1

No
Bulan
Tahun

2
Tanggal
Puskesmas

3
Nama
Lengkap
: 2018

4
: Januari

Alamat

5
Jenis Kelamin

6
Jenis Kasus

7
0-17
: Kelurahan Menteng Atas

8 18-24
Usia

9
25-59
60+
Tdk Sekolah
SD
SLTP
Pendidikan

SLTA
10 11 12 13 14 15

PT
16

Tidak Bekerja
17

Bekerja
Pekerjaan

18

Blm Kawin
19

Kawin
Status
Perkawinan

20

Cerai

Difabel/Cacat
Fisik
CIRI KORBAN

Psikis
Seksual
21 22 23 24 25

Penelantaran
26

Perdagangan Orang
Bentuk Kekerasan

Eksploitasi
Lain2
Rumah Tangga
Tempat Kerja
Lainnya
FORMULIR KTPA

Tempat Dan

27 28 29 30 31 32

Tgl/Bln/Thn
Tanggal Kejadian

Penanganan
33

Pengaduan
34

Pelayanan Kesehatan
35

Rehabilitasi Sosial

Penanganan Bantuan
36

Hukum
Jenis Pelayan Yang Diberikan

Pemulangan dan
37

Reintegrasi

Jenis Kelamin Kelamin

38 39

0-17
Provinsi
Kecamatan

Us
Kota Adminis
 Penanggung jawab KIA

Mega Silvia Wahab, Amd. Keb

NIP. -
FORMULIR KTPA

Kecamatan : Setiabudi
Kota Administrasi : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta

CIRI CIRI TERSANGKA

Ket
Usia Pendidikan Pekerjaan Kebangsaan

Tidak Bekerja
Tdk Sekolah

Indonesia
Bekerja
18-24
25-59

Asing
SLTP
SLTA
60+

SD

PT
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 54 55 56
Jakarta, 2 Februari 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Kelurahan Menteng Atas

dr. SN Setyawati
NIP. 196305301991032002