FORMAT EVALUASI DIRI

PELAKSANAAN TIGA PROGRAM POKOK

(TRIAS) UKS SEKOLAH DASAR

A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ........................................

2. Akreditasi Sekolah : A / B / C / D*)

Kategori Sekolah : SD Standar/ SDSN / RSDBI*)

3.
Tahun................

4. N.S.S : ........................................

Jalan ..............................
Kelurahan ......................
5. Alamat
Kecamatan .....................
Kabupaten/Kota .............
Provinsi ..........................
6. Nomor Telepon / Fax : ................/ .....................
7 E-mail / website : ................../.....................
Total .......laki-laki ...........
8. Jumlah Siswa :
perempuan.............
9. Jumlah rombongan belajar : .......................................
10. Jumlah Ruang Kelas : ........................................
11. Jumlah Guru
a. Guru kelas : ........................................
b. Guru Olah Raga : ........................................
c. Guru Muatan Lokal
: ........................................
d. Guru Agama
12. Status Bangunan : (Milik sendiri/Hibah/Sewa*)
13, Luas lahan sekolah : ..................................m2

*) Pilih yang sesuai

1
B. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala :
............................................
Sekolah
2. NIP : ............................................
3. Alamat Rumah : ..............................................................
.............................................................
Kelurahan ..........................
Kecamatan ........................
Kabupaten/Kota .................
Provinsi ..............................
4. Nomor :
............................................
Telepon/HP
5. Email : ............................................

...………………………………,2012
Kepala Sekolah*)

(…………………………………)
NIP/NRK

*). Tanda tangan kepala sekolah dan stempel sekolah

2
C. PETUNJUK PENGISIAN

1. Isilah identitas sekolah dan kepala sekolah

dengan benar.
2. Jawablah/responlah setiap pernyataan sesuai
kondisi obyektif dengan cara memberi tanda [ √ ]
pada pilihan jawaban yang tersedia.
3. Lengkapi jawaban dengan melampirkan dokumen
pendukung.

D. PELAKSANAAN TIGA PROGRAM POKOK (TRIAS)

UKS - SD

1. Pendidikan Kesehatan
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1. Penjasorkes dilaksanakan secara
kurikuler
2. Guru membuat rencana
pembelajaran pendidikan
kesehatan
3. Adanya buku pegangan guru dan
bacaan tentang pendidikan
kesehatan
4. Memiliki guru mata pelajaran
penjasorkes
5. Ada penjasorkes dilaksanakan
secara ekstrakurikuler
6. Penjasorkes terintegrasi pada
mata pelajaran lain
7. Memiliki alat peraga pendidikan
kesehatan :
- Model Gigi

3
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
- Model Telinga
- Model Mata
- Model Hidung
- Model Torso
- Model Sayuran dan Buah
8. Memiliki media pendidikan
kesehatan (poster dan lain-lain)
9. Memiliki guru pembina UKS
10. Adanya program kemitraan
pendidikan kesehatan dengan
instansi terkait

2. Pelayanan Kesehatan
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
1. Dilaksanakannya penyuluhan
kesehatan
2. Dilaksanakannya imunisasi
3. Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat
gigi masal minimal kelas 1, 2, 3
SD(UKGS tahap I)
4. Ada Penjaringan kesehatan pada
penerimaan peserta didik baru
5. Ada Pemeriksaan kesehatan berkala
tiap 6 bulan, termasuk pengukuran
tinggi dan berat badan
6. Pencatatan hasil pemeriksaan
kesehatan siswa pada buku/KMS
7. Ada Penjaringan kesehatan gigi
untuk kelas 1 diikuti dengan
pencabutan gigi sulung yang sudah
waktunya tanggal (UKGS tahap II)
8. Ada rujukan bila diperlukan

