Professional Documents
Culture Documents
Reg.
Baru
Kandung Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
AHATAN I 11 9 7 5 3 1 1 1
1 11/03/09 1 676 MISNATUN / MAINNNA TLONTORAJA K 60 Sudah P 0 0 II 1 1 RFT
PASEAN III
AHATAN I 11 9 7 5 3 1 1 1
2 11/03/09 1 677 HALIMA / MISNATUN TLONTORAJA K 35 Sudah P 0 0 II 1 1 RFT
PASEAN III
AHATAN I 11 9 7 5 3 1 1 1
3 11/03/09 1 678 RIVAL / HALIMAH TLONTORAJA K 7 Sudah L 0 0 II 1 1 RFT
PASEAN III
LEBAK TENGAH I 20 18 16 14 12 10 8 6
4 20/03/14 9 679 HJ. SURIYAH / MARYAM SOTABAR K 55 Sudah P 0 0 II 1 1 RFT
PASEAN III
BUJUR I 24 22 20 18 16 14 12
Sudah
5 24/04/14 77 680 TIYAMA / SUNA LW DESA KECAMATAN S 45 sebagian
P 0 0 II 6 4 2 RFT
BATUMARMAR III
BUNGKAR I 26 24 22 20 18 16 14
6 26/04/14 1 681 MASNA / ANTEN B. MUHDAR TLONTORAJA K 50 Sudah P 0 0 II 8 6 4 RFT
PASEAN III
JUNGJANG I 19 17 15 13 11 9
7 19/05/14 7 682 MUAKSAR / NANTI SANA TENGAH K 60 Sudah L 0 0 II 3 1 1
PASEAN III
LEBAK BARAT I 21 19 17 15 13 11
8 21/05/14 1 683 H. MASBAHAR TLONTORAJA K 42 Sudah L 0 0 II 5 3 1
PASEAN III
LEBAK I 22 20 18 16 14 13
9 22/05/14 2 684 SANI / PUAMI BATUKERBUY K 40 Sudah P 0 0 II 7 5 3
PASEAN III
LEBAK I 22 20 18 16 14 12
10 22/05/14 2 685 SALIM / HARI BATUKERBUY K 35 Sudah L 0 0 II 6 4 2
PASEAN III
ARES TENGAH I 24 22 20 18 16 14
11 24/05/14 3 686 ULFATUL MAHMUDAH / RAHMA BINDANG K 13 Sudah P 0 0 II 8 6 4
PASEAN III
MOJANG I 25 23 21 19 17 15
12 25/05/14 4 687 INNANI / PUNANTI DEMPO TIMUR K 30 Sudah P 0 0 II 9 7 5
PASEAN III
03/13/2018 1/MB
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Nama Ibu Kontak
No Tgl. Reg Alamat Sex Awal Akhir
Desa
Reg.
Baru
Kandung Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NEMPAN I 26 24 22 20 18 16
13 26/05/14 8 688 SAHRIHA B. IDAH / PUSIRA TEGANGSER DAYA K 19 Sudah P 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
MOJANG I 28 26 24 22 20 18
14 28/05/14 4 689 SAADAH / SANI DEMPO TIMUR K 15 Sudah P 0 0 II 12 10 8
PASEAN III
ORO BARAT I 10 8 6 4 2
15 10/06/14 1 690 AHMAD SALEH / BUSINA TLONTORAJA K 33 Sudah L 0 0 II 2 2 2
PASEAN III
NEMPAN I 10 8 6 4 2
16 10/06/14 8 691 SITI AISYAH / SAWINA TEGANGSER DAYA K 19 Sudah P 0 0 II 2 2 2
PASEAN III
LEBAK I 20 18 16 14
17 20/07/14 2 692 SAHLAN / MIDE BATUKERBUY K 30 Sudah L 0 0 II 8 6 4
PASEAN III
LEBENG BARAT I 18 16 14
LW KAB/KOTA Sudah II 8 6 4
18 18/08/09 88 693 ABDUL HADI / S 42 sebagian
L 0 0
PASONGSONGAN SMNP
III
PANCOR I 19 17 15
19 19/08/09 4 694 MUTMAINNAH / MORENNYAP DEMPO TIMUR K 50 Sudah P 0 0 II 9 7 5
PASEAN III
ORO TIMUR I 20 18 16
20 20/08/09 1 695 ATMI / ATMINA TLONTORAJA K 32 Sudah P 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
IBAIH I 20 18
21 20/09/09 7 696 MUSRIFAH / MAI SANA TENGAH K 15 Sudah P 0 0 II 12 10 8
PASEAN III
CEKONCEH I 21 19
22 21/09/09 7 697 ALI / MANI SANA TENGAH K 45 Sudah L 0 0 II 13 11 9
PASEAN III
JUNJANG I 22
23 22/10/09 7 698 PUDALI / NABISA SANA TENGAH K 33 Sudah L 0 0 II 16 14 12
PASEAN III
JUNJANG I 22
24 22/10/09 7 699 DEDI / JANI SANA TENGAH K 8 Sudah L 0 0 II 16 14 12
PASEAN III
JUNJANG I 22
25 22/10/09 7 701 DULBASU / ASBATI SANA TENGAH K 50 Sudah L 0 0 II 16 14 12
PASEAN III
LEBAK BARAT I 23
26 22/10/09 1 703 HOSNIYAH / HONA TLONTORAJA K 55 Sudah P 0 0 II 15 13 11
PASEAN III
RAGANG I
Sudah II 4 2 2
27 08/11/14 77 704 RUMMANA / RAFIDAH LW DESA/KECAMATAN S 40 sebagian
P 0 0
WARU III
03/13/2018 2/MB
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Nama Ibu Kontak
No Tgl. Reg Alamat Sex Awal Akhir
Desa
Reg.
