I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gegesik
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk : 14 Februari 2011
Tanggal pemeriksaan : 14 Februari 2008

II. ANAMNESA (Autoanamnesa)

Keluhan utama : Mulut mencong ke sebelah kanan
Keluhan tambahan : Kelopak mata kiri sulit menutup rapat, mata kiri
lebih berair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan mulut mencong ke

sebelah kanan. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Mulut tampak

mencong terlebih saat meringis. Awalnya kelainan timbul di mulut pada saat bangun

tidur yang dirasakan tiba-tiba. Pasien mengatakan apabila berkumur atau minum maka

air akan keluar dari mulut sebelah kiri. Keluhan diatas disertai dengan kelopak mata

kiri sulit menutup rapat, dan lebih berair. Pasien tidak memgeluhkan adanya nyeri

pada wajah maupun nyeri kepala. Tidak ada riwayat demam maupun batuk pilek

sebelumnya. Pasien juga tidak pernah mengeluhkan adanya gangguan penglihatan,

gangguan pendengaran maupun gangguan pengecapan. Pasien mengeluh terasa pekak

pada telinga kiri jika mendengar sesuatu. Namun tidak mengeluh adanya kelemahan

pada anggota gerak. Keluhan mual dan mutah tidak ada. Pasien memiliki kebiasaan

tidur dilantai. BAK dan BAB lancar.

 Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter sejak mengalami penyakit ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal
- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal

- Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

- Riwayat kencing manis disangkal.

- Riwayat stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Vital Sign : Tekanan Darah : 200/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,4° C

B. Status Interna
Kepala : Normocephal
Mata : Conjungtiva anemis : (-)/(-)
Sklera ikterik : (-)/(-)
THT : Liang telinga : Lapang kanan/kiri
Sekret/serumen : (-/-)
Perdarahan : (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical,
supraclavicula : (-)
 Deviasi trakea : (-)
Thorax : Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal
NT/NL/NK : -/-/-
Ekstremitas : Akral hangat Edema Sianosis
- - - -
- - - -

C. Status Neurologi
1. Kesadaran : GCS : E4M6V5 (Compos mentis)
2. Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)
Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinsky I-II (-)
3. Pemeriksaan N. Cranialis
Nervus I (N. Olfactorius) : Daya penciuman hidung : Normal
Nervus II (N. Optikus) : Reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) :
- Kelopak mata : Lagoftalmos : (-/+)
Ptosis : (-/-)
Endoftalmus : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
- Pupil : Bentuk : (bulat/bulat), isokor
Posisi : (sentral/sentral)
- Gerakan bola mata : Baik ke segala arah
Nervus V (N. Trigeminus)
- Sensorik : Sensibilitas wajah kanan dan kiri baik
- Motorik : Gerakan membuka dan menutup mulut baik
- Reflek : Reflek kornea +/+

Nervus VII (N. Fasialis) :

- Inspeksi wajah : Diam : asimetris (mulut tertarik ke kanan)
Kerutan dahi : simetris
 Tinggi alis : asimetris

Sudut mata : asimetris

Lipatan nasolabial : asimetris

- Motorik : Mengangkat alis +/-

Mengerutkan dahi +/-
Memejamkan mata +/-
Lipatan nasolabial +/-
Memperlihatkan gigi asimetris

- Sensorik : Pengecapan 2/3 depan lidah : Normal

Hyperakusis : - / +

Nervus VIII (N. Vestibulocochlearis) :

Vestibular

Vertigo : -

Nistagmus : -

Tinnitus aureum : - / -

Tes kalori : tidak dilakukan

Cochlear

Weber : tidak ada lateralisasi

Rinne : +/+

Schwabach : sama dengan pemeriksa

Nervus IX,X (N. Glossopharingeus, N. Vagus)

- Posisi uvula : Di tengah
- Reflek muntah : (+)
Nervus XI (N. Accesorius): Mengangkat bahu kanan dan kiri baik
Menoleh ke kanan dan kiri baik
Nervus XII (N. Hipoglossus) : Deviasi lidah : (-)
4. Pemeriksaan Motorik

Gerak B B Kekuatan 5 5 Tonus N N

B B 5 5 N N

Pemeriksaan fungsi motorik otot yang diperiksa :

 Otot frontalis : Angkat alis +/-
 Otot korugator supersili : Mengerutkan dahi +/-
 Otot orbicularis oculi : Menutup mata +/-
 Otot zygomaticus : Pasien tersenyum asimetris
 Otot risorius : Meringis +/-

5. Pemeriksaan Sensorik

Rangsang raba + + Rangsang nyeri + +

+ + + +

6. Reflek Fisiologis

BPR +/+ KPR +/+

TPR +/+ APR +/+

7. Reflek Patologis

Hofman -/- Chaddock -/-

Tromer -/- Babinsky -/-
Gordon -/- Oppenheim -/-
Gonda -/- Schaefer -/-

8. Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)