigação do acidente declarou como provável
causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro
minutos finais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008.).

A afirmação do relatório forneceu pouca explicação sobre o porquê e como prevenir


essa situação. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente,
estar distraída com a luz de advertência do trem de pouso? Questões como esta,
gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de
treinamento para melhorar a coordenação da tripulação e o processo decisório (Crew
Resource Management). (HELMREICH, 1987)

Desde então, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar não apenas
as ações individuais do piloto, mas também as da tripulação de cabine, das equipes de
manutenção, dos controladores de tráfego aéreo, além de questões organizacionais
que envolvem a atividade aérea.

No âmbito da manutenção, somente após o acidente aéreo com um voo da Aloha


Airlines, em abril de 1988, Kahului, HI, EUA, no qual houve uma descompressão
explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1/3 do seu telhado, em
virtude de uma combinação de corrosão e fadiga preexistentes na fuselagem, que se
despertou efetivamente a atenção de órgãos da aviação civil, como a Federal Aviation
Adminstration (FAA), dos EUA, para a importância de lidar com as questões de Fatores
Humanos em manutenção de aeronaves.

A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser incluídos na
formação dos profissionais de manutenção. As autoridades de aviação civil dos Estados
Unidos da América, do Reino Unido e do Canadá organizaram simpósios internacionais
sobre Fatores Humanos em manutenção de aeronaves para discutir as questões
relativas ao desempenho humano na atividade de manutenção. Já foram realizadas 15
edições deste evento ao longo dos anos.

11
1.2 Definições

Segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO) (2013, p.6), ou em


português, Organização da Aviação Civil Internacional (OACI), “Fatores Humanos
referem-se às pessoas em suas situações de vida e de trabalho, à sua relação com
as máquinas, aos procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e, também, às suas
relações com os demais”.

De acordo com Edwards (1985 apud HAWKINS, 1993), o objetivo dos Fatores Humanos
é otimizar o relacionamento entre as pessoas, a tecnologia e o meio ambiente.

A definição de ergonomia, como o estudo do homem em seu ambiente de trabalho,


aproximou-se da definição de Fatores Humanos preconizada por Edwards. Tal fato
levou alguns profissionais, como o próprio Edwards, a utilizar os dois termos como
sinônimos. Porém, o termo Fatores Humanos tornou-se mais aceito pela comunidade
da aviação e muitos estudiosos consideram a Ergonomia como um subconjunto dos
Fatores Humanos.

De acordo com a definição da FAA (2000, p.7), Fatores Humanos


“refere-se à interação entre o ser humano e a máquina, o ser
humano e o ambiente, o ser humano e os procedimentos e entre
o ser humano e o ser humano. A compreensão dessas interações
favorece a construção de sistemas mais seguros”.

A origem das definições de Fatores Humanos é multidisciplinar e inclui a aplicação


do conhecimento científico das ciências humanas e da saúde, tais como Psicologia,
Medicina, Antropometria e Fisiologia. A aplicação deste conhecimento multidisciplinar
na aviação visa proporcionar melhor correspondência entre as características das
pessoas e o funcionamento dos sistemas e produtos utilizados, tendo em vista a
segurança.

12
1.3 Modelos de Análises de Fatores Humanos

A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeronáutico,


recomenda a utilização de dois modelos de análises de Fatores Humanos.

1.3.1 Modelo SHELL

Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984
e 1987. Ele procura enfatizar a ação humana em interação com os demais componentes
do tradicional sistema homem – meio – máquina. Assim, seu nome é composto pelas
iniciais dos seus elementos (em inglês): S – Software, H – Hardware, E – Environment e
L – Liveware.

Figura 1: Modelo SHELL

13
O elemento humano é o centro da atividade deste modelo e os demais componentes
devem se adaptar e se corresponder a ele. De acordo com esse modelo, as interfaces
dos blocos devem ter um perfeito encaixe, pois, caso isso não ocorra, os erros humanos
surgirão.

Liveware (elemento humano)

O centro do modelo é representado pelo homem (L), considerado o elemento mais


crítico e flexível do sistema. Seu desempenho pode sofrer variações e está sujeito a
limitações internas (fome, fadiga, motivação) e externas (temperatura, ruído, carga de
trabalho). Assim, de acordo com a ICAO (2013), é indispensável que se compreenda as
características do componente central na gestão do erro humano.

Liveware (homem) – liveware (homem)

Esta interface envolve o relacionamento do indivíduo com as outras pessoas no


ambiente de trabalho, o qual pode ser influenciado pelo tipo de relações estabelecidas.

Nesta interface, o foco está na liderança, na cooperação, no trabalho em equipe e na


comunicação. As tripulações de voo, os controladores de tráfego aéreo, os técnicos
de manutenção e os demais membros operacionais funcionam como equipe, cujas
interações exercem uma função importante para determinar o comportamento e o
desempenho no trabalho.

Uma ferramenta de prevenção, utilizada para lidar com os aspectos desta interface,
é o treinamento em Crew Resource Management (CRM), em português chamado de
Gerenciamento de Recursos de Equipe, e a sua versão para a manutenção, Maintenance
Resource Management (MRM), que significa Gerenciamento de Recursos na Manutenção.

14
Liveware (homem) – software (suporte lógico)

Esta interface refere-se ao sistema de apoio disponível no ambiente de trabalho. Aqui


se encontra a interação do homem com procedimentos, manuais, lista de verificação,
mapas, programas de computador, cartas, planos de voo, entre outros. Deve-se
observar tanto a sua adequação quanto a sua disponibilidade para uso. De acordo com
a ICAO (1998), os problemas nesta interação só aparecem nos relatórios de acidente,
pois são mais difíceis de serem percebidos e, portanto, de serem resolvidos.

Tabela 1: Interação no ambiente de trabalho

REQUISITOS INFORMAÇÕES
AUTOMAÇÃO
NORMATIVOS ESCRITAS
- Manuais
- Carga de trabalho
- Publicações
- Qualificação
- Consciência situacional
- Regulamento
- Habilitação
- Satisfação com o
- Mapas trabalho
- Certificação
- Procedimentos - Confiança no sistema
operacionais

Liveware (homem) – Hardware (equipamento)

Esta interface aborda a adequação do equipamento às características de quem o


opera. Observa-se se os assentos estão ajustados ao corpo humano, se as telas estão
ajustadas às características sensoriais, se os controles estão com movimentos, se há
codificação e localização apropriadas, ou seja, analisa-se tudo que diga respeito ao
espaço de trabalho e aos comandos executados.

Segundo a ICAO (2013), muitos erros acontecem nessa interface, devido à característica
natural do ser humano em se adaptar, levando-o a se acomodar às deficiências do
equipamento, o que se constitui um perigo potencial.

15
Liveware (homem) – environment (ambiente)

Esta interface foi uma das primeiras preocupações no sentido de tentar adaptar o
homem ao ambiente aeronáutico. Porém, com o desenvolvimento tecnológico, essa
situação foi invertida de tal forma que se passou a adaptar o ambiente às necessidades
humanas, ocasionando o desenvolvimento da pressurização, do ar condicionado, do
isolamento acústico nas aeronaves.

Deve-se considerar nessa interação os aspectos de ruído, aceleração, vibração, fuso


horário, condições meteorológicas, características do aeródromo, infraestrutura
de apoio e abastecimento, políticas econômicas e administrativas da organização,
etc. Segundo Moreira (2001, p. 37), “os fatores ambientais e a alteração dos ritmos
biológicos sofridos pelos profissionais são uma fonte de erros importante desta
interface”.

1.3.2 Modelo Reason

Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princípio
que a indústria aeronáutica é um sistema sociotécnico complexo e que a operação
ocorre em condições de risco. Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar
o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema.

É um modelo de acidente organizacional, também conhecido como modelo do queijo


suíço, utilizado para a compreensão do erro humano. Reason concebe o acidente
aeronáutico como uma resultante da combinação de condições latentes (aspectos
organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). O evento (acidente) é definido
como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajetória de acidente, por
intermédio das camadas defensivas do sistema. É nesse aprofundamento que os
caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente.

