SURAT PENGAKUAN HUTANG DAN KUASA PEMOTONGAN GAJI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Afi Yusetio Prabowo NPK 4741 Divisi / Dept: Retail Operation Reaweghann | PT Astra Otoparie Tbk Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri yang selanjutnya discbut sebagai “Penerima Hutang”, menyatakan we penar telah menerima pinjaman dari Perusahaan: PT Astra Otopatts Tbk Alamat Jalan Pegangsaan Dua Km 2,2 Kelapa Gading Jakarta Utara 14250 Sclanjutnya disebut sebagai “Pemberi Hutang” uang sejumlah Rp 1.193.073,- terbilang (satu juta seratus sembilan puluh tiga ribu tujuh puluh tiga rupiah ) yang akan digunakan untuk biaya penggantian pembayaran rumah sakit Atas jumlah tersebut, saya _memberikan kuasa pemotongan gaji_sebesar Rp balan, Mulai gaji bulan 20 sampai dengan bulan 20 gy ~ pews 3 198 B46 ton''6 198 BYP ikuan hutang dan kuasa pemotongan gaji ini dibuat di pada hari 20 __ dengan Ketentuan bahwa surat pemyataan pengakuan hutang dan kuasa pemotongan gaji ini tidak akan berakhir oleh ketentuan yang diatur oleh Undang — Undang dan tidak dapat dicabut, dibatalkan, atau dirubah oleh karena sebab dan alasan apapun juga. Demikian surat pernyataan peng: Mengetahui, Penerima Hutang, i Budi Hapsa Afi Yusetio Prabowo HCS Dept.Head Karyawan [NB :Jumlah Minimal Angsuran Rp 100,000 / bulan & Maksim 6 Bulan AngsuranClaim Acceptance Company tame Pr Astra Otopants “Treatment Star Date 19 May 2015 Poy No -eT001302051000001-5 Treatment End Date 25 May 2035 Note No (08195/C1/1K7 00/08/15 sites eo Company Excess Note No + O2LB6/ON/TOO/OG/15 Hospital Name Sunt nsonBanjarasin Employee Excess Note No ee cede oom and oars enett > 30000000 Geouping No costo/RcyExc/onvo7/is ee oem ee toa eal zai oom And Board Class Employee Name ‘AL YUSETIO PRABOWO Treatment Cass 0 Patient Name ‘AFL YUSETIO PRABOWO oom Option onan Member Status ewe Product ® FRACTURE OF FEMUR, Dagrose Tealben | Youlbeer sites | etal Un Tala | nme no Banat Totaled | Tota covered mar | aca: |e 3) ort oom and toma 2000000] 48000000 a[mermedaneSuaey 400,000.00] —5,400000.0 i racers Tnermedate eae 2,000000.00] 20000000] m cas Porahaan _frrener Fe termediate Sinister paee| ‘esa poooo tos setsh benef sore 60) : 534,000.00) mar bedoh termediate ces Perusahaan cetanous Hospital ene (see 705907300) 4 sono20c0} 255907309 2,55,073.00]atas eth bent “ Janeka perawatan «Hosp Pays 3ca00000] 30000000 7fsvecatas Fee sac000] 6500000 otal coverage by insurance 1490500000, rota coverage by Company 1939307300, ota coverage byEmpovee Note Pran Rt. Rp 300,000 ran RS 80.000 / Klas Il Har ke 1-6 On lon Excate COY R10 198073 Karyawan Koetrak dicover max 4 uta Bebon Kary = 1193,072 Page 80f 333 suAKA _TNBEN SIL He ZAFRI ZAM ZAM HO 40 nAHITARMASTN Phones OS11-3554654 Pax: 0511 Vet KWITANSI TAGIHAN No Kwitansi + 0000799 Teriaa dari + PT.ASURME! ASTRA BWA No Hedrec ¢ 0422-24-31 elonock Pasien : Astr> Riana ésuranst.. PT Nama Pasion = ALF YUSETIO PRAROMD Alamat SL-NETERW.MO, Tal. Masuk + 1@Oa08 Dirawat Unit: IRNVITE B/G ~ Roe 11 Tal. Keluar : 24/03/2015 Spesialisasi = Bedah Orthopesti Pencgang fe. Ho. ésuransi t Deshripsi Peleyansn/Tindekan siuwlah Tangaungen Kelas 11 & ieye Kamar Perauntan Kamar kelas IIL By 3 havi Rp. 80.000 Ro. anar Kelas IT By 3 tari @ Rp. 90.000 Rp. Kanar Op ~ Resar Kelas TT By 1 hari Rp. 970.000 Rp. Biaya Oat & Alles Instalasi Farmaci.. fo. Gntral Service. Rp. AO Operas. Re Riaya Alat Kesehatan pe Ree Re Po. aterai / AD. Rp. @. ae Fee Tonghat Paniana, Ro. teal Fiteeeeeee Ro Comfort atc secce Rp. Toilet Paper. Lair-lain Dekter Pencritsaan Dcter UGD. SA Foagia MaHtagalunacd Ree 20.000 Visite Doktor sss... di Kristanto. de 1K Rp. cadres Stagian, dr SOT * Re, REL TORIKG,” dr, Spe mK Re Tindsbes “sdis Sperasi indshan Medik Operasi Besar. frciraas Siagiany dry SHOT (Operator) SORT | TORING, ry Spelt Cenastess faisten FSSI fase, coerce lat Dokter: a ‘erdrose Siaetany dr. Se Rayatoya Yong + Tus Stn Laas Jute Saabsian Stub Belapan Riba Trina Kasih =