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BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
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La aplicación de uno u otro vendrá determinado por el estado individual de cada persona, estable-
ciendo el factor individual e integral en los cuidados, así como la valoración del proceso salud - enfer-
medad y las posibilidades de actuación de enfermería para favorecer la autoayuda de dicha persona.
Ya hemos comentado anteriormente la necesidad de unas bases o modelo teórico que guíe nuestra
práctica, pero para que la Enfermería ejerza su profesión de una forma científica, es necesario que en su
práctica tenga que apoyarse en la ciencia, hecho que hará que la disciplina se desarrolle.
Así, en la práctica asistencial, la adaptación del método científico, será el más seguro para la
búsqueda de soluciones a los problemas que se presentan en el cuidado de la persona.
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como
Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de
una forma racional, lógica y sistemática.
E1 proceso de atención de enfermería es el mecanismo que nos permite establecer unos cuidados de
Enfermería basados en un método científico una aplicación práctica de las teorías y modelos de enfer-
mería.
Alfaro, una de las autoras que más ha estudiado el PAE define e1 proceso de Enfermería como: "El
conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegu-
rar que una persona o grupo de personas necesitadas de cuidados de Salud reciban el mejor cuidado
posible de los profesionales de Enfermería".
La ciencia de Enfermería se basa en un amplio marco teórico. "El proceso de Enfermería es el
método mediante el cual se aplica este marco a la práctica; es un enfoque de resolución de problemas
que requiere unas capacidades cognoscitivas, técnicas interpersonales, y que va dirigido a satisfacer las
necesidades del sistema clientes-familia" (Smith y Germain, 1975).
El PAE es el método científico utilizado en la práctica asistencial enfermera. Este método nos
permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El proceso de enfermería no es un modelo para Enfermería, es un modo de llevar un modelo a la
práctica, una herramienta, un instrumento.
FASES
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
A. Conocimientos
a. Frente al paciente
Conocimientos de anatomía, fisiología, psicología y sociología. Son indispensables para poder
conocer las alteraciones del individuo y determinar las actividades a realizar.
b. Frente a su profesión
Capacidad de resolución de problemas, de análisis y toma de decisiones.
B. Habilidades
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La enfermera debe ser oportunamente adiestrada en técnicas para obtención de
datos y de relaciones interpersonales. De esta forma podrá recabar la información y
conseguir una interrelación terapéutica enfermera -paciente.
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B. Para el cliente
El cliente se beneficia del uso del proceso de Enfermería, ya que garantiza una atención de
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calidad, evita que se produzcan omisiones o duplicaciones en la atención prestada,
se estimula a la persona a participar activamente en el plan de cuidados al estar
involucrado en cada una de las cinco fases, pudiéndose comprometer para poder
alcanzar las metas que se hayan establecido y fomenta la continuidad de los cuida-
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dos, al reflejar por escrito el plan de cuidados, siendo de esta manera posible el poder ser atendido por
cualquier otro miembro del equipo aunque no le conozca ya que su plan está escrito y no es necesario
volver a realizar todo el proceso de nuevo.
El proceso es parte imprescindible en la administración de datos de enfermería y por ese motivo no
puede omitirse ante la realización de actividades profesionales a nuestros clientes.
C. Para el profesional
Aumenta la satisfacción Laboral ya que implica un desarrollo de la profesión. Las recompensas que
se obtienen, a menudo se derivan de la capacidad del Profesional de ayudar al cliente a satisfacer las
necesidades identificadas, potencia la profesionalidad, estimula la creatividad y las innovaciones a la
hora de solucionar los problemas de los cuidados de enfermería.
b. Es Sistemático
Implica la utilización de un enfoque organizado para lograr su propósitos. Mejorando la calidad
y evitando los problemas que conlleva la intuición o la tradición.
c. Es Dinámico
Ya que implica un cambio continuo centrado en las respuestas cambiantes del cliente, a lo largo
de la relación con su profesional de enfermería.
d. Es Interactivo
Las etapas del proceso están estrechamente relacionadas entre sí, cada una depende de la preci-
sión de la etapa que le precede. Esta naturaleza interactiva se basa en las relaciones recíprocas exis-
tentes entre Enfermería, cliente, familia y otros.
e. Es Flexible
a) Se puede adaptar a la práctica en cualquier situación o área de especialización que se ocupe
de individuos, grupos o comunidades.
b) Sus fases pueden utilizarse en forma sucesiva o concurrentemente. El
proceso puede utilizarse en secuencia de fases o utilizar más de una
etapa a la vez.