As condições latentes são as falhas decorrentes de decisões ou medidas adotadas,


antes do acidente, por quem tem o poder de decisão, cujas consequências podem
permanecer latentes durante muito tempo. Para Reason, antes de considerar os
operadores (mecânicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os
principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos

16
defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, um
treinamento deficiente e por decisões errôneas da alta direção, que são as condições
latentes.

As falhas ativas são conceituadas por Reason, como os erros ou as violações cometidas
pelo operador (mecânico, controlador, piloto), em contato direto com a operação, e
têm um impacto imediato na segurança do sistema, se não forem percebidas e
corrigidas a tempo.

Figura 2: Modelo Reason

De acordo com Barreto (2008, p.5):

Defesas e salvaguardas de diversas ordens são implementadas


para proteger o sistema de danos operacionais, porém decisões
gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma
situação local específica, como, por exemplo, condições
meteorológicas adversas, podem romper as camadas protetoras
do sistema e criar uma trajetória de oportunidades de acidente.

17
Segundo Reason (1997, apud ALMEIDA, 2006), as diferentes combinações possíveis
entre fatores das condições latentes criam constantemente novas condições
facilitadoras do aparecimento de erros ativos. Dessa maneira, não é possível eliminar
diretamente os erros, uma vez que são consequências e não causas. Portanto, os
interessados na prevenção devem priorizar a eliminação ou a minimização de condições
latentes no seu ambiente de trabalho.

As características do comportamento humano no trabalho apenas reafirmam aos


pesquisadores do tema que o erro é um componente normal do comportamento
humano. Por isso, a prevenção ideal deve basear-se na abordagem de características
do sistema que aumentem as chances de ocorrência de erros.

O modelo de acidente organizacional de Reason é abordado e utilizado no mundo todo


para a análise de acidentes, principalmente na aviação.

Figura 3: Exemplo do alinhamento das condições latentes e falha ativa no contexto da manutenção

18
Resumindo

Este capítulo forneceu subsídios para uma reflexão sobre a importância


dos Fatores Humanos no contexto da aviação, mais precisamente no âmbito
da manutenção. Foram apresentados os marcos históricos que incentivaram
os estudos de Fatores Humanos, as definições que envolvem o termo
Fatores Humanos e os modelos de análises de Fatores Humanos
recomendados pela ICAO: SHELL e Reason. O Modelo SHELL auxilia na
compreensão das relações existentes na interface Homem-Máquina-
Ambiente. O Modelo Reason, por sua vez, busca analisar de que modo as
falhas no sistema de aviação contribuem para o erro humano.

Glossário

Ergonomia: ciência que estuda a relação entre o homem e o trabalho, visando a


integração entre as condições, as capacidades e as limitações do trabalhador e a
eficiência do sistema em que está inserido.

Erro humano: ação involuntária que desvia da intenção planejada.

Violação: desvio intencional do curso de uma ação planejada.

19
Atividades

aa
1) Sobre os marcos históricos que influenciaram as atividades
dos Fatores Humanos, pode-se afirmar que:

a. ( ) As atividades surgiram anos após a I Guerra Mundial.

b. ( ) A II Guerra Mundial dificultou o progresso na área dos


Fatores Humanos.

c. ( ) O acidente aeronáutico com um voo da Aloha Airlines, em


abril de 1988, Kahului, HI, EUA, tornou-se um alerta para a
necessidade de organizar a área dos Fatores Humanos.

d. ( ) A criação do Sistema de Reporte de Segurança na Aviação,


em 1975, pela United Airlines, por ter caráter punitivo dificultou
a evolução da área de Fatores Humanos.

2) A definição de Fatores Humanos proposta pela ICAO traz


que:

a. ( ) A Ergonomia tem um significado muito mais amplo que


os Fatores Humanos.

b. ( ) Fatores Humanos referem-se às pessoas em suas situações


de vida e de trabalho, à sua relação com as máquinas, aos
procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e também às suas
relações com os demais.

c. ( ) Fatores Humanos envolvem um conjunto de medidas


pessoais, médicas e biológicas, visando o alcance total do
desempenho humano durante a atividade do transporte aéreo.

d. ( ) Fatores Humanos é uma disciplina da Medicina, cujo ramo


está relacionado ao uso de medicamentos e ao estudo sobre os
seus efeitos no comportamento humano.

20
Referências

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e


segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCÚRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeção


de segurança da aviação civil brasileira. Dissertação (Mestrado em Transportes).
Publicação PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Brasília, Brasília, 2014.

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BARRETO, M. R. M. A contribuição da psicologia para a segurança da atividade


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de Janeiro, 2008. Disponível em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
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DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


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<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

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training, AC 120-72, 2000. Disponível em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
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______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


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handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

21
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponível em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

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ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizações e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

22
UNIDADE 2 | FATORES QUE
AFETAM O RENDIMENTO
HUMANO

23
1 Introdução

O ambiente de trabalho do mecânico de aeronaves está suscetível à interferência


de vários fatores que podem afetar seu rendimento no desempenho da tarefa. O
reconhecimento destes fatores contribui para a adoção de estratégias para minimizá-
los.

2 Estresse

Lipp e Malagris (2001) defendem que o estresse é considerado como uma resposta
complexa do organismo humano que envolve reações físicas, psicológicas, mentais e
hormonais, frente a qualquer evento interpretado como desafiante.

A aviação é considerada uma atividade estressante por vários fatores, como tempo e
jornada de trabalho, por exemplo. Na manutenção, o trabalho deve ser executado em
curto espaço de tempo, a fim de evitar atrasos ou cancelamento dos voos, e as rápidas
mudanças tecnológicas também podem adicionar estresse à rotina dos técnicos.

No entanto, cada pessoa reage de modo diverso ao estresse. A mesma situação pode
trazer diferentes graus de dificuldade, ou seja, um determinado acontecimento pode
ser estressante para uma pessoa e para outra não.

FAA (2001) entende que o estresse pode ser provocado por agentes físicos, fisiológicos
e psicológicos. Os agentes físicos adicionam carga de trabalho ao indivíduo e tornam o
ambiente de trabalho desconfortável. A temperatura (baixa ou alta), o nível de barulho,
a iluminação e os espaços de trabalho são exemplos de agentes estressores físicos
presentes no ambiente de manutenção.

Os psicológicos envolvem os fatores emocionais, como doença na família, preocupação


financeira, problemas de relacionamento interpessoal, entre outros que podem gerar
ansiedade e prejudicar o desempenho do mecânico na execução de uma tarefa.

Os fisiológicos envolvem a falta de sono, alimentação ruim, falta de condicionamento


físico, conflitos de horários de turno. Estes agentes estressores reduzem o desempenho,
pois diminuem a energia do profissional para executar a tarefa.

24
hh
Para lidar com o estresse é fundamental identificar os agentes
causadores e os sintomas que desencadeiam. Além disso, é
indicado desenvolver e manter a qualidade de vida, por meio da
adoção de hábitos saudáveis.

3 Fadiga

A fadiga é representada por uma sensação de cansaço físico ou mental, alterações


fisiológicas e mudanças no desempenho, em decorrência da duração do tempo de
trabalho ou da hora do dia em que é executado (REASON; HOBBS, 2013).

A pessoa fatigada sofre uma redução da habilidade cognitiva, da tomada de decisão,


do tempo de reação, da coordenação e da força. A fadiga reduz, também, o estado
de alerta, a capacidade de concentração e de atenção na execução das tarefas, tendo
influência direta no padrão de desempenho.

No caso da manutenção de aeronaves, alguns fatores exercem maior influência para


o surgimento da fadiga: número excessivo de horas de trabalho, planejamento de
trabalho mal elaborado, programação dos turnos de trabalho inadequada, temperatura,
umidade e ruído no ambiente de trabalho (ICAO, 2003).

Estudos realizados pela Australian Transport Safety Bureau (ATSB, 2008), com técnicos
de manutenção, apontaram que, quando sentem sonolência, há um risco maior de
cometerem erros ligados à memória e à percepção.

Para evitar a fadiga, o sono regular e de qualidade, a realização de atividades físicas e


a melhoria das condições de trabalho são essenciais.

No Brasil ainda não há uma regulamentação específica sobre fadiga na manutenção de


aeronaves. Portanto, os técnicos devem monitorar e controlar tanto seus hábitos de
sono quanto as condições de trabalho, a fim de evitar a fadiga.

25
4 Sobrecarga de Trabalho

A carga de trabalho é excessiva quando supera as condições físicas, fisiológicas e


psicológicas do trabalhador, podendo causar erros ou falhas na resolução de problemas.

Na manutenção de aeronaves, muitas vezes, as demandas de trabalho são elevadas e


realizadas por longo período de tempo, sem pausas (ICAO, 2003).

Essa sobrecarga decorre, em alguns casos, da falta de pessoal suficiente para planejar,
executar, supervisionar, inspecionar e vigiar a qualidade do trabalho da organização, o
que resulta em acúmulo de tarefas por uma mesma pessoa.

A carga de trabalho excessiva interfere tanto nas tarefas organizacionais, diminuindo


a qualidade do desempenho profissional, quanto na vida social e familiar daquele que
faz hora extra para cumprir sua demanda de trabalho (ARCÚRIO, 2014).

Um planejamento adequado da escala de trabalho, com inclusão de pausas, é


fundamental para minimizar o efeito da sobrecarga.

5 Excesso de Confiança

O excesso de confiança é uma atitude que pode afetar o desempenho profissional, uma
vez que conduz à superestimação das informações disponíveis e induz o profissional a
crer que possui competências e habilidades superiores aos demais.

A confiança é um atributo desejável, porém, em excesso, pode favorecer a sensação


de capacidade para lidar com todas as situações, o que certamente pode causar
problemas. Assumir riscos desnecessários pode promover o excesso de confiança e
tornar os indivíduos mais vulneráveis em circunstâncias semelhantes, resultando, mais
cedo ou mais tarde, em um incidente ou acidente de trabalho.

De acordo com Scott Plous (1993), se o profissional estiver extremamente confiante


de sua resposta, ainda assim deve considerar as razões pelas quais uma resposta
diferente da sua pode estar correta, pois dessa maneira os julgamentos serão mais
bem avaliados e conduzirão aos acertos.

26
6 Tipos de Personalidade

As pessoas se diferem não somente por suas habilidades, mas também por seu tipo
básico de personalidade. Diferentes tipos de personalidade são associados a estilos
característicos de desempenho e a formas de se comportar (REASON; HOBBS, 2005).

As tarefas de manutenção de aeronaves requerem um perfil profissional caracterizado


por algumas aptidões específicas, como capacidade de concentração, fácil
relacionamento interpessoal, orientação para resultados, praticidade, confiança em
si e habilidade manual, uma vez que envolvem atividades de montagens, reparos e
ajustes de peças, inspeções de estruturas, interpretação de documentos, análise de
informações, resolução de problemas, etc.

Para a segurança de voo, é importante que as empresas de manutenção estabeleçam


o perfil profissiográfico dos mecânicos, a fim de selecionar adequadamente
profissionais que possuam características de personalidade compatíveis com as tarefas
a serem executadas, minimizando as possibilidades de erros ou falhas no desempenho
das funções.

Resumindo

Este capítulo trouxe alguns fatores, presentes no contexto aeronáutico,


que influenciam o desempenho dos profissionais. O estresse foi
apresentado como um elemento comumente presente na manutenção e
na aviação como um todo. Para criar estratégias de enfrentamento do
estresse, viu-se que é preciso reconhecer os agentes provocadores. A
fadiga, resultante do cansaço físico ou mental, é outro fator que afeta o
rendimento assim como a sobrecarga de trabalho, que diminui o estado de
alerta, provocando a redução do padrão de desempenho. Também foi
abordado que confiança em excesso pode ser prejudicial, e como os tipos
de personalidade são importantes para execução do trabalho.

27
Glossário

Fadiga: cansaço físico ou mental que pode afetar o desempenho humano.

Perfil profissiográfico: dimensionamento das responsabilidades, dos conhecimentos,


das experiências, das habilidades, das aptidões e das atitudes presentes em um
indivíduo e que o qualifica para o desempenho adequado de determinada função.

Personalidade: conjunto de características que reflete o modo de ser de uma pessoa.

28
Atividades

aa
1) Na visão de Lipp e Malagris, o estresse pode ser entendido
como:

a. ( ) Enfermidade provocada exclusivamente por agentes


fisiológicos.

b. ( ) Fator que minimiza a carga de trabalho, tornando o


ambiente confortável.

c. ( ) Resposta complexa do organismo, envolvendo reações


físicas, psicológicas, mentais e hormonais frente a qualquer
evento, interpretado pela pessoa como desafiante.

d. ( ) Resposta do indivíduo frente aos problemas que enfrenta


no ambiente de trabalho, como a dificuldade de relacionamento,
mas que não interfere em seu desempenho ao executar uma
tarefa.

2) Entre as consequências da fadiga, estão:

a. ( ) A melhora da capacidade de concentração e da atenção.

b. ( ) A redução da habilidade cognitiva, da tomada de decisão,


do tempo de reação, da coordenação e da força.

c. ( ) A diminuição dos erros provocados pelo julgamento e


pelas análises deficientes das condições de riscos operacionais.

d. ( ) O aumento da capacidade cognitiva, que permite melhor


concentração e atenção na execução de tarefas complexas.

29
Referências

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segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do
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30
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31
UNIDADE 3 | TRABALHO EM
EQUIPE

32
1 Introdução

Os resultados de estudos realizados no âmbito da aviação concluem que a segurança é


reforçada quando os profissionais trabalham em equipe. Para realizarem um trabalho
produtivo na manutenção de aeronaves, os mecânicos, devem estabelecer entre si uma
boa coordenação das ações a serem executadas, ou seja, precisam estar organizados
como equipe.

2 Definição e Características

O trabalho em equipe resulta de um padrão complexo de relações dinâmicas entre um


conjunto de pessoas (membros) que utiliza uma determinada tecnologia (ferramentas
e procedimentos) para atingir os propósitos comuns (realização do trabalho) (ARROW
e MCGRATH, 1995, apud ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004).

Nessa perspectiva, a equipe de trabalho é caracterizada pela dinamicidade presente


nas relações estabelecidas entre as pessoas, assim como na execução das tarefas
que, por sua vez, são orientadas para a consecução de um objetivo. Dessa maneira, os
elementos constitutivos do trabalho em equipe são: pessoas, tecnologias e objetivos.

No trabalho em equipe, a responsabilidade pelo resultado final do trabalho é


compartilhada por todos no grupo. Os mecânicos de aeronaves costumam trabalhar
em equipes, com tarefas específicas. Assim, no hangar, formam-se múltiplas equipes,
cada qual com suas próprias responsabilidades, mas todas trabalhando em função do
mesmo objetivo: disponibilizar o equipamento para o voo (ICAO, 2003).

33
Tabela 2: Diferenças entre grupos e equipes de trabalho

GRUPOS EQUIPES
Esforço individual Esforço coletivo

Responsabilidade individual Responsabilidade compartilhada

Objetivo de trabalho individual Objetivo de trabalho compartilhado

3 Estágios de Desenvolvimento

As equipes de trabalho passam por vários estágios até chegarem ao desempenho


pleno. Estas etapas não são, necessariamente, sequenciais e, por isso, pode acontecer
de uma equipe retornar a um estágio anterior antes de seguir para o próximo.

Identificar os estágios de uma equipe ajuda a reconhecer que certos períodos de


turbulência fazem parte do seu processo de desenvolvimento e que, muitas vezes, é
prudente a intervenção externa (ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004).

Formação – é iniciada com os contatos para a realização do trabalho. Há um


descobrimento do outro, mesmo quando esse já é alguém conhecido. Essa fase
caracteriza-se pela incerteza, pois nada está bem definido ainda, sejam as regras, as
normas e/ou as responsabilidades e os papéis de cada um. O estágio finaliza quando
os indivíduos passam a se reconhecer como membros da equipe.

Conflito – após a identificação dos membros da equipe, inicia-se o processo de ajuste


ou negociação (o que será realizado, por quem e de qual maneira). Se os líderes não
forem formalmente estabelecidos pela organização, começam a se perfilar nesta fase
e alguns membros podem entrar em luta pelo controle da equipe. Saber lidar com
o conflito é importante, pois faz parte do processo de formação e estruturação da
equipe.

Normatização – essa fase é caracterizada pela coesão entre os membros. Há maior troca
de informações, de forma aberta e espontânea, e maior tolerância face às divergências.
São definidos os papéis, as tarefas e as responsabilidades de cada membro. A conclusão
dessa fase se dá quando são aceitas as normas de comportamento e os procedimentos
que subsidiarão as tarefas a serem cumpridas.

34
Desempenho – esse estágio se concretiza com a execução das atividades previstas.
Toda a energia da equipe se volta para a realização das tarefas, com base nas metas e
no comando estabelecido. É a fase da produtividade.

Desintegração – esse estágio ocorre quando os objetivos, que determinaram a criação


da equipe, forem atingidos e não há mais motivos para continuar a existir. É importante
ressaltar que esta fase só está presente nas equipes de trabalho temporário.

Esses estágios se organizam de forma dinâmica e passam por ajustes permanentes


durante o tempo de existência da equipe. Alguns comportamentos característicos
têm maior probabilidade de ocorrer em certos momentos e, por isso, devem ser
cuidadosamente observados, a fim de evitar conflitos e prejudicar a execução do
trabalho.

4 Equipes de Trabalho Efetivas

As equipes de trabalho de manutenção de aeronaves, assim como qualquer outra,


envolvem um conjunto de pessoas que buscam manter um esquema dinâmico de
interações em prol de um objetivo comum.

Apesar de não existir uma receita para tornar-se uma equipe de trabalho efetiva,
alguns aspectos devem ser considerados para impulsionar o desempenho da equipe.
Um deles é a adequação entre o número de membros e as tarefas designadas para
execução. Além disso, é preciso que os membros da equipe possuam habilidades e
conhecimentos para alcançar os resultados esperados. Segundo Zanelli; Borges-
Andrade e Bastos (2004. p.390),

Outro elemento essencial a uma equipe de trabalho é a margem de


liberdade e de confiança estabelecida para gerenciar os recursos
disponíveis e tomar as decisões necessárias, a fim de promover o
sentimento de controle sobre o desempenho e a responsabilidade
pelos resultados. Controle, a mais ou a menos, pode repercutir na
efetividade da equipe.

35
Estabelecer um canal de comunicação aberto entre os membros da equipe e incentivar
a retroalimentação são aspectos que permitem à equipe monitorar seu desempenho
e seu progresso em relação aos objetivos traçados, contribuindo para sua efetividade.

Tabela 3: Dez características de uma equipe eficaz

A equipe tem um propósito claro que é aceito por


Propósito claro
todos os membros.
A equipe é descontraída e informal, sem tensões
Interação descontraída
evidentes entre os membros.
Os membros discutem e participam nas decisões e/ou
Participação
atividades.
Escuta Cada membro da equipe escuta ativamente o outro.
Os membros da equipe são confortáveis o suficiente
Discordância
para discordar um com o outro, se a situação exigir.
Há uma comunicação plena e aberta, sem agendas
Abertura
escondidas.
Há expectativas claras sobre o papel de cada um da
Expectativas claras equipe e as atribuições de trabalho são distribuídas de
forma justa entre os membros.
Embora possa haver um líder formal, cada membro da
Liderança
equipe pode partilhar responsabilidades de liderança,
compartilhada
dependendo da situação.
A equipe mantém a credibilidade e as boas relações
com outras pessoas que podem estar fora da equipe
Relações com os outros
formal, mas que ainda podem contribuir para o seu
funcionamento.
Os membros da equipe não apenas se concentram em
Espírito de equipe seu principal objetivo, mas reconhecem e mantém as
funções da própria equipe.

36
Resumindo

Este capítulo forneceu subsídios para os mecânicos de aeronaves refletirem


sobre a importância do trabalho em equipe, entendido como resultante de
um padrão complexo de relações dinâmicas entre os membros, que utilizam
determinadas ferramentas e procedimentos para atingir os propósitos
comuns.

Abordaram-se os processos de formação e desenvolvimento de equipes,


que auxiliam na identificação de competências indispensáveis para seu
adequado funcionamento. Incluiu-se, ainda, aspectos significativos para a
construção de equipes eficazes de trabalho, como objetivos claros,
participação, comunicação, confiança, entre outros, que causam impactos
sobre o desempenho no contexto de trabalho.

Glossário

Canal de comunicação: meio físico ou virtual, que assegura a circulação da mensagem,


por exemplo, ondas sonoras, no caso da voz. O canal deve garantir o contato entre
emissor e receptor.

Equipe: conjunto de pessoas com objetivos comuns e que atuam de forma


compartilhada.

37
Atividades

aa
1) Os elementos constitutivos de um trabalho em equipe
são:

a. ( ) Ferramentas, procedimentos e ambiente.

b. ( ) Objetivos, esforço e tecnologia.

c. ( ) Pessoas, tecnologia e objetivos.

d. ( ) Pessoas, ambiente e esforço.

2) O trabalho em equipe se caracteriza por:

a. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade individual e resultado


compartilhado.

b. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade compartilhada e


objetivo de trabalho compartilhado.

c. ( ) Esforço coletivo, responsabilidade compartilhada e


objetivo de trabalho individualizado.

d. ( ) Esforço individual, meta compartilhada e objetivo de


trabalho individualizado.

38
Referências

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e


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trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

40
UNIDADE 4 | COMUNICAÇÃO

41
1 Introdução

No ambiente de manutenção de aeronaves, o processo de comunicação ocorre,


normalmente, em um contexto de ruído, o que pode gerar uma escuta pobre.

O uso adequado da comunicação, pelos técnicos de manutenção, permite ganhos


significativos de produtividade, incrementa rapidez e precisão nas decisões e promove
melhor interação entre as equipes.

A forma como os profissionais se comunicam contribui para a construção de um modelo


comportamental que pode moldar a cultura organizacional.

2 Tipos de Comunicação

A comunicação, seja oral ou escrita, é essencial para o exercício da manutenção de


aeronaves, cujo trabalho fundamenta-se na documentação existente, principalmente
em manuais, e na troca de informações entre as equipes.

Em muitos casos, a coordenação do trabalho se rompe quando as pessoas fazem


suposições implícitas sobre determinada tarefa e não conseguem se comunicar umas
com as outras para confirmar a situação. Às vezes, os mantenedores temem que o
outro possa se ofender se for visto verificando o trabalho de seus colegas ou fazendo
perguntas sobre o que foi executado (REASON; HOBBS, 2013).

A comunicação interpessoal é importante entre o pessoal de manutenção de aeronaves,


uma vez que minimiza a probabilidade de incidentes, que podem provocar lesões (um
profissional pode alertar o outro sobre um risco identificado de incidente), e mantém
todos os mecânicos plenamente informados sobre as diversas ações de manutenção,
que tendem a ser realizadas simultaneamente e/ou a ter consequências interligadas
(PATANKAR; TAYLOR, 2004).

Deficiências na comunicação escrita podem gerar falhas na manutenção.


Documentações desatualizadas, redundantes ou insuficientes provocam deficiências
ou retrabalho.

