1

BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

BORANG PERMOHONAN
HADIAH PENGAJIAN IPT
KERAJAAN NEGERI SELANGOR

NAMA PENUH :
(seperti dalam
kad pengenalan)

NO. KAD PENGENALAN : _ _

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN PERMOHONAN

1. Permohonan adalah terbuka kepada Warganegara Malaysia sahaja.
2. Pemohon mestilah terdiri daripada rakyat D.Y.M.M Sultan Selangor Darul Ehsan yang
memenuhi kriteria-kriteria seperti berikut:
(i) Pemohon lahir di Negeri Selangor; atau
(ii) Ibu atau Bapa pemohon lahir di Negeri Selangor.
3. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk memasuki Tahun Pertama (Semester Pertama)
mulai Julai 2008 sahaja.
4. Pemohon telah ditawarkan tempat untuk melanjutkan pengajian secara sepenuh masa (full-
time courses) di IPTA atau IPTS yang diiktiraf oleh Kerajaan bagi pengajian di peringkat
Ijazah Sarjanamuda atau Diploma sahaja.
5. Pemohon telahpun mendaftarkan diri di IPT bagi memulakan sesi pengajian.
6. Pendapatan isi rumah Ibu Bapa/ Penjaga Pemohon berjumlah RM1,500 ke bawah sahaja.

ARAHAN KEPADA PEMOHON

1. Permohonan hendaklah diisi dalam satu salinan dengan tulisan yang jelas serta
menyatakan semua butir-butir yang dikehendaki.
2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan betul dengan menyertakan
lampiran dokumen sepertimana yang dikehendaki.

PANDUAN MENGISI BORANG

1. Semua maklumat hendaklah ditulis dengan huruf besar dan ceraian.
2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang SP1 – SP4 seperti yang terdapat di belakang Borang
Permohonan ini.

PERINGATAN
1. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan dilayan.
2. Kegagalan pemohon untuk mengisi butir-butir yang dikehendaki serta gagal menyertakan
lampiran dokumen boleh menyebabkan permohonan ditolak.
SENARAI SEMAK
LAMPIRAN DOKUMEN
 2
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

Bersama-sama ini dilampirkan dokumen-dokumen yang TELAH DISAHKAN BENAR

seperti berikut (sila tandakan (√) pada dokumen yang berkaitan):

1. Salinan SIJIL KELAHIRAN Pemohon

2. Salinan KAD PENGENALAN Pemohon

3. Salinan KAD PENGENALAN Ibu/ Bapa Pemohon

Salinan SURAT TAWARAN KEMASUKAN dari Institusi Pengajian Tinggi

4.
Awam (IPTA)/ Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS)

Salinan PENYATA PENDAPATAN/ PENYATA KWSP/ SLIP GAJI Ibu

5.
Bapa/ Penjaga Pemohon (jika masih bekerja); atau

SURAT PERAKUAN PENDAPATAN (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja)/

6.
KAD PESARA & PENYATA BAYARAN PENCEN (jika pesara Kerajaan)

Salinan MUKA DEPAN & MUKASURAT TRANSAKSI TERAKHIR BUKU

7.
AKAUN BANK Pemohon (yang tertera No. Akaun dan transaksi terakhir)

*Nota Sila pastikan Borang Permohonan ini dihantar berserta salinan-salinan dokumen
: yang berkenaan. Setiap Salinan Dokumen hendaklah diakui sah oleh Pegawai
Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan & Profesional) dan Surat Perakuan
Pendapatan (jika bekerja sendiri/ tidak bekerja) hendaklah diperakukan oleh
ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua Kampung.

PERAKUAN PERMOHONAN DAN PENGESAHAN

(Untuk diisi oleh Pemohon)
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam Borang Permohonan ini
adalah benar dan pengakuan ini dibuat menurut Undang-undang Surat Akuan 1960.
Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang dinyatakan adalah tidak benar,
permohonan ini boleh dibatalkan/ ditarikbalik dengan serta merta.
 3
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Tarikh:

Hari
Bulan
Tahun

Tandatang
an
Pemohon
 4
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

01. NO. KAD PENGENALAN: - -

02. NAMA PENUH:

03. ALAMAT TETAP:

03A. POSKOD: 04. NO. TEL:

04A. E-MEL:_____________________________ H/P:

05. WARGANEGARA: 1 Ya 2 Tidak 06. UMUR: Tahun

Sila Pilih

07. KETURUNAN: 1 Melayu 2 Cina 3 India 4 Lain-lain:_________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

08. TARIKH LAHIR: / / Hari/ Bulan/ Tahun

09. NEGERI LAHIR: 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

10. DAERAH LAHIR: 11. JANTINA: 1 Lelaki 2 Perempuan

Rujuk Panduan Kod (Selangor sahaja) Sila Pilih Kod

12. NEGERI LAHIR (IBU): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

13. NEGERI LAHIR (BAPA): 1 Selangor 2 Lain-lain:________________________

Sila Pilih Kod (Lain-lain: Nyatakan)

SP2: BUTIR-BUTIR PENGAJIAN

01. NAMA INSTITUSI :

02. PERINGKAT : 1 IJAZAH 2 DIPLOMA 3 Lain-Lain

PENGAJIAN Sila Pilih Kod

03. NAMA KURSUS :

 5
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
04. FAKULTI/ PUSAT :

05. SESI KEMASUKAN : SESI

(TAHUN PERTAMA) Sila Nyatakan

06. JENIS PENGAJIAN : 1 Sepenuh Masa 2 Separuh Masa

Sila Pilih Kod

07. TARIKH :
PENDAFTARAN DIRI

/
Hari/ Bulan/ Tahun

08. TEMPOH PENGAJIAN : Tahun

PENGESAHAN OLEH PIHAK INSTITUSI PENGAJIAN

(Untuk diisi oleh Bahagian Hal Ehwal Pelajar/ Hal Ehwal Akademik/
Pusat Pemajuan Pelajar/ Bendahari Institusi/ Pendaftar
Dekan Fakulti/ Ketua Pusat/ Ketua Program)

Dengan ini saya mengesahkan bahawa pelajar/ penuntut *TELAHPUN MENDAFTARKAN DIRI/
TIDAK MENDAFTARKAN DIRI bagi mengikuti pengajian di institusi ini sepertimana yang
dinyatakan di dalam butir-butir di atas.
 6
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Tarikh:

Hari
Bulan
Tahun

Tandatangan
Pegawai

Nama
Pegawai
:
 7
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
*Sila potong mana yang tidak berkaitan.
**Pengesahan oleh pihak selain daripada yang dinyatakan di atas, tidak akan dipertimbangkan.
SP3: PILIHAN PEMBAYARAN

01. NAMA BANK :

(Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila nyatakan
Nama Bank dan pastikan akaun bank tersebut adalah aktif)

02. NO. AKAUN :

03. PILIHAN BAYARAN : 1 Cek 2 Pengkreditan Terus

Sila Pilih Kod

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

IBU/
BUTIRAN BAPA
PENJAGA
01. NAMA:
 8
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)

02. NO. K/P:

03. KETURUNAN:

04. PEKERJAAN:

05. NAMA MAJIKAN:

06. ALAMAT MAJIKAN:

07. NO. TEL. MAJIKAN:

08. PENDAPATAN (Sebulan):

09. PENDAPATAN (Sumber Lain):

10. JUMLAH PENDAPATAN:

PENGESAHAN MAJIKAN:
11.
(Tandatangan/ Nama) --------------------------------------- ------------------------------------
( ) ( )

12. COP RASMI MAJIKAN:

*Sekiranya tidak bekerja/ suri rumah, sila dapatkan pengesahan daripada ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/ Ketua
Kampung di ruangan pengesahan dan cop rasmi majikan.
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

SP1: BUTIR-BUTIR PERIBADI

BIL. PERKARA ARAHAN
01. NO. KAD PENGENALAN Sila isi dari petak pertama. Contoh:
 9
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
9
0
0
2
2
0
-
1
0
-
5
5
2
2

02. NAMA PENUH Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR.
Contoh:
S
I
T
I

F
A
T
I
M
A
H

I
N
T
I

A
B
U

B
A
K
A
R

03. ALAMAT TETAP & POSKOD Sila isi dari petak pertama dengan HURUF BESAR
seperti contoh di atas. Alamat Asrama/ Hostel/
 1
0
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Pejabat/ Kuarters/ alamat yang tidak lengkap tidak
akan diproses.
04. NO. TEL. & E-MEL Sila isi No. Telefon Rumah & Telefon Bimbit (h/p)
untuk dihubungi serta alamat e-mel yang aktif.
05. WARGANEGARA Sila pilih kod yang berkenaan.
06. UMUR Contoh:
2
0
T
a
h
u
n

07. KETURUNAN Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 4 (Lain-

lain), sila nyatakan. Contoh:
4
L
a
i
n
-
l
a
i
n
:
K
a
d
a
z
a
n

08. TARIKH LAHIR Contoh:

 1
1
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
2
0
/
0
2
/
1
9
9
0

09. NEGERI LAHIR Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-
lain), sila nyatakan. Contoh:
2
L
a
i
n
-
l
a
i
n
:
K
e
l
a
n
t
a
n

10. DAERAH LAHIR Sila gunakan kod-kod seperti berikut:

 1
2
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
01
Kl
a
ng
06
H
ul
u
L
a
n
g
at

02
P
et
ali
ng
07
G
o
m
b
ak

03
K
u
al
a
L
a
n
g
at
08
S
e
p
a
ng

04
K
u
al
a
S
el
a
n
g
 1
3
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
11. JANTINA Sila pilih kod yang berkenaan.
12. NEGERI LAHIR (IBU) & Sila pilih kod yang berkenaan. Sekiranya 2 (Lain-
& NEGERI LAHIR (BAPA) lain), sila nyatakan. Contoh:
13. 2
L
a
i
n
-
l
a
i
n
:
K
e
l
a
n
t
a
n

SP2: BUTIR-BUTIR PUSAT PENGAJIAN

BIL. PERKARA
01. NAMA INSTITUSI
02. PERINGKAT PENGAJIAN
03. NAMA KURSUS
04. FAKULTI/ PUSAT
05. SESI KEMASUKAN
06. JENIS PENGAJIAN
07. TARIKH PENDAFTARAN DIRI
08. TEMPOH PENGAJIAN
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN
ARAHAN
Sila nyatakan nama penuh IPT.
Sila pilih kod yang berkenaan.
Sila nyatakan nama kursus/ bidang pengajian.
Sila nyatakan nama fakulti/ pusat pengajian.
Sila nyatakan sesi kemasukan. Contoh: 2008/2009
Sila pilih kod yang berkenaan.
Sila nyatakan tarikh pendaftaran diri Tahun Pertama
di IPT seperti dalam Surat Tawaran Kemasukan.
Sila nyatakan tempoh pengajian yang ditetapkan.

SP3: PILIHAN PEMBAYARAN

BIL. PERKARA ARAHAN
01. NAMA BANK Bagi pilihan bayaran secara pengkreditan terus, sila
nyatakan Nama Bank. Sila pastikan bahawa akaun
bank pemohon adalah aktif dengan mengemukakan
salinan muka depan dan mukasurat yang
menyatakan transaksi terakhir buku akaun bank
pemohon. Akaun yang tidak aktif boleh
menyebabkan kegagalan proses pembayaran
secara pengkreditan terus.
02. NO. AKAUN Sila isikan No. Akaun Bank di dalam petak yang
disediakan (seperti yang tertera dalam buku akaun).
 1
4
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
03. PILIHAN BAYARAN Sila pilih kod yang berkenaan sebagai cara bayaran
yang dipersetujui oleh pemohon.

SP4: LATARBELAKANG KELUARGA DAN KEWANGAN

BIL. PERKARA ARAHAN
01. BUTIRAN 01. – 12. Sila isi butir-butir yang dikehendaki. Jika Ibu/ Bapa/
Penjaga adalah pesara, sila tulis PESARA dan
nyatakan pekerjaannya sebelum bersara. Jika Ibu/
Bapa/ Penjaga tidak bekerja, sila tulis TIDAK
BEKERJA/ SURI RUMAH dan sila dapatkan
pengesahan ADUN/ Penghulu/ Pengerusi JKKK/
Ketua Kampung di ruangan pengesahan majikan.

Nota: Borang yang telah lengkap diisi hendaklah diserahkan kepada:

Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran
Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Untuk sebarang kemusykilan atau pertanyaan, sila hubungi:
Tel: 03-5544 7385/ 7480/ 7481/ 7482

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

(Sila Kosongkan)
 1
5
BPSM/HPIPT/2008 (Pin. 1/2008)
Bil. Permohonan
:

Tarikh Terima
:

Tarikh Bayaran

Bil. Perkara Syarat

1. Warganegara Warganegara / Bukan Warganegara
2. Anak Negeri Selangor Pemohon / Ibu / Bapa / 1974
3. Sesi Kemasukan Tahun Pertama Tahun Pertama / Selain Tahun Pertama
4. Pengajian Sepenuh Masa Sepenuh Masa / Separuh Masa
5. Telah Mendaftarkan Diri Mendaftar / Tidak Mendaftar
6. Kelayakan Pendapatan Layak / Tidak Layak
7. Cara Bayaran Cek / Pengkreditan Terus
8. KEPUTUSAN LAYAK / TIDAK LAYAK