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B. Orígenes y evolución
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado
como tal, esto ocurrió en la década de los 50, con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wieden-
bach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); en 1967 Yura y
Walsh crearon el primer texto que describía un proceso en cuatro fases: Valoración, Planificación, Ejecu-
ción y Evaluación. A mediados de la década de los 70 Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger y Jauron
(1975) y Aspinalí (1976) añadieron la fase de DIAGNOSTICO dando lugar a un proceso de cinco fases.
Desde entonces, el proceso de Enfermería ha sido legitimizado como el marco de la práctica de
Enfermería. Se ha integrado en la mayoría de los planes de estudios, y se considera necesario su conoci-
miento para comprobar la capacidad de los aspirantes a cursos de licenciatura y demás pruebas de
validación para la práctica de la Enfermería.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco
pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE confi-
gura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos
se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se
superponen.
C. Fases
a. Valoración
Es la primera fase del proceso de enfermería. Sus actividades están centradas en la recogida de
información relativa al cliente; al sistema cliente-familia o a la comunidad con el propósito de iden-
tificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente.
Los datos se recogen de forma sistemática utilizando la Entrevista, Observación, la Exploración
física, los resultados de laboratorio y otras fuentes. Son la base para las decisiones y actuaciones pos-
teriores.
La Valoración podemos definirla como el proceso organizado, sistemático y deliberado de reco-
gida de datos desde distintos tipos de fuentes para determinar el estado de
salud y el estado funcional actuales y pasados de una persona.
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o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería
inadecuados.
z Recogida de datos
Los datos son la información que se obtiene del cliente/paciente. Son recogidos de forma
sistemática para diagnosticar respuestas de salud e identificar los factores contribuyentes. Con
posterioridad, esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del Proceso de
Enfermería: diagnóstico, ejecución y evaluación.
- Tipos de datos
En una primera clasificación, los datos se pueden agrupar en:
Datos SUBJETIVOS
Aquellos que reflejan la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acon-
tecimientos. Se obtienen a menudo durante la entrevista e incluyen percepciones, sen-
timientos o ideas del cliente/paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud (des-
cripciones sobre su dolor, debilidad, frustración, turbación, son datos subjetivos). La
información aportada por la familia, especialistas y otros miembros del equipo de
salud pueden ser también subjetivos si están basados en opiniones individuales en
vez de estar justificados por hechos.
Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y veri-
fica.
Datos OBJETIVOS
Estos datos son observables y mensurables. Se obtienen, habitualmente, a través de
los sentidos: vista, oído, olfato y tacto, y durante el momento de exploración del clien-
te.
Son aquellos que se pueden observar o medir.
Para valorar estos dos tipos de datos, deben tenerse en cuenta conjuntamente. Es fre-
cuente que dichos datos se confirmen entre sí, pero a veces pueden ser contradicto-
rios.
Desde otra óptica, los datos se pueden ordenar en:
Datos HISTÓRICOS: Aquellos que hacen referencia a hechos acaecidos con ante-
rioridad al momento presente, hospitalizaciones previas, patrones de elimina-
ción...
Datos ACTUALES: Los que se refieren a hechos que están pasando en el momen-
to presente.
- Fuentes de datos
Las fuentes pueden ser:
Primarias
El cliente es una fuente primaria y deberá utilizarse para obtener datos subjetivos. La
persona/paciente/cliente. Es la principal fuente de datos a no ser
que no pueda comunicarse, y debe ser utilizada en primer lugar,
antes que cualquier otra fuente. CEP
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Secundarias
Son aquellos datos que se obtienen cuando se precisa información adicional para acla-
rar o convalidar datos aportados por el cliente. La familia, personas allegadas, pue-
den facilitar, completar o verificar información, otros miembros del equipo de salud,
historiales médicos, disponen datos de sus contactos previos o reuniones con el indi-
viduo y la base de conocimientos que posea el enfermero, también constituyen una
fuente secundaria de obtención de datos.
