PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok Garum 66101. Telepon (0342) 801725
Faximile (0342) 807682 E-mail : dikbud_kab_blitar@yahoo.com

INSTRUMEN MONITORING UJIAN NASIONAL SMP

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Mata Pelajaran :1. ..........................................................................
2. ....................................................................................

PESERTA PESERTA PESERTA

SEKOLAH YANG TIDAK KET
N SEHARUSNYA YANG HADIR
PENYELENGGARA/ HADIR
o.
PENGGABUNG L P JML L P JML L P JML

CATATAN : ......................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Blitar, .................................................

Pengawas,

.............................................................. ...................................................
NIP NIP
.....................................
.....................................
 CATATAN HASIL MONEV UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama Sekolah Penyelenggara :

Alamat Sekolah :
Hari/Tanggal Supervisi :

NO FAKTA/TEMUAN REKOMENDASI

Kepala Sekolah Blitar, .................................................

Pengawas,

. .................................................. ..........................................................
NIP NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
JL. Raya Sawahan, Pojok, Garum, 66171
Telp. (0342) 801725 , 807682, Fax : (0342) 800608
Email : dikbud_kab_blitar@yahoo.com

INSTRUMEN MONITORING UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama Sekolah Penyelenggara :
Alamat Sekolah :
Hari/Tanggal Supervisi :

SKOR
No ASPEK YANG DISUPERVISI ADA/TIDAK
2 1 0
1 Surat Keputusan Kepanitiaan Ujian Nasional Ada / Tidak
2 Naskah Ujian Nasional Ada / Tidak
3 Jadwal Ujian Nasional [ Utama dan Susulan] Ada / Tidak
4 Data Peserta Per Ruangan maksimal 20 peserta didik Ada / Tidak
5 Kartu Peserta Ujian Ada / Tidak
6 Tata Tertib Peserta didik Ada / Tidak
7 Daftar peserta didik yang tidak hadir Ada / Tidak
8 Pengawas Ruang Ujian
* Jadwal Pengawasan Ada / Tidak
* Pengawas per ruang 2 orang Ada / Tidak
* Tata Tertib Pengawas Ada / Tidak
* Daftar Hadir Pengawas Ada / Tidak
* Rekap Pengawas Yang Tidak Hadir Ada / Tidak
* Serah Terima Dokumen Ujian Ada / Tidak
9 Ruangan
* Ruang Kerja/ Sekretariat Ada / Tidak
* Ruang Pengawas Ada / Tidak
* Denah Ruang / Tempat Duduk Ada / Tidak
* Nomor Bangku/Meja/Ruang Ada / Tidak
* Kelengkapan Sound system, Tape Recorder Ada / Tidak
10 Kepala Sekolah berada disekolah saat ujian berlangsu Ada / Tidak
11 Semua Panitia berada di sekolah saat ujian berlangsun Ada / Tidak
Jumlah skor per kolom
Jumlah skor yang diperoleh
Jumlah skor ideal 40
Nilai yang diperoleh (jumlah skor diperoleh/skor ideal x 10
Predikat
Amat baik 90 - 100
Baik 76 - 89
Cukup 60 - 75
Kurang < 60
Kepala Sekolah Blitar, .................................................
Pengawas,

. .................................................. ...................................................
NIP NIP