‫‪PERSONAL DATA‬‬

‫اسم الطفل ‪:‬‬

‫العمر ‪:‬‬
‫مدة العالج ‪:‬‬
‫المكان ‪:‬‬
‫الحالة الصحية ‪:‬‬
‫مصابين من العائلة ‪:‬‬
‫عمل األب‪:‬‬
‫عمل األم ‪:‬‬
‫مكان السكن ‪:‬‬
‫عدد أفراد األسرة ‪:‬‬

‫‪MEDICAL AND DENTAL DATA‬‬

‫العالج المستخدم ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يوجد حساسية عند الطفل ‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل أجرى الطفل عمليات قبل ذلك‪:‬‬

‫الحالة السنية الخاصة بالطفل ‪:‬‬

‫‪MDF INDEX‬‬

‫‪FRACTURE TOOTH‬‬

‫‪MISSING TOOTH‬‬