- Métodos
Revisión de registros e informes diagnósticos
Aportaciones de otros miembros del equipo
Entrevista
Observación
Exploración Física
z Análisis y organización de datos
El registro sistemático y organizado de datos supone un documento de extraordinaria uti-
lidad en todas las fases del proceso. La anotación constituye una de las partes más importantes
de la intervención de enfermería. Una buena entrevista sin una recogida fiel de los datos no nos
sirve de nada, un diagnóstico basado en datos insuficientes no será útil y una planificación
sobre datos falsos o inexactos no conducirá a resolver el problema del cliente.
Además de las ventajas que tiene una buena anotación de los datos a la hora de asignar un
diagnóstico y un plan de cuidados, existen otras:
- Establece un mecanismo de comunicación entre los miembros del equipo de salud.
- Facilita la administración de cuidados de calidad.
- Son un registro de los cuidados administrados al cliente / paciente.
- Proporciona una base para la investigación de enfermería.
Las anotaciones y registros de enfermería varían según los distintos lugares de trabajo.
Pero, independientemente de esto, existen unas directrices generales a tener en cuenta:
- Deben escribirse de forma objetiva, sin prejuicios, valores, juicios u opiniones perso-
nales. También ha de incluirse la información subjetiva proporcionada por el cliente,
familia u otros miembros, pero especificando su subjetividad (entre comillas).
- Las descripciones o interpretaciones de los datos objetivos deberán ir apoyados por
observaciones específicas.
- Los datos importantes han de describirse lo más ampliamente posible.
- Han de estar anotados de forma clara y concisa, evitando la información superflua y
las frases largas y confusas.
- De forma legible y correctamente escritos.
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La organización y análisis de estos datos históricamente ha estado
"sometida" a la "teoría de la jerarquía de necesidades" Maslow (1954).
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NEC. AUTORREALIZACIÓN
NEC. ESTIMA
NEC. SOCIALES
NEC. SEGURIDAD
NEC. FISIOLÓGICAS
b. Diagnóstico
Si las funciones de enfermería tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e inde-
pendiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesi-
dades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
- La dimensión dependiente de la práctica de la enfermería incluye aquellos problemas que
son responsabilidad directa del médico, que es quien designa las intervenciones que deben
realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento
médico prescrito.
- La dimensión interdependiente, que los veremos más adelante.
- La dimensión independiente, que trataremos más a fondo en este mismo tema
Las enfermeras son responsables de tratar dos tipos de juicios clínicos o diagnósticos: diagnós-
ticos de enfermería y problemas interdisciplinarios.
Las actuaciones de enfermería se clasifican como prescritas por la enferme-
ra o por el médico. Las actuaciones prescritas por la enfermera son aquellas en
que la enfermera puede prescribir legalmente para que el propio personal de
enfermería realice las actividades derivadas de la prescripción. Las actuaciones
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prescritas por la enfermera tratan, previenen y controlan los diagnósticos de enfermería, pero en el
caso de los problemas interdisciplinarios solamente controlan este tipo de alteraciones. Las actua-
ciones prescritas por el médico representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la
enfermera inicia y maneja.
Hay multitud de definiciones de diagnósticos de enfermería, pero el más simple es el juicio o
conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
Los datos de la valoración son analizados e interpretados de forma critica. Se extraen conclusio-
nes en cuanto a necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas cliente.
Los Diagnósticos se identifican con el objeto de proporcionar un método eficaz de comunicación
de los problemas del cliente.
c. Planificación
Siguiendo el PAE., una vez efectuado el diagnóstico de la situación de salud, es necesario deci-
dir las actuaciones precisas que ayuden a resolver los problemas planteados.
En esta fase se desarrollan estrategias para evitar reducir o corregir los problemas identificados,
así como para promocionar la Salud.
Esta fase tiene unas etapas:
- Establecer prioridades.
- Fijar con el cliente los resultados para corregir, reducir o impedir los problemas.
- Escribir las intervenciones de Enfermería que conduzcan al logro de los resultados.
- Registro, en el plan de cuidados, de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfer-
mería de forma organizada.
La planificación en un sentido amplio consiste en elaborar un plan de acción para promover la
Salud y solucionar o mejorar los problemas de la Salud.
