RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari - Malang

Telp. 0341-458974 Fax. 0341-451579 E-mail : rs_marsudiwaluyo_mlg@yahoo.com

JUKNIS FORMAT REVIEW GYSSENS

Kelompok kategori Peunjuk teknis

Biodata pasien SMF ……. - Diisi Bagian apa
Ruang ……… - Diisi nama ruangan
Nama : - Diisi nama pasien
Umur/tgl lahir : - Diisi umur dan tanggal lahir
No RM: pasien
Jenis kelamin : - Diisi Nomer Rekam Medik
Berat : - Diisi jenis kelamin
- Diisi berat badan pasien

Jenis Informasi Nama antibiotic dan dosis regimen - Diisi didalam kolom nama
Antibiotik yang digunakan dan
dosis
Lama penggunaan - Diisi oleh dokter berapa hari
Antibiotik akan digunakan
Tx profilaksis - Diisi centang pada pilihan terapi
Tx empiris mana yang tepat
Tx definitif

Tanggal - Diisi tanggal pemberian

Antibiotik
Pemberian jam - Diisi jam pmberian Antibiotik
Prw - Diisi tanda tangan perawat
Informasi - Diisi di dalam kolom informasi /
program terapi
Cont: stop/dosis diturunkan
Ttd dokter
Ttd Apt - Diisi tanda tangan Dokter
- Diisi tanda tangan Apoteker