Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS
1. Nama:
2. Alamat:
3. Usia:
a) < 20 tahun
b) 21-35 tahun
c) 36-50 tahun
d) > 50 tahun
4. Pekerjaan:
a) Tidak bekerja
b) Petani/peternak
c) Buruh
d) Pedagang
e) Pegawai Negeri/ABRI
f) Pegawai swasta
g) Pensiunan
5. Pendidikan:
a) Tidak sekolah/tidak tamat SD
b) Tamat SD/sederajat
c) SLTP/sederajat
d) SLTA/sederajat
e) Akademi/Perguruan tinggi
6. Penghasilan perkapita perbulan:
a) < Rp. 98.000,-
b) ≥ Rp. 98.000,-
II. Pengetahuan
1. Apakah Anda pernah mendengar tentang Rumah Sehat?
a) Ya
b) Tidak
2. Dari siapa Anda tahu mengenai Rumah Sehat?
a) Petugas Kesehatan
b) Kader
c) Tokoh Agama/masyarakat
d) Teman/Saudara/tetangga
e) Media massa
3. Apa saja persyaratan rumah sehat yang Anda ketahui?
a) Rumah terbuat dari bahan yang baik dan kuat
b) Mempunyai jendela
c) Luas bangunan sesuai dengan jumlah penghuni
d) Lantai dan dinding tidak lembab
e) Tidak ada sarang tikus di dalam rumah
f) MCK bersih dan terawat
g) Tersedia tempat sampah
h) Tersedia cukup air
i) Lain-lain
4. Dinding rumah Anda terbuat dari apa?
a) Papan
b) Semen
c) Batu bata
d) Bilik
5. Lantai rumah Anda terbuat dari apa?
a) Ubin
b) Semen
c) Tanah
d) Keramik
6. Apakah rumah Anda mempunyai ventilasi?
a) Ya
b) Tidak
7. Apakah Anda tahu kegunaan ventilasi/jendela?
a) Ya
b) Tidak
8. Bila tahu, apa kegunaannya?
a) Supaya cahaya matahari masuk ruangan
b) Supaya ruangan tidak pengap
c) Supaya ruangan tidak lembab
d) Pemantas rumah
e) Lain-lain
9. Apakah Anda tahu luas ideal ruangan untuk 1 orang anggota keluarga?
a) Ya
b) Tidak
10. Bila tahu, berapa luas idealnya?
a) > 5 m2
b) 4 – 5 m2
c) 3 – 4 m2
d) 2 – 3 m2
e) Lain-lain
III. Sikap
1. Apakah Anda setuju akan adanya syarat-syarat rumah sehat?
a) Setuju
b) Tidak setuju
2. Apa alasan Anda setuju?
a) Rumah yang sehat dapat menunjang kesehatan penghuninya
b) Rumah harus sehat supaya terlihat bagus
c) Lain-lain
3. Apa alasan Anda tidak setuju?
a) Rumah sehat butuh biaya besar
b) Rumah sehat butuh tenaga besar
c) Rumah sehat harus luas
d) Rumah sehat harus lengkap fasilitasnya
e) Lain-lain
4. Apakah Anda setuju setiap ruangan di rumah harus mempunyai jendela/ventilasi
a) Setuju
b) Tidak setuju
5. Apakah Anda setuju akan adanya jamban keluarga di setiap rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
6. Apakah Anda setuju bahwa tiap rumah harus mempunyai tempat sampah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
7. Apakah Anda setuju diadakannya program pemberantasan tikus rumah?
a) Setuju
b) Tidak setuju
8. Apakah Anda bersedia datang pada penyuluhan mengenai rumah sehat?
a) Bersedia
b) Tidak bersedia
IV. Perilaku
V. Penyuluhan