42
De acordo com Doc. 9824 (ICAO, 2003), alguns aspectos precisam ser observados na
estruturação das documentações:

• legibilidade da informação – a apresentação tipográfica e a estrutura da


linguagem são aspectos que influenciam a velocidade da leitura e precisão do
texto;

• conteúdo da informação – o material deve estar em linguagem apropriada,


atualizado, compreensível e sem ambiguidades;

• organização da informação – a informação deve vir classificada em categorias


pertinentes e apresentar-se de modo detalhado, a fim de facilitar o manuseio;

• compatibilidade física – a documentação precisar ter compatibilidade física com


a tarefa correspondente, ou seja, é desejável tamanho e peso adequados, letras
de fácil leitura e material resistente.

A falta de comunicação apropriada pode ter consequências indesejáveis, como:

a) qualidade do trabalho e desempenho reduzidos;

b) perda de tempo e dinheiro porque informações importantes não foram


comunicadas ou foram mal interpretadas;

c) frustração e altos níveis de estresse.

John Goglia, técnico de manutenção e ex-membro do National Transportation


Safety Board (NTSB), observou que os gerentes e técnicos de manutenção possuem
habilidades altamente técnicas, mas, às vezes, não têm habilidades de comunicação,
comprometendo a garantia da segurança em operações complexas (ATSB, 2008).

Portanto, é necessário melhor equilíbrio entre as competências técnicas e as habilidades


de comunicação.

43
3 Filtros e Barreiras

Na aviação, comunicar o estado de um trabalho em curso, na troca de turno, é


extremamente importante, pois acidentes podem ocorrer por falha na transmissão da
informação para o próximo turno, seja por deixar de informar ou por utilizar um canal
não adequado, criando um filtro ou uma barreira à comunicação (FAA, 2000).

O ruído é uma interferência para a audição. Equipamentos, aviões, rádio, televisão e


outras pessoas podem servir como meio de desviar a atenção de quem precisa ouvir.
Até o estado de espírito ou uma temperatura ambiente desconfortável podem servir
como distrações no processo de comunicação (FAA, 2008).

Comunicar por meio do canal errado pode causar mais problemas do que não comunicar.
Considerando uma situação na qual um mecânico esteja num espaço de difícil alcance,
no interior de uma aeronave, e precise comunicar para outro mecânico ou supervisor
a aparência de um componente. Se escolher utilizar um rádio, é provável que, mesmo
descrevendo verbalmente a aparência do componente, ele não consiga fornecer
informações adequadas para os que estão fora da área de trabalho.

A adequação dos diferentes canais de comunicação para transmissão e recepção de


informações contribui para melhor compreensão da mensagem e para minimizar as
barreiras e filtros.

4 Elementos da Comunicação Eficaz

Existem vários métodos que visam uma comunicação eficaz. Na aviação, a verbalização
(falar em voz alta) das listas de verificação (checklists) auxilia os profissionais a
completarem as tarefas de forma ordenada e seriada, e garante que as ações sejam
devidamente realizadas e as documentações preenchidas.

Estabelecer e padronizar as reuniões de troca de turno (turnover) promove adequada


transferência de informações da equipe que sai para a equipe que assume o turno. A
reunião de início de turno tem o propósito de comunicar a todos o que foi feito e o que
se espera do próximo turno.

44
Independentemente do método escolhido para estabelecer a comunicação, alguns
elementos se fazem necessários para ela se tornar eficaz: canais adequados para a
transmissão da mensagem; clareza da mensagem para o fácil entendimento por parte
do receptor; transparência dos objetivos e metas; visão compartilhada; e diminuição
dos níveis hierárquicos.

Os elementos da comunicação:

• emissor ou destinador – quem emite a mensagem;

• receptor ou destinatário – a quem se destina a mensagem;

• código – a maneira pela qual a mensagem é ordenada. Pode ser a língua, oral ou
escrita, gestos, código Morse, sons etc. O código deve ser de conhecimento de
ambos os envolvidos: emissor e destinatário;

• canal de comunicação – meio físico ou virtual, que assegura a circulação da


mensagem. O canal deve garantir o contato entre emissor e receptor;

• mensagem – é o objeto da comunicação, é constituída pelo conteúdo das


informações transmitidas.

Nas comunicações estabelecidas entre os técnicos de manutenção, o destinatário da


mensagem deve evitar uma escuta passiva. Ou seja, deve procurar fornecer feedbacks
ativos, parafraseando a mensagem e esclarecendo os pontos de incerteza.

Resumindo

Neste capítulo foram apresentados os tipos de comunicação presentes no


contexto da aviação. A comunicação oral e a escrita são essenciais para o
trabalho de manutenção, uma vez que é orientado pela documentação
existente e pela troca de informações entre as equipes. Abordaram-se,
ainda, os aspectos impeditivos para o estabelecimento de uma comunicação
adequada. No intuito de minimizar os problemas de comunicação e facilitar
o seu processo, foram apresentados elementos-chave que contribuem
para a eficácia da comunicação.

45
Glossário

Cultura organizacional: conjunto de crenças, valores e atitudes compartilhado pelos


membros de uma organização e que define seu modo de agir.

Parafrasear: explanar, explicar, comentar.

46
Atividades

aa
1) De acordo com a ICAO, as documentações devem possuir
alguns aspectos que facilitem a compreensão, tais como:

a. ( ) Redundância da informação.

b. ( ) Excesso de exemplos.

c. ( ) Legibilidade da informação.

d. ( ) Pouco detalhamento.

2) A comunicação adequada pode ser dificultada pela


existência de barreiras e filtros. Diante disso, afirma-se que:

a. ( ) Os filtros não produzem impacto maior na comunicação.

b. ( ) O ruído, comum no ambiente de aviação, pode interferir


no estabelecimento de uma adequada comunicação.

c. ( ) Comunicar, por meio de canal errado, não constitui uma


barreira à adequada comunicação.

d. ( ) A comunicação oral é o melhor meio a ser utilizado para


minimizar a existência de barreiras e filtros.

47
Referências

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e


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49
UNIDADE 5 | FATORES
AMBIENTAIS

50
1 Introdução

Os fatores ambientais presentes no trabalho da aviação podem interferir no


desempenho profissional do técnico de manutenção, além de se constituírem em
potenciais riscos à saúde, à segurança e ao conforto dos mantenedores.

2 Iluminação

A iluminação é importante para o mantenedor no contexto dos Fatores Humanos


(interação homem-meio) e de segurança.

Há dois problemas potenciais associados à iluminação no local de trabalho: pouca luz


e pouco brilho. Em algumas situações difíceis de inspeção de aeronaves, é necessário
usar uma iluminação especial, como por exemplo, a polarizada ou a infravermelho
(FAA, 2000).

Vale salientar que os requisitos de luz podem modificar com a idade. Por exemplo,
pessoas mais velhas podem precisar de quase duas vezes mais iluminação do que as
mais novas.

Independentemente da idade, é essencial quebrar a incidência direta da luz nos olhos,


colocando a fonte de luz acima da cabeça ou atrás dos ombros.

3 Temperatura

Os fatores que colaboram para um ambiente de trabalho em boas condições: a


temperatura do ar, o calor, a velocidade do ar e a umidade relativa. Condições de
temperatura inadequadas interferem nas capacidades física e mental do ser humano.

51
A maioria das tarefas de manutenção da aviação ocorre em grandes hangares,
frequentemente com as portas abertas. Portanto, é difícil controlar com precisão a
temperatura em uma instalação desse tipo. É importante compreender os efeitos das
diferentes temperaturas sobre o desempenho no trabalho.

Tabela 4: Efeitos gerais da temperatura ambiente sobre o desempenho

Temperatura Efeito no desempenho


32 °C Acima do limite para o desempenho.
26 °C Limite máximo aceitável.
23 °C Ótimo com roupas leves.
21 °C Ótimo para tarefas típicas e roupas adequadas.
18 °C Ótimo com roupas mais quentes.
15 °C Destreza das mãos e dos dedos começa a se deteriorar.
12 °C Destreza das mãos reduzidas em 50%.
Fonte: EUA, 2000. FAA.