Baru
Kandung Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
GENTENG I
28 10/11/14 2 705 JUMAINNA / SUSI BATUKERBUY K 75 Sudah P 0 0 II 6 4 2
PASEAN III
JUNGJANG I
29 18/11/14 7 706 FAUZAN / HANI SANA TENGAH K 25 Sudah L 0 0 II 14 12 10
PASEAN III
JAGUNGAN BABA I
30 19/11/14 4 707 RAHMA / SUMNA DEMPO TIMUR K 35 Sudah P 0 0 II 15 13 11
PASEAN III
TABATAH CAMPAKAH I
Sudah II 18 16 14
31 22/11/14 88 708 AHMAD WAKIR / SUNAI LW KAB/KOTA S 28 sebagian
L 0 0
PASONGSONGAN III
TABATAH CAMPAKAH I
Sudah II 18 16 14
32 22/11/14 88 709 FAIZUR ROHMAN / RUMSIYAH LW KAB/KOTA S 12 sebagian
L 0 0
PASONGSONGAN III
TABATAH CAMPAKAH I
Sudah II 18 16 14
33 22/11/14 88 710 RAHMATUN / RUMSIYAH LW KAB/KOTA S 18 sebagian
P 1 1
PASONGSONGAN III
DUWA' POTE I
34 01/12/14 5 711 PUSANI / JUMA'A DEMPO BARAT K 35 Sudah P 0 0 II 1 1 1
PASEAN III
BARUH I
35 05/12/14 3 712 B. SUWI / SULIHA BINDANG K 55 Sudah P 0 0 II 3 1 1
PASEAN III
DAK LAOK I
36 06/12/14 6 713 NIMYA / ASWATI SANA DAYA K 70 Sudah P 2 6 II 4 2 2
PASEAN III
DAK LAOK I
37 06/12/14 6 714 ABDURROHMAN / SUMAINNA SANA DAYA K 65 Sudah L 0 0 II 4 2 2
PASEAN III
TARETAH I
38 12/12/14 7 715 ASWIYAH / MUSINA SANA TENGAH K 32 Sudah P 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
TARETAH I
39 12/12/14 7 716 ABD. AZIZ / SUWANA SANA TENGAH K 14 Sudah L 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
TARETAH I
40 12/12/14 7 717 FAUZI / SUWANA SANA TENGAH K 20 Sudah L 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
TARETAH I
41 12/12/14 7 718 SUWANA / SARAWI SANA TENGAH K 45 Sudah P 0 0 II 10 8 6
PASEAN III
BARUH I
42 14/12/14 3 720 ABDUL HAMID / SAMI BINDANG K 14 Sudah L 0 0 II 12 10 8
PASEAN III
BAKONG I
43 15/12/14 2 721 SEYA / K 59 Sudah L 0 0
03/13/2018 3/MB
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan Nama Ibu Kontak
No Tgl. Reg Alamat Sex Awal Akhir
Desa
Reg.
