SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................
................................................

Selaku Ahli waris dari .................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Sesuai dengan hasil kesepakatan musyawarah keluarga pada hari Rabu tanggal 3 Januari 2018
bahwa saya akan memberikan sukses fee kepada:

1. Nama : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Sebesar : ................................................

2. Nama : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Sebesar : ................................................

Dari nilai total perolehan pengurusan hak waris yang terletak di Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hal –
hal lain yang belum tercantum dalam pernyataan ini akan ditentukan dengan sistem musyawarah
mufakat.

Jember,......................................
Yang Menyatakan

................................................

Saksi – saksi:
1. ................................. ..............................................
2. ................................. ..........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rivai Arief
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Peltu Adi Sanjoto No.44 A Dusun Krajan Desa Puger
Kulon Jember

Selaku Ahli waris dari Ibu Siti Maryam.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Sesuai dengan hasil kesepakatan musyawarah keluarga pada hari Rabu tanggal 3 Januari 2018
bahwa saya akan memberikan sukses fee kepada:

1. Nama : Sutikno
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Kedung Lengkong Desa Menampu Kec. Gumuk Mas Jember.
Sebesar : 15%

Dari nilai total perolehan pengurusan hak waris yang terletak di Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Hal –
hal lain yang belum tercantum dalam pernyataan ini akan ditentukan dengan sistem musyawarah
mufakat.
Jember, 3 Januari 2018
Yang Menyatakan

Rivai Arief

Saksi – saksi:
1. Susiati ..............................................
2. ............................. ..........................................