Os melhores métodos de controle dos efeitos da temperatura no desempenho


profissional incluem:

a) não forçar o técnico de manutenção a usar roupas ou equipamentos


desnecessários;

b) usar roupas adequadas ao trabalho e ao clima-;

c) certificar-se de que o profissional esteja aclimatado à temperatura do ambiente;

d) prover alimentação adequada e local de repouso em um ambiente com


temperatura amena.

As baixas temperaturas podem ser tão estressantes e perigosas como as altas


temperaturas, mas os efeitos do frio podem ser mais sutis do que os do calor. O
adequado é ajustar a temperatura de acordo com o tipo de trabalho realizado.

52
4 Som e Ruído

De acordo com o Doc. 9824 (ICAO, 2003 p. 71), o ruído é um som indesejável. Ele
pode ser perturbador e estressante, ou ainda, causar perda permanente da audição.
Porém, no ambiente de manutenção de aeronaves, muitos sons são desejáveis e, de
fato, necessários para o trabalho no dia a dia. Esses sons acontecem em todo tipo de
comunicação, por exemplo: interpessoal, telefônica, mensagens, sinais de áudio de
equipamentos de teste ou sistema de aeronaves.

Isso deve ser considerado no contexto de um ambiente de trabalho normal desde


que o ruído seja médio, variando tipicamente 70-75 dBA, níveis dentro das áreas de
hangares, os quais devem ser medidos por uma equipe de auditoria da FAA.

5 Qualidade do Ar

A qualidade do ar pode afetar diretamente determinados níveis de desempenho


humano. Algumas toxinas presentes no ar podem aumentar o risco de traumas
cumulativos (lesões nos tendões, nervos ou ligamentos), pois alteram o fluxo sanguíneo
periférico para as mãos, por exemplo.

O aumento dos níveis de monóxido de carbono no ambiente de trabalho pode reduzir


o estado de alerta mental, retardando a velocidade de resposta e, em consequência,
aumentando o risco de um acidente ou erro.

Para garantir um ótimo desempenho, é necessário manter os níveis de oxigênio em


torno de 20%. Um sistema de ventilação de aquecimento e ar condicionado é essencial
para manter adequadas a umidade e a circulação do ar (FAA, 2000).

53
6 Acessibilidade

O local de trabalho da manutenção deve possuir fácil acesso, ou seja, deve estar
organizado e sem obstáculos para a passagem. O piso deve ser adequado para evitar
quedas e escorregões, especialmente na área de execução do serviço de manutenção,
onde é comum carregar, empurrar ou puxar objetos. Assim, o piso necessita de um
mínimo coeficiente de atrito estático entre o calçado e o chão.

Para um trânsito seguro, as superfícies de caminhada devem estar limpas, secas e livres
de itens soltos, como peças e ferramentas.

Resumindo

Este capítulo elencou os fatores ambientais que apresentam potenciais


riscos de segurança e que concorrem para produção de erros humanos no
ambiente de trabalho. Comentou sobre os níveis de luminosidade do
ambiente e sobre a influência que a temperatura, alta ou baixa, exerce no
desempenho.

Mostrou que o som (comunicação oral e sinais auditivos) é necessário ao


trabalho, pois emite sinais de alerta ao profissional. Por outro lado, apontou
os ruídos com um fator que pode levar o profissional ao estresse. Por fim,
assinalou que a qualidade do ar e a acessibilidade às áreas de trabalho são
fatores ambientais que podem comprometer tanto o desempenho quanto
a saúde do profissional, afetando a segurança do trabalho.

54
Atividades

aa
1) A respeito do fator ambiental iluminação, é correto afirmar
que:

a. ( ) Não representa item importante para o local de


trabalho.

b. ( ) Muito brilho é ideal para o ambiente de trabalho.

c. ( ) Os requisitos de luz individuais podem modificar com a


idade.

d. ( ) Pouca luz e pouco brilho contribuem para o melhor


desempenho humano.

2) A alternativa que apresenta o melhor método de controle


dos efeitos do calor é:

a. ( ) Manter a temperatura do ambiente sempre elevada.

b. ( ) Fornecer alimentação adequada e oferecer local de


repouso em um ambiente com temperatura mais amena.

c. ( ) Oferecer local de repouso com temperatura mais elevada


para manter a temperatura corporal.

d. ( ) Utilizar roupas que mantenham a temperatura do corpo


elevada, adaptando-o à temperatura local.

55
Referências

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e


segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: <http://www.abepro.org.br/
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trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

57
UNIDADE 6 | ERRO HUMANO

58
1 Introdução

De acordo com Reason (1990), o termo genérico erro humano abrange as ocasiões nas
quais a sequência mental planejada de atividades, mentais ou físicas, falha em alcançar
seu objetivo.

Na manutenção de aeronaves, geralmente, o erro humano se manifesta como uma


discrepância na aeronave atribuída a ações ou a falta de ações por parte do técnico.

2 Tipos de Erro

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido
da ação ou do planejamento de ações ou, ainda, um desvio de comportamento.

Para Rasmussen (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve três níveis
de execução: habilidade, regra e conhecimento.

2.1 Nível da Habilidade

No nível da habilidade, o desempenho humano é regulado por padrões de instruções


pré-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da ação está adequado, mas o
curso das ações não seguiu o planejado. Nesse nível se incluem os deslizes e os lapsos.

2.1.1 Deslizes e Lapsos

Deslizes e lapsos são as ações que não ocorreram conforme o planejado porque houve
uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.

59
Os deslizes são erros resultantes da falta de atenção e ocorrem, normalmente, quando
se executa um trabalho de rotina.

Três condições se mostram favoráveis para a ocorrência de um deslize de ação:

• realizar uma sequência habitual de ações num ambiente familiar ou no trabalho


(rotina);

• ocorrer alguma mudança no planejamento da ação ou nas circunstâncias que


envolvem a ação;

• direcionar o foco da atenção para uma preocupação interna ou alguma distração


externa, enquanto se realiza uma ação.

Os lapsos decorrem da falha da memória e podem ter que esperar por uma ocasião
específica para serem notados. Esquecer-se de postar uma carta é um exemplo de
lapso, que pode ser detectado somente quando a pessoa volta para casa e encontra a
carta não postada.

Os lapsos podem ocorrer nos três estágios do processamento da informação pela


memória:

• falha de codificação – dados são perdidos na memória de curta duração. Em


situações rotineiras, isto acontece quase sempre porque as pessoas ocupam a
mente com outras coisas, além do trabalho;

• falhas no armazenamento – o material a ser lembrado diminui ou sofre


interferência na memória de longa duração. Nestes casos, é possível esquecer a
intenção de se fazer alguma tarefa;

• falhas de recuperação – os dados estão na memória, mas não se consegue


recuperar no momento requerido. Fica a sensação que o conteúdo está próximo,
mão não é possível acessá-lo.

Na manutenção de aeronaves, um dos lapsos mais identificados é não completar a


etapa de uma tarefa que foi interrompida durante a sua execução.

60
2.2 Nível das Regras

No nível das regras, o erro humano pode ocorrer por um desvio da regra ou do
procedimento estabelecidos. São os chamados equívocos. Normalmente, os
profissionais da aviação passam por constantes treinamentos, têm seu trabalho
padronizado e os erros podem surgir da aplicação distorcida de uma regra.

2.2.1 Equívocos

Os equívocos acontecem no nível mais elevado de formulação das intenções,


especificando as metas e planejando os meios para alcançá-las. O desvio, neste caso,
não é entre a ação e a intenção, mas no curso de ação selecionado para atingir os
objetivos.

No ambiente de sistemas complexos, como o da aviação, o planejamento das ações


a serem executadas, geralmente, é guiado e limitado por normas, regulamentos e
procedimentos considerados aqui sob o termo geral regras.

Para enfrentar o desafio de limitar a variabilidade do comportamento humano ao que


é seguro, produtivo e eficiente, e levar à execução o que foi planejado, as organizações
contam com uma combinação de controles externos e internos, os quais envolvem
regras.

Os controles externos dependem fortemente, mas não exclusivamente, de


procedimentos prescritivos. Os controles internos se desenvolvem, principalmente, na
mente do indivíduo e são adquiridos por meio de treinamento e experiência.

Para qualquer situação, as regras (controles internos ou externos) podem assumir um


dos três estados:

a) boas regras, que são apropriadas para a situação;

b) regras ruins, que são inapropriadas para a situação;

c) não há regras disponíveis.

61
O último estado de regras corresponde ao que Rasmussen (1986, apud Reason, 1990)
denominou de nível de desempenho baseado no conhecimento.

2.3 Nível do Conhecimento

No nível do conhecimento, não há regras para o desempenho humano, já que as


situações são novas e as ações devem ser planejadas, usando o processo analítico
consciente e o conhecimento armazenado. É comum que os erros neste nível ocorram
quando se lida com um problema novo ou se realiza uma tarefa pela primeira vez, para
a qual o conhecimento ainda está limitado.

3 Erro e Violação

Tanto o erro quanto a violação podem se apresentar na mesma sequência de ação,


mas também podem ocorrer de forma independente.

Erros envolvem dois tipos distintos de desvios: o desvio involuntário da ação


intencionada (deslizes e lapsos) e o desvio das ações planejadas, que seguem um
caminho distinto do objetivo desejado (equívocos).

As violações podem ser definidas como desvios intencionais das ações, ou seja, são
ações deliberadas, mas não necessariamente condenáveis. É possível que em algumas
situações estes desvios intencionais sejam considerados necessários para manter a
operação segura de um sistema potencialmente perigoso.

As violações podem se apresentar em três categorias diferentes, a depender do


contexto. Conforme Reason (1997, p. 25), são elas:

• violações rotineiras – geralmente, são cometidas para criar um atalho na


execução de procedimentos considerados trabalhosos, para evitar um esforço
desnecessário e, em consequência, são inseridas na rotina de trabalho. Por
exemplo: o mecânico deixa de executar itens do checklist no seu dia a dia para
encurtar o tempo de trabalho;

62
• violações situacionais – são cometidas com o objetivo de ter o trabalho
realizado, em resposta à dada situação, como pressão de tempo, data limite
ou produtividade. Por exemplo: não realizar a inspeção prevista do serviço
executado, porque está no horário programado de liberação da aeronave;

• violações excepcionais – acontecem em situações emergenciais, imprevistas e,


por conta disso, são mais difíceis de prever e de gerenciar.

4 Fatores Locais Geradores de Erro

Os erros humanos não surgem aleatoriamente, mas são moldados pela situação e
por fatores que envolvem a tarefa e fazem parte do ambiente no qual a pessoa está
inserida.

Reason e Hobbs (2005), dizem que a experiência mostra que um número, relativamente
limitado, de fatores locais, aparece repetidas vezes em relatórios de acidentes e
incidentes no âmbito da manutenção.

Alguns dos fatores-chave que cercam o trabalho de manutenção e os tipos de erros


suscetíveis de ocorrer são listados a seguir.

• Documentação – esta é uma ferramenta que orienta todo o desempenho


do mecânico de aeronaves. Porém, quanto mais os profissionais se tornam
familiarizados com a tarefa, menos passam a consultar a documentação, dando
margem ao erro. Por outro lado, documentações ambíguas, prolixas ou repetitivas
também suscitam erros. Pequenas melhorias nos layouts da documentação
podem contribuir para a redução de erros;

• Pressão do tempo – na aviação, pressões para disponibilizar à aeronave o mais


rápido possível para o voo podem levar os profissionais a cometerem erros ao
buscarem realizar o serviço mais rapidamente;

• Controle e limpeza das ferramentas – a limpeza e os cuidados com as ferramentas


e os equipamentos diminuem as chances de ocorrer erros. Por isso, para prevenir
o erro é essencial manter o controle dos itens utilizados na manutenção e dos
componentes removidos ou desmontados;

63
• Ferramentas e equipamentos – deficiências nas ferramentas ou nos equipamentos
podem gerar erros e violações, porque diante das poucas alternativas para a
realização do trabalho, os mantenedores, muitas vezes, assumem uma atitude
de posso fazer, comprometendo a segurança de voo;

• Conhecimento e experiência – são dois elementos essenciais para a prevenção do


erro. A falta de um deles pode conduzir a erros de execução. Tarefas executadas
por aprendizes precisam de supervisão mais criteriosa, pois há mais chances de
erros. Os experientes, por possuírem um nível de conhecimento elevado, podem
desenvolver excesso de confiança em sua capacidade e tender a minimizar as
condições de risco de erros.

5 Princípios do Gerenciamento do Erro

Diante da premissa de que o erro é algo inerente à natureza humana, torna-se importante
adotar, no ambiente da manutenção de aeronaves, princípios que conduzam a uma
cultura de gerenciamento e não de punibilidade, conforme descrito a seguir:

a) O erro humano é universal e inevitável

Aceitar a possibilidade da ocorrência do erro no ambiente de trabalho facilita sua


prevenção.

b) Os erros não são intrinsecamente ruins

Erros podem ser úteis na medida em que permitem a aquisição de conhecimento e o


desenvolvimento de habilidades essenciais para um trabalho seguro e eficiente.

c) Não se pode mudar a condição humana e sim as condições de trabalho

Reconhecer as características do ambiente de trabalho é essencial para a gestão eficaz


de erro.

d) As melhores pessoas podem cometer os piores erros

É comum a crença de que pessoas menos experientes são as responsáveis pela maioria
dos erros. Entretanto, acidentes envolvendo profissionais experientes reforçam que
todos estão passíveis a cometer erros.

64
e) As pessoas não conseguem facilmente evitar as ações que não tinham a
intenção de cometer

A culpa e a punição não fazem sentido quando a intenção é boa e as ações não são
executadas como o planejado.

f) Erros são consequências, não causas

Os erros são produtos de uma cadeia de eventos que envolve pessoas, equipes,
tarefas, ambiente de trabalho e fatores organizacionais. Identificar o erro é o início da
pesquisa, não o fim.

g) Muitos erros são recorrentes

Identificar os tipos de erros mais comuns no local de trabalho é um efetivo caminho


para o gerenciamento.

h) Erros significativos para a segurança podem ocorrer em todos os níveis do


sistema

O erro pode permear todas as esferas da organização, portanto, as técnicas de


gerenciamento do erro devem ser aplicadas em todos os setores.

i) Gerenciamento do erro

As situações são gerenciáveis, mas a natureza humana não, por isso deve-se buscar
gerenciar o que é controlável.

j) Gerenciamento do erro é tornar pessoas boas em excelentes

O principal objetivo do gerenciamento do erro é tornar as pessoas bem treinadas e


altamente motivadas em excelentes profissionais.

k) Não há um melhor caminho

Diferentes tipos de erros ocorrem em diferentes níveis da organização, requerendo


diferentes técnicas de gerenciamento.

l) Gerenciamento eficaz de erros visa uma reforma contínua, em vez de


correções locais

65
Isto significa melhorar as condições em que as pessoas trabalham, bem como fortalecer
e ampliar as defesas do sistema em geral.

m) Gerenciar o erro é a parte mais desafiadora e difícil do processo

Para ter um efeito duradouro, o gerenciamento precisa ser continuamente monitorado


e ajustado às novas condições.

Na visão de Dekker (2006, p. 15), “o gerenciamento do erro envolve a identificação


e o conhecimento das fontes de fragilidade do sistema, a modificação das crenças
do sistema acerca do que o torna seguro ou perigoso e a criação de consciência
organizacional compartilhada daquilo que afeta a resiliência e a vulnerabilidade
organizacional”.

6 Estratégias de Prevenção do Erro

De acordo com Dekker (2002), existem, basicamente, dois pontos de vista diferentes
sobre o erro humano e sua contribuição para o acidente. O primeiro, que é mais antigo,
vê o erro humano como causa do fracasso na maioria dos acidentes. O segundo, mais
moderno, não vê o erro humano como uma causa, mas como um sintoma.

Os investigadores modernos compartilham desta visão mais recente de se buscar


o que está por trás do erro humano. Entretanto, segui-la não é uma tarefa fácil, o
que pode levar a desistirem do enfoque sistêmico e focarem nos atos inseguros dos
trabalhadores, ou seja, na falha individual.

A partir do princípio de que o erro é um componente normal do comportamento humano,


é preciso criar estratégias de identificação e de correção antes que consequências
indesejáveis, como acidentes, aconteçam.

Os autores Helmerich, Merrit e Wilhelm (1999) trazem três tipos de estratégias para o
gerenciamento do erro, a saber:

• reduzir o erro – tem por objetivo agir sobre as fontes de erro, eliminando os
fatores contribuintes que o geraram;

66
• capturar o erro – visa a captura do erro antes que desencadeie consequências
adversas;

• mitigar o erro – a intenção é minimizar as consequências adversas que possam


ser desencadeadas pelo erro.

Resumindo

Este capítulo buscou ampliar o entendimento dos tipos de erros ocorridos


no complexo sistema que é a aviação, no qual o foco não está apenas no
indivíduo, mas também em todo o contexto que o cerca: o ambiente de
trabalho, o suporte oferecido, o equipamento utilizado, entre outros.

A identificação dos prováveis tipos de erros e violações contribui para a


adoção de atividades de prevenção, utilizando estratégias baseadas nos
princípios de gerenciamento do erro, o que reforça a sedimentação de uma
cultura de segurança.

Glossário

Sistemas complexos: sistemas formados pela interação de várias áreas.

Violação: desvio intencional do curso de uma ação planejada.

67
Atividades

aa
1) O conceito de erro humano considera que:

a. ( ) Os erros são sempre intencionais.

b. ( ) Os erros são sempre cometidos por pessoas menos


experientes.

c. ( ) Os erros ocorrem quando uma atividade falha em alcançar


o objetivo desejado.

d. ( ) Os erros mal administrados não reduzem as margens de


segurança de uma organização.

2) Qual a alternativa correta, considerando a classificação de


erros de James Reason?

a. ( ) Deslizes são considerados desvios intencionais da ação


planejada.

b. ( ) Os lapsos são desvios resultantes de falhas da memória


ou esquecimento.

c. ( ) Os equívocos são desvios associados ao nível de habilidade


do desempenho.

d. ( ) Os lapsos são desvios de atenção facilmente observáveis


no ambiente de trabalho.

68
Referências

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistêmica de acidentes e sistemas de gestão de saúde e


segurança do trabalho. INTERFACEHS – Revista de Gestão Integrada em Saúde do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponível em: <http://www.abepro.org.br/
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70
UNIDADE 7 | CULTURA DE
SEGURANÇA

71
1 Introdução

Viu-se anteriormente que o erro humano é inevitável, porém gerenciável. Para que
o trabalho de gestão e prevenção do erro seja efetivo no contexto da manutenção
de aeronaves, torna-se necessária a criação de uma cultura organizacional na qual
as normas, as ações e os valores promovam comportamentos que incentivem a
identificação das condições latentes e a adoção de estratégias para minimizar sua
ocorrência, em prol da segurança.

2 O Que É Cultura De Segurança?

A cultura de segurança é o produto dos valores individuais e do grupo, das atitudes,


das competências e dos padrões de comportamento que determinam o compromisso,
do estilo e da proficiência de programas de saúde e segurança de uma organização
(REASON, 1997).

O conceito de cultura de segurança surgiu após o acidente de Chernobyl (Ucrânia), em


1986, favorecendo uma nova forma de conceber os processos de gestão de riscos no
âmbito organizacional.

Em uma cultura de segurança, os membros da organização são levados a respeitar os


riscos operacionais e a esperar possíveis falhas das pessoas e dos equipamentos. É
nessa perspectiva que desenvolvem defesas e planos de contingência para lidar com
os erros.

3 Cultura Justa

De acordo com Reason (1997, p. 10), “a cultura justa reflete uma atmosfera de
confiança em que as pessoas são encorajadas a fornecer informações importantes
para a segurança e têm ciência da linha traçada entre o comportamento aceitável e
inaceitável”.

72
A cultura justa no ambiente organizacional provoca um modo de pensar a segurança
com atitude de questionamento, de resistência à complacência, de comprometimento
com a excelência e fomenta autorregulação das empresas em matéria de segurança.

A cultura justa exige identificar ativamente questões que afetam a segurança,


como também respondê-las com medidas adequadas. Por esta razão, a cultura justa
envolve tanto indivíduos quanto organizações, a fim de identificar atitudes e estilos
corporativos, respectivamente, que permitam ou facilitem os atos inseguros e as
condições precursoras de acidentes e incidentes.

4 Tipos de Cultura de Segurança

Organizações com uma cultura positiva de segurança são caracterizadas pela existência
de subculturas, como:

• Cultura da informação – baseia-se na coleta, no monitoramento e na análise de


informações importantes para aumentar o conhecimento sobre o trabalho e
sobre como aperfeiçoar a segurança;

• Cultura da aprendizagem – a organização busca melhora contínua dos processos


de trabalho, por meio da divulgação das informações e dos relatórios de erros,
incidentes ou acidentes, a fim de que os profissionais possam aprender as lições
de segurança;

• Cultura do relato – constitui a propensão dos profissionais para informar os


erros, os incidentes, as anormalidades e os acidentes observados no trabalho,
fomentando a cultura de aprendizagem;

• Cultura da justiça – a organização cria um ambiente não punitivo e avalia as


falhas de forma justa e imparcial, o que contribui para desenvolver a confiança
dos profissionais, incentivando o relato de ocorrências que comprometem a
segurança;

• Cultura flexível – a organização possui capacidade de se adaptar efetivamente às


demandas de mudança que reforçarão a segurança.

73
A adoção de ações, por parte da organização, que gerencie os riscos e enfatize a cultura
de segurança é uma estratégia importante para melhorar as condições de trabalho e
reduzir os acidentes.

Resumindo

Este capítulo apresentou o conceito de cultura de segurança e a importância


da sua sedimentação no ambiente de manutenção de aeronaves. A cultura
de segurança leva os membros da organização a desenvolverem estratégias
para lidar com as possíveis falhas de maneira adequada- e justa.

Além disso, os tipos de culturas (ou subculturas) que devem estar presentes
na organização foram expostos, a fim de demonstrar sua importância para
a melhoria das condições de trabalho por meio da implementação da
cultura de segurança.

74
Atividades

aa
1) A respeito da cultura de segurança, a alternativa correta
é:

a. ( ) A cultura de segurança é o produto final exclusivo dos


valores individuais.

b. ( ) A cultura de segurança não tolera a ocorrência de erros


humanos.

c. ( ) A cultura de segurança incentiva a identificação de


condições latentes e de estratégias para superá-las.

d. ( ) A cultura de segurança não permite que os membros da


organização participem do gerenciamento do erro.

2) Considerando os tipos de cultura, é correto afirmar que:

a. ( ) Cultura de aprendizagem baseia-se na coleta e análise de


informações.

b. ( ) Cultura de justiça conduz a organização a avaliar as falhas


de forma imparcial.

c. ( ) Cultura de relato baseia-se no monitoramento da


informação importante.

d. ( ) Cultura de justiça favorece a criação de um ambiente


punitivo para as falhas cometidas.

75
Referências

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Gabarito

Questão 1 Questão 2

Unidade 1 C B

Unidade 2 C B

Unidade 3 C B

Unidade 4 C B

Unidade 5 C B

Unidade 6 C B

Unidade 7 C B

78

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