4
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
9. Ada Dokter Kecil
10. Melaksanakan P3K (Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan) dan P3P
(Pertolongan Pertama Pada
Penyakit)
11. Ada kantin/warung sekolah
12. Pengawasan warung/kantin sekolah
13. Ada Dana sehat/dana UKS
(dianggarkan dalam RKAS)
14. Pelayanan medik gigi dasar atas
permintaan siswa (UKGS tahap III)
15. Ada pelayanan Konseling kesehatan
remaja bagi siswa kelas IV-VI
16. Ada pengukuran tingkat kebugaran

3. Lingkungan Sekolah Sehat

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1. Ada air bersih yang memenuhi
syarat kesehatan (tidak berwarna,
tidak berbau dan tidakberasa)
2. Ada tempat cuci tangan
3. Ada WC/jamban yang berfungsi
4. Ada tempat sampah
5. Ada saluran pembuangan air kotor
yang berfungsi
6. Ada halaman/pekarangan/lapangan
7. Memiliki pojok UKS
8. Melakukan 3M (Menutup,
Menguras dan Menimbun) Plus, 1
kali seminggu
9. Ada kantin/warung sekolah

5
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
10. Pengawasan warung/kantin sekolah
11. Memiliki pagar sekolah
12. Ada penghijauan/perindangan
13. Ada air bersih yang memenuhi
syarat kesehatan di sekolah dengan
jumlah yang cukup (15
liter/orang/hari
14. Memiliki ruang UKS tersendiri,
dengan peralatan sederhana :
- Tempat tidur
- Timbangan
- Alat ukur tinggi badan
- Snellen chart
- Kotak P3K dan obat-obat
sederhana (betadin, oralit,
parasetamol)
15. Memiliki tempat ibadah
16. Lingkungan sekolah bebas jentik
17. Jarak papan tulis dengan bangku
terdepan 2,5 m
18. Melaksanakan pembinaan sekolah
kawasan tanpa rokok, bebas
narkoba dan miras
19. Ada tempat cuci tangan di beberapa
tempat dengan air mengalir/kran
20. Sarana prasarana kantin sekolah
memenuhi syarat kesehatan
21. Ada petugas kantin yang bersih &
sehat
22. Ada tempat sampah organik dan
non organik tertutup di tiap kelas
23. Ada tempat penampungan sampah

6
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
akhir di sekolah
24. Ada jamban/WC siswa dan guru
yang terpisah dan memenuhi syarat
kesehatan dan kebersihan
25. Ada halaman yang cukup luas untuk
upacara dan berolahraga
26. Ada pagar sekolah yang aman
27. Memiliki ruang UKS tersendiri
dengan peralatan yang lengkap
yaitu peralatan sederhana sesuai no
29 ditambah :
- Lemari obat
- Tempat cuci tangan dengan air
mengalir
- Buku rujukan
- KMS
- Poster-poster
- Struktur organisasi
- Jadwal piket
- Data angka kesakitan murid
28. Terciptanya sekolah kawasan tanpa
rokok, bebas narkoba dan miras
29. Ada tempat cuci tangan di setiap
kelas dengan air mengalir/kran,
dilengkapi sabun dan lap tangan
30. Tersedia menu gizi yang sehat,
aman dan bergizi dengan petugas
kantin sekolah yang terlatih
31. Sampah langsung diangkut dan
dibuang ke tempat pembuangan
sampah di luar sekolah/umum
32. Ratio jamban/wc untuk siswa (laki-

7
No Pernyataan Ya Tidak Keterangan
laki 1 : 40, perempuan 1 : 25)
33. Saluran pembuangan air limbah
yang lancar dan tertutup
34. Ada pagar sekolah yang aman dan
indah
35. Ada taman/kebun sekolah yang
dimanfaatkan dan diberi label
(untuk sarana belajar) dan
pengolahan hasil kebun sekolah
36. Ruang kelas memenuhi syarat
kesehatan (ventilasi dan
pencahayaan cukup)
37. kepadatan ruang kelas minimal
1,75 m²/siswa
38. Memiliki ruang dan peralatan UKS
yang ideal yaitu peralatan
sederhana (no 29) dan peralatan
lengkap (no 47) ditambah :
- Peralatan gigi
- unit gigi
- Contoh-contoh model organ tubuh,
rangka/torso