Baru
Kandung Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
43 15/12/14 2 721 SEYA / BATUKERBUY K 59 Sudah L 0 0 II 13 11 9
PASEAN III
BUNGKUPLONG I
44 16/12/14 7 722 AMHADI / HATUNI SANA TENGAH K 27 Sudah L 1 2 II 14 12 10
PASEAN III
MORSABA I
45 17/12/14 1 723 JATI / PAENA TLONTORAJA K 54 Sudah P 0 0 II 15 13 11
PASEAN III
SORREN I
46 29/12/14 6 724 PUNISA / TIJA B. WANA SANA DAYA K 50 Sudah P 0 0 II 27 25 23
PASEAN III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
5 41 2 46 46 46 6 14 16 17 20 22 26
Cara Pengisian : 0 0 -40 8 2 1 3 2 4
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar desa, 88 = pend. dari luar Puskesmas dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem.
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda 1,29 dan jika meng
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG
11. Kontak diperiksa ► Dilingkari pada kata yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, p
03/13/2018 4/MB
: PASEAN
: 2014
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Nop Des
141 47
28 29 30
1 1 RFT 1 77 : Luar Desa CARA PENGISIAN
01 Maret 2015 1 88 : Luar Kab/Kota Baru :
1 99 : Luar propinsi S : Sukarela
1 1 RFT 1 Ditulis dikolom no. 3 K : Kontak
01 Maret 2015 1 AS : Anak Sekolah
1 Sudah diperiksa : A : Aktif lain (LEC,RVS )
1 1 RFT 1 Belum
01 Maret 2015 1 Sudah Ulang :
1 Sudah sebagian R : Relaps
4 2 RFT 1 P : Pindah Masuk
01 Maret 2015 1 G : GantiTipe
1 MK : Masuk Kembali
10 8 RFT 1 setelah default
02 Maret 2015 1
1 Kode Desa :
12 10 RFT 1 77 : Luar Desa
04 April 2015 1 88 : Luar Kab/Kota
1 99 : Luar propinsi
7 5 1 Ditulis dikolom no. 3
1
1
9 7 1
1
1
11 9 1
1
1
10 8 1
1
1
12 10 1
1
1
13 11 1
1
1
03/13/2018 5/MB
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Nop Des
141 47
28 29 30
14 12 1
1
1
16 14 1
1
1
2 2 1
1
1
2 2 1
1
1
12 10 1
1
1
12 10 1
1
1
13 11 1
1
1
14 12 1
1
1
16 14 1
1
1
17 15 1
1
1
20 18 1
1
1
20 18 1
1
1
20 18 1
1
1
19 17 1
1
1
8 6 1
1
1
03/13/2018 6/MB
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Nop Des
141 47
28 29 30
10 8 1
1
1
18 16 1
1
1
19 17 1
1
1
22 20 1
1
1
22 20 1
1
1
22 20 1
1
1
1 1
1
1
5 1
1
1
6 1
1
1
6 1
1
1
12 1
1
1
12 1
1
1
12 1
1
1
12 1
1
1
14 1
1
1
15 1
03/13/2018 7/MB
Tanggal Pengambilan Obat
Keterangan
Nop Des
141 47
28 29 30
1
1
16 1
1
1
17 1
1
1
29 1
1
1
1
1
1
33 46
7 13
khir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
dan jika mengambil MDT
pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
lt, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
03/13/2018 8/MB
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS
KAB / KOTA : PAMEKASAN TAHUN
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak Awal Akhir
No Reg. Alamat Sex
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiksa Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep
Px Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
MAIRA JUNGJANG I
1 22-Oct 7 700 K 30 Sudah P 0 0
SANA TENGAH II 16 14 12 RFT
HAMIYA/ASTIMA BARUH I
2 30-Oct 3 702 K 12 Sudah P 0 0
BINDANG II 24 22 20 RFT
AMINATUZ GARUNG I
3 13-Dec 3 719 K 6 Sudah P 0 0
ZAHROH/PURINA BINDANG II 11 9 7
I
4
II
I
5
II
I
6
II
I
7
II
I
8
II
I
9
II
I
10
II
I
11
II
I
12
II
I
13
II
I
14
II
I
16
II
I
17
II
I
18
II
I
19
II
I
20
II
I
21
II
I
22
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsaKadaluarsa th
Tri PB MB PB MB PB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian : Um Tipe
No Nama Alamat Sex Tk cacat
3. Nomor desa :► 77 = dari luar desa, 88 = dari luar Puskesmas dan 99 = dari luar provinsi ur Reaksi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa :► Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L / P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
Belum
Sudah Ulang :
P : Pindah Masuk
G : GantiTipe
MK : Masuk Kembali
setelah default
Kode Desa :
77 : Luar Desa
88 : Luar Kab/Kota
99 : Luar propinsi
Kadaluarsa th berjalan
PB MB
D A D
Tipe Kapan
Tgl. Kejadian reaksi
Reaksi RFT
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II
I / II