FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
TARGET
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB Pelayanan ANC oleh Nakes Ibu hamil 500 487 97.4
2 PROMKES Penyuluhan PHBS pada 55.7
1.Keluarga Keluarga 1500 345
2.Sekolah Unit 10 10
3. TTU Unit 25 11
3 KESLING Penyehatan Air
1. Insfeksi sanitasi air bersih Sarana 1100 982 89
2. Pembinaan kelompok masyarakat/ kelompok pemakai air kelompok 0 0 0
3. Insfeksi sanitasi DAM isi ulanag Sarana 25 25 100
4. Pemeriksaan mikrobiologi kualitas air minum masyarakat Sarana 30 30 100

Hygiene sanitasi makanan dan minuman

1. Insfeksi sanitasi tempat pengolahan makanan Sarana #DIV/0!
2. Pembinaan tempat pengelolaan makanan Sarana #DIV/0!
3. Pemeriksaan, pengawasan dan pembinaan sampel makanan secara Jajanan 50 50 100
kimia
4. Insfeksi sanitasi indusrti rumah tangga pangan (IRT-P) Sarana 13 13 100

Penyehatan tempat pembuanagan sampah dan limbah

1. Insfeksi sanitasi sarana pembuangan sampah dan limbah rumah tangga sarana 1100 982 89
2. Pemusnahan sampah medis puskesmas Bulan 12 12 100

Penyehatan lingkungan pemukiman dan jamban keluarga

 1. Pemeriksaan penyehatan lingkungan pada perumahan sarana 1,100 982 89
2. Pemeriksaan jamban sehat sarana 1120 996 89
3. Pemeriksaan SPAL sarana 1,100 982 89

Pengawasan sanitasi tempat-tempat umum

1. Insfeksi sanitasi sanitasi tempat-tempat umum sarana 60 60 100
2. Sanitasi tempat umum memenuhi syarat sarana 60 60 100
3. Distribusi larvasida ditempat perindukan nyamuk disekolah sarana 10 10 100
4. Pengawasan dan pembinaan hygiene sanitasi sekolah sarana 10 10 100

Pengamanan tempat pengelolaan pestisida

1. Insfeksi sanitasi sarana pengelolaan pestisida sarana 0 0 0
2. Pembinaan tempat pengelolaan pestisida sarana 0 0 0

Pengendalian Vektor
1. Pengawasan tempat-tempat potensial perindukan vektor dipemukiman Lokasi 9 9 100
penduduk dan sekitarnya
2. Pemberdayaan sasaran/ kelompok/ pokja potensial dalam upaya
pemberantasan tempat perindukan vektor penyakit dipemukiman penduduk dan Kelompok 9 9 100
sekitarnya
3. Desa/ lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/ Lokasi 9 9 100
penyakit menular
4 GIZI
5 P2P 1. Pelacakan Epidemiologi kasus DBD Kasus 50 41
2. Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) Lokasi 9 9
3. Penemuan Kasus Rabies Kasus 1 0
4. Penemuan Kasus Suspeck Campak Kasus 40 35
5. Penemuan Kasus Scabies Kasus 60 58
6. Penemuan Kasus Filariasis Kasus 1 0
UKM PENGEMBANGAN

UKP KESTRAD
1 Pelayanan Posbindu PTM 1. Pelayanan Posbindu PTM di Gampong Lokasi 10 10
2. Pelayanan Posbindu PTM di Sekolah Lokasi 1 1
3. Sosialisasi UBM di Sekolah Lokasi 3 3
4. Sosialisasi UBM di Gampong Lokasi 9 9
5. Refresing Kader Posbindu PTM Lokasi 9 9
6. Screening PTM pada Jamaah Calon Haji Orang 56 56

2 Kesehatan Mata 1. Penemuan kasus kelainan Refraksi di Puskesmas Orang 150 150
2. Penemuan Kasus Katarak Orang 20 15

3 Kesehatan Telinga 1. Penemuan Kasus dan rujukan di Puskesmas Orang 35 33

PELAYANAN PERKESMAS
1
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 RAWAT JALAN
PELAYANAN LABORATURIUM
1

KETERANGAN :
1.
2.
3.
4.
5. Kegiatan sesuai dengan RPK uskesmas
6. Matriks dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan daerah dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
7. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
8. Kolom (2) diisi dengan Upaya Kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas
9. Kolom (3) diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya kesehatan
10. Kolom (4) diisi dengan satuan seperti orang, ibu hamil, bayi, balita dll
Kolom (5) diisi dengan target sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas
Kolom (6) diisi dengan pencapaian kegiatan
Kolom (7) diisi dengan menghitung pencapaian kegiatan dibagi dengan target sasaran (kolom 6 dibagi dengan kolom 5).
Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel.
Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan Dinkes Kota Banda Aceh mengacu pada NSPK program
CAKUPAN

SUB
VARIABEL
7

23
100
44

89
0
100
100

#DIV/0!
#DIV/0!

100

100

89
100
89
89
89

100
100
100
100

0
0

100

100

100
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL SKAL

NILAO 0
1 2
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
2. Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Tidak menyusun
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun

4. Melaksanakan Minilokakarya Bulanan Tidak melaksanakan

5. Melaksanakan Minilokakarya Tribulanan Tidak melaksanakan
6. Membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat
mengirimkan ke Dinkes Kota Banda Aceh dan mendapat
feedback dari Dinkes Kota Banda Aceh

B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
7. Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Dilakukan
8. Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada
9. Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap Tidak dilakukan
unit pelayanan
10. Ada struktur organisasi Tidak ada
11. Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Tidak ada
Puskesmas
12. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Puskesmas Tidak dilaksanakan
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
13.
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
14.
E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
15. Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan
F. MANAJEMEN PROGRAM
16. Perencanaan program disusun berdasarkan analisa dan
pemecahan masalah

G. MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

17.

KETERANGAN :
1. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program dan atau hasil koordinasi deng
2. Matriks dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kebijakan daerah dengan tidak mengurangi variabel kolom y
3. Standar nilai pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan
4. Point (G) diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5. Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian.
KATAGORI PENILAIAN : BAIK
SEDANG
KURANG
AT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

SKALA NILAI HASIL

NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
3 4 5 6

Punya
Ya dan beberapa Ya dan sebagian Ya dan seluruhnya
ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan
perumusan perumusan perumusan
Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian Ya, terinci semuanya
kecil besar
˂ 5 kali/tahun 5 - 6 kali/tahun 9 - 12 kali/tahun
˂ 2 kali/tahun 2 - 3 kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat tetapi
tidak mengirimkan Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan
tetapi tidak mendapat dan mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kota B. Aceh

Tidak dilakukan
Ada
Ya beberapa unit Ya sebagian besar unit Ya diseluruh unit

Ada
Ada

Dilaksanakan

Ditetapkan

Ya beberapa ada Ya sebagian ada Ya seluruhnya ada

analisa dan analisa dan analisa dan
pemecahan masalah pemecahan masalah pemecahan masalah

SPK program dan atau hasil koordinasi dengan Dinkes

h dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
encana Lima Tahunan Puskesmas

NILAI ≥ 8,5
NILAI 5,5 - 8,4
NILAI ˂ 5,5