Esto se lleva a cabo mediante la realización de un plan de cuidados. Es, precisamente, este plan
lo característico de la labor de enfermería, donde posee plena autonomía y capacidad de decisión,
definiendo exactamente el papel que como profesional le está encomendando y que no puede ser
cubierto por otros profesionales o técnicos.
Existen muchas definiciones sobre el concepto de planificación la más usada en sanidad es la de
PINEAULT, que dice:
Es un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir unos
objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las solu-
ciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de difi-
cultades internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
d. Ejecución
La Ejecución es el inicio y terminación de las acciones necesarias para lograr los resultados defi-
nidos en la fase de Planificación.
Implica la comunicación del plan a todas aquellas personas que participen en los cuidados del
paciente.
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Las intervenciones pueden llevarse a cabo por miembros del equipo de Salud, el cliente o sus
familiares. El Plan de cuidados se utiliza de forma orientativa.
Los profesionales siguen recogiendo datos relacionados con el estado del cliente y su relación
con el entorno.
En esta fase también se incluyen las anotaciones en los documentos apropiados de los cuidados
prestados al paciente. Nos sirven para verificar que se está llevando acabo el Plan de cuidados,
pudiendo utilizarse como instrumento para evaluar la eficacia del Plan.
La fase de ejecución constituye el momento concreto de prestación de los cuidados, es decir, la
puesta en práctica del plan de cuidados, donde la enfermera, individuo o familia llevan a cabo las
actividades planificadas. En ella, la enfermera no sólo realiza acciones personalmente, sino que tam-
bién lleva a cabo órdenes médicas, aplica las políticas generales de actuación de la institución en la
que trabaja y decide cual de las medidas que el plan de enfermería ha previsto, puede ser llevada a
cabo por otros trabajadores.
z Fases de la ejecución del plan
- En la Preparación
Es donde se revisa el plan de cuidados ideado durante la planificación, se valora de nuevo
los conocimientos necesarios por parte de la enfermera así como evaluar los recursos que
se van a utilizar y se conoce su perfecto estado. La enfermera comprueba todos los aspec-
tos que tienen relación con su actuación: Sus conocimientos, los recursos de que dispone,
los aspectos éticos o legales, los efectos colaterales de la ejecución del plan y también se
debe identificar las posibles complicaciones que pueden aparecer derivadas de la actividad
de enfermería para poder actuar sobre ellas en el momento de su aparición.
Conseguiremos un ambiente terapéutico necesario para la prestación de cuidados y nos
aseguraremos que estas acciones se prestan dentro del entorno de actuación de la enferme-
ría.
- En la fase de Ejecución propiamente dicha (Intervención)
Es el momento en el que se comienza a realizar la actividad de enfermería, se debe evaluar
y replanificar continuamente al paciente para valorar si los cambios de su estado promue-
ven una alteración en la asistencia. La enfermera actúa teniendo presente la comodidad y
seguridad física y psicológica de su paciente. Los criterios de seguridad, competencia y efi-
cacia, son los principales en este momento concreto.
- En la fase de Postejecución
Comunica a los otros miembros del equipo, tanto la forma en que ha llevado a cabo sus
acciones como las reacciones inmediatas del paciente. Esta comunicación se lleva a cabo de
forma oral, con los comentarios habituales acerca de la marcha de los pacientes preferen-
temente escrita en los formularios existentes:
- Documentación
Se debe realizar el registro completo de la actividad de enfermería, y se debe hacer en el
momento de realizar los cuidados, de tal manera que todos los miembros del equipo se
informen de su realización, así se evitan duplicidad de cuidados u olvidos en su presta-
ción. Hoja de evolución u observaciones de enfermería..., lo que permite su posterior eva-
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luación.
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La delegación de estas actividades significa el más adecuado uso de los recursos asis-
tenciales disponibles y no puede significar la delegación total de la responsabilidad
del cuidado, que siguen siendo la principal función de la enfermera a través de todo
el plan. Por ello, se debe establecer no sólo una forma adecuada de delegación que no
permita confusiones y olvidos, sino también un control de la actividad delegada y su
correcto cumplimiento.
e. Evaluación o control
En esta última fase el enfermero/a valora hasta qué punto se han alcanzado los objetivos esen-
ciales. Se valora el progreso del cliente, se establecen las medidