F-BAA-001 a Bw FORMULIR PENDAFTARAN Cc UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA ADMISI 2017 aan NAB e seme rons trem aes kaw ‘Nomor Pendaftaran mmo Pa Pas Foto 3.0 JALUR TES HARIAN : 3 April s.d 18 Agustus 2017 baler ( ONE DAY SERVICE ) Formulir Pendaftaran dapat diperoleh dengan cara FOrinun peRaartaran ah Roem bisa difoto copy Ser eee ee Persyaratan Pendaftaran : a, Isiformulirsecaralengkap Lampircan fotocopy rapor kelas X dan XI yang dllegalisi apabilaformulir SUDAH dllegalsir maka fotocopy rapor tidak perlucilegalisr agi) Lampirkan fotocopy Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar. Lampirkan bukti pembayaran biaya pendattaran sebesar Rp. 250,000,- Baya bisa liransferke Salah satu rekening élbawah ini: a. BRIUKSW :AC3790-01-000-001-307 d. CIMB.NIAGA : AC 468-01-00005-00-5 g. BNIUKSW_: AC 0037168905 b. PERMATA :AC660-105-5552 @ BUKOPIN — :AC 1001720186 1h. PANIN BANK. : AC 312-5-00200-8 ©. BIN AC.0019001300000248 —f. MANDIR! ‘AC 135-000-5000-730 1 BCA ‘AC 0133381501 ‘Tata Cara Pengistan Formulir: 1, Bag! pendaftar dari non IPA/ non Eksakta, Wdak diperbolehkan mendattar dl: ‘8, Fokullas Sains & Matematika 'b. Fakultas Teknik Elektronika & Komputer 22, Ketentuan baci pandafter di Fakultas limu Kesehatan : ‘a, Wajb mengisi formulr Daftar Standar Pemeriksaan Kesehatan teriampir. Pendaftar Jalur Tes Reguler mall fx/pos, wajb mengambil Kartu Tanda Peserta Tes di Bagian Admisi dan Registrasi (BARA), ‘minimal sehr sebelum tes dimula Diisi dengan huruf besar / kapital | DATAPRIBADI CAMARU (CALON MAHASISWA BARU) 1. No. kTAINIK Mahasiswa : [JOO OOOO Alamat Pengiriman Pengumuman Penerimaan 2 NSN Oooeoncoso Mahasiswa Baru arr Seda soa 2. Nama Lengkap 3. Tempet 8 Tenggal Lair 4, denis Kelamin ClLekiek Ch Perempuan 8, Kategori Berkebutuhan : Ye 0 Tidak Kusus 6 Status Sipil CNikah OBelumNikah OJanda Duda RTIRW: 7. Agama + CD Kfisten © Ketholk slam C1 Hindu © Buda 5 C1 Konghucu C3 Lainnya SME 8 Kewargenegaraen =: WNT CO.WNA otlKabupuon: Kebangsaan Suku: - @.Alamat Asal ss = a Propis RTIRW :... Kelurahan O Viarax: Kecamatan Kota Kab Propinsi Kode Pos 8 Viana: 410. No, Telepon HP: 11, EMail a a ss ‘162017 Tie gan dan ae ConesDiisi dengan huruf besar / kapital I. DATA ORANG TUAWAL! MAHASISWA 1. NocTPNKAyaWAl = OO OOOOOOOOOo000oo 2 Nama AyahiVali 3. Alamat AyahiWali RTIRW swe Kelurahan Kecematan: wo Kota [Kab : Propinsi : Kode Pos : 4. No. Telepon HP. Email 6 Pendidikan AyahvWali ©: ASMP CMA [Tidak Temat SMP. ODpoma OSiate1 OStete2 Oi States 7. Pekerjan Ayah Wal = CIPNSILembaga Pemerintah CITNUPOLRI CiPegawai Swasta ClWiraswasta CiPendeta CPetani(PetemakiNelayan CiPensiun COBuruh CiSudah Meninggal CLainnya snnnnnnm Nama Instensi ‘Aamat nstansi Telepon ... snon FAK, 40, Penghasilan AyehWali — : £1 «2,000,000 [2 2.000.000 4.000.000 1 4.000.000 6.000.000 6:000.000- 8.000.000, Setiap Bulan 158,000,000 - 10,000.00 2 40.000.000- 16,000.00 C1 >6.000.000 ‘11. No. KTPINIK bu Kandung = JLT OOOOOOOOO0O00o 42, Nema ibu Kandung Ill, SUMBER BIAYA PENDIDIKAN 4, Penatima KPS: Oya OTidek o.kes: OOOOOOOO000 (Kartu Perlindungan Sosial) ‘Sumber Biaya Pendidikan: C) Orang Tua/Wali Cl instansi CO Beasiswa CO Sendiri Nama Sumber Beasiswa 'V.DATASEKOLAH ASAL 4. NPSN DODO erissetoan:Csma Cswk OMA ‘mor Pook Sol Naina! 2. Nama Sekolah 2 3, Jurusan ws ‘Tahun Lulus 4, KolalKabupaten Propinsi no Kelas X Kelas XI ran Kognitit ‘Semester1| Semester 2 ‘Semester 1 ‘Semester 2 Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia ike formulir ini sudah dicap oleh plhak sekolah, make folocopy raportidek periu dllegelisir Tanda tangan, Nama Guru, Stempel Sekolah», PILIHAN FAKULTAS / “SY PROGRAM STUDI ‘Nomer Pendaftaran ee () Nama Lengkap Camaru Sesudah mempalajariinformasi tentang Biaya Pemoangunan (BP), dengan ini kami menyatakan dengan sesunggunnya, jka diterima 4i Universitas Kristen Satya Wacana Solatiga, kami sanggup membert ‘oniribusi Biaya Pembangunan sebagai berikut Pilihan 1 Fakultas Program Studi Biaya Pembangunan Rp. Rp Biya Kilian) Mengetahui! Menyetujui Salatiga, 201612017 ‘rence / We Camara Cana », PILIHAN FAKULTAS / PROGRAM STUDI LEMBAR UNTUKCAMARU ——_Nomor Pendatran Nama Lengkap Camaru Sesudah mempelajariinformasi tentang Biaya Pembangunan (BP), ‘dongan ini kam monyatakan dengan sosungguhnya, jka éiorima ‘Nomor Pendatiaran CS) Daftar Standar Pemeriksaan Kesehatan khusus Fakultas Ilmu Kesehatan Untuk koperiuan pomoriksaan Kesehatan ini, calon mahasiswa baru Fakultas limu Kesehatan wal melakukan pemeriksaan Kesehatan ke Rumah Sakit Umum Daerah, atau Rumah Salt Swasta atau Puskosmes, atau Dokler Praktk, atau Polklink Terakrediasi, atau Polkinik UKSW. Bawalah formuii ini ke Rumah Saki atau Polklinik yang Anda tu dan serankan formullin kepada Dokter yang memeritsa Anda, Seluruh hasil pemeniksaan disertakan bersama formulir pendaftaran dan dikicien| PEMAMIK. Universitas Kristen Satya Wacana ILDiponegoro 52-60 Salatiga, Jawa Tengah S071 KETERANGAN PENGISIAN TABEL PEMERIKSAAN KESEHATAN ‘YANG WAJIB DILAKUKAN BAG! (Lingkari salah satu) dengan melampirkan surat rexomendast car dokter dan hasil pemeiksaan a Dokter yang memerksa 4, PROGDI St ILMU KEPERAWATAN. 2. PROGDIS! GiZl 3, PROGDI'S1 PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN, & REKREAS! 4, PROGDI'S1 TEKNOLOGI PANGAN PERSYARATAN KHUSUS Program Studi imu Keperawatan 2. ‘Tinggi Badan Minimal 150 om . Indekes Massa Tubuh (Maksimal 30 kaim2) ©. Surat pernyataan dar dokter bahwa sedang tidak memiiki penyakt ‘monular (Hepalis, TBC, HIV) Program Studi Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi : 2. ‘Surat pernyataan dar dokier Bahwra dak memiiki Kolanan jantung dan postr tabuh yang normal Jonis Kolamin : LakilakiPorempuan Umur: Alamat Rumah + ‘Asal Sokolah Kategori Data Pemeriksaan Peep Peer cet ee eos 41. Tinggi Badan em 2, Berat Badan 0 8, Tokanan Darah male 4. Buta Waena 2. tak buta warna 4 Univertas Keaton Satye Wecana Selatiga, kon! sanggup member ontnbusi Siaya Pembangunan sebagai berhut ». buta wama parsial «© buta war total Pilihan 1 peal Fakultas earemnas) aera «© tidak romal Program Studi Rvayat penyakit yang pemah cident Biaya Pembangunan ticlichimhit i Rp. Rp. Blaya Kulish) engl Meni Sala sovmcorr | gesserit eto ete itn cu ea erician (Oranglua / Wes Camaru 20, ‘Nama Dower, Tanda targan, dan Gap / Stampa)UT 20 Wd ©) Smartphone diundi bagi mahasiswa baru 2017/2018 UKSW menyediakan fasilitas a a Oe CLUE eC c mera) info : bphl.uksw.edu Telah dibuka Se ae ATs admisi.uksw.edu Informasi lebih lanjut dapat menghubungi : PU Prac) ®& admisi.online@adm.uksw.edu Dapatkan Potongan Biaya sebesar : «Rp. 500.000,- bagi Camaru program D4 & $1 «Rp. 250.000,- bagi camaru program D3 yang dinyatakan diterima dan telah melakukan REGISTRAS! ULANG sebelum 1 April 2017 (Potongan Biaya ini dapat diklaim di Semester 2) Informasi lebih lanjut dapat menghubungi : * Biro Promosi & Hubungan Luar (BPHL) 081 127 000.49 * Bagian Admisi & Registrasi Akademik (BARA) 081 127 000 98 + PEMAMIK (0298) 324043, Hari kerja & jam kerja: Senin - Jumat puku! 08.00 - 16.00 WIB ALAMAT KIRIM FORMULIR : EI Universitas Kristen Satya Wacana Jl. Diponegoro 52-60 Salatiga 50711 Fax : (0298) 324043 e-mail : pemamik@adm.uksw.eduCONTOH PERHITUNGAN BIAYA REGISTRASI ULANG *) CONTOH NOMINAL : ir Er) ponent Reon Derren omen eg 4 | Uang Pangkal & Atibut | Csi mater aru OMB, | Rp, 800,000,- (satu kali awal masuk) | {an polakeancan OME Re E Biaya Pembangunan Minimal Rp. 12:500.000,- 2 | Biaya Pembangunan 12.5% dari biaya Rp. 1.562.500, (lat tabel Biaya Kulian - | pembangunan yang Jour PEMAMIK= 12,5 % x Rp. 12.500.000,- satu kali awal masuk) | diseiujui* Harga Kredit (per SKS) a. Jalur PEMAMIK 50% dar biaya Resa pembangunan yang disetujui* + Tiap somostorilakukan pombayaran awal *) 60k tao Baye Kuloh sojimigh 2 SKS x. 175.000,- ». Jalur Tes + isa iaya SKS akan cibayarkan (Reguler & Harian) patscelbameest ergentung jumian SKS yang lamb) Biaya Pembinaan Pendidikan (BPP) (per tahun) Rp. 1.800.000,- 3 | Uang kulian 2 SKS Lihat tabel Biaya Kuliah | Rp. 350,000,- PPembayaran diekukan per semester Rp 1.800.000-:2 Uang Biaya Pembinean | Liat abel aya kulan 4 (dibayarkan per Rp. 900.000,- Untuk perhitungan Biaya Registrasi Ulang aoe semester) sstiap Program Studi dapat dlihat di “abel Biaya Kuliah Tahun Akademik 2017/2018 mann Unt ayanan kasha ayanen *)bayarkan fal ktha aval mas jaya Layanan ‘ret aan a aseyonan . 5 | Kemahasiswaan tahun | sefsonovr aos anges aster | RP- 650.000, Te ace cd Rp. 4.262.500, Khusus untuk Fakultas / Program Studi di bawah ini ada biaya tambahan sebagai berikut : 1. FKIP BIPE (Bachelor of International Primary Education) : BIPE merupakan kelas internasional untuk Progdi PGSD Biaya Perkuliahan di Progdi BIPE per semester : Biaya Reguler + Rp. 1.000.000,- 2. FBS (Fakultas Bahasa dan Seni) : Biaya Test TOEFL dan Student Handbook untuk mahasiswa baru (hanya 4 kali awal masuk) : 1. Test TOEFL = Rp. 100.000,- 2. Student Handbook = Rp. 100.000,- 3. Majalah ACCESS = Rp. 15.000,- 4. Biaya Lab (khusus Program Studi Seni Musik) = Rp. 300.000,-/thn 3. FIK (Fakultas Ilmu Kesehatan) Biaya paket seragam Rp. 700.000,- Paket Buku Rp. 400.000,- Pembinaan Mahasiswa dan Asrama_: Rp. 2.100.000,-/tahun 4. FSM (Fakultas Sains dan Matematika) Uang alat = Rp. 350.000,- (dibayarkan bersama dengan registrasi ulang) Deo a MN (ctu aur CUM ge iM RCN CUI R el cn 2. Batas akhir Registrasi Ulang untuk WNA paling lambat 31 Maret 2017.Biaya Kuliah Tahun Akademik 2017 / 2018 (dalam rupian) JENJANG Per) Str ecm PetCo re ee Ce mitts) EKONOMIKADANBIGNS | SEKRETAR! 7.000000] 100000 1000000] 3.028000 optomas KOMPUTERISASYARUNTANSI 3.500000] 1000 ‘080 00) s00rse0 ‘TeKNOLOGINFORNAS! TERN INFORUATIKA 500000] 10.600 ‘0s0.00| 2007800] garuawe | reyqotocimronuasi | ESTINAS! PARIWNSATA ‘2so0000| 19000 2aooero] —a5e0s00 PENDIDIKANBARASAWGGRIS | 14000000) e000 200%] aar0%| BAHASA SEN! SASTRAINGGRIS| 7a.ce0000| a0 coo 200000] «arson Sen usic ‘2.026000 20000 22000%0) 4500020 BIOL 7.26000] 160.0 2.00020) a0s0020 Biotest PENDIDIKAN BIOLOGI 10.000.000/ 150.000) 2.100.000 4.050.000 | eguler 7000000) 175.00 200000] aos MANAJEMEN Trerasional | 16000000] 7500000 akaiboncsen 7.176000 exonomKaasisias | RMU EKONOM: 1.006000) 175.00 2.s0%e0] 4925.02 Reguler “s000000| 175000 200000] ass000 AguNTANS! Tierasioral| 16000000) 7500000 oieteonesen 7.17500 Ke ro I) 00000) 3732500 ILMU KEPERAWATAN 12.500000| 200.000 200020] 462800 aw zi 72.soaon0| 200. 2a00e%o] aston a eee eee +2.900000| 200.00] 2400000] 4.612600] TEKNOLOGIPANCAN “Bna005| 300060 2000) aa sosiotoat 000000) 125000 ‘500000 3480000 a ssi. TUAW KOMUNIKAS! “a.co0on0| 150 00 ‘on000) 4128000 THUBUNGAN ITERNASIONAL 7.000000] 775000 ‘s0n000) 4176000 PENDIDIKAN SEVARA 000000] 13600 ‘s00000) 3480en0 PENDIDIKAN EKONOM! 3.000000) 140000 ‘200000 3620000 sARUANA ‘BMBINGAN KONSELNG “a.co0000| 140000 ‘0000 a.nan0 weaumung PENDIDIKAN WATEMATWA 7.000000] 740600 ‘ann000) 2880050 ENDIDIKAN GURU SEKOLAH 1.026000] 140.00 ‘200.00] 3.80000 PENDIDICAN ANAK USIA ON f.conan0} 13000 ‘s0n000| __s4snm0 vemnanasene [EOROTERNOLOG ascoen0| 740000 Zootea| ass AGRIBISNS 500000] 40 000 zo000%0) ats PaKoLeal PaIkoLeGI "2.000000) 70.000 100000) 840.000 SAINS AMATEMATIKA | FISIKA 3000000] 738 00 000.000) 4185000 PENDIDIEAN FEA 3.000000] 135 000 Zo00%%0) 4165020 Kania 000000) 150 000 200000] 426000 MATEMATICA 000000] 186 00 000.000] 4185000 EIGN ELERTRONKA | TEKNIKELEKTRO 7.000.000) a0 ooo 000.000] 4560000 SOMEUTER: ‘SISTEM KOMPUTER 12,000.00 180.000] 1.800.000 | 4.210.000 | TEioLoGrMFORMAS! | TEKNIK INFORUATKA 7.000600) 200000 2700000] sors STEM INFORRUAS! 7.000000] 200 eo 2700000) 8075000 DESAN KONUNKASIVSUAL 7.000000] 200000 zro0%%e| 5076020 PENDIOICAN TEC ‘so00000| 20000 zaoncna] 4760000 TLaU PERPUSTAKAAN Tooeoame| —77e000 EZo ESO] PUBLIC RELATIONS "2.800600 799660 2200080) 45500 Teo. LMU TEOLOG! 10026000] 150.000 ‘90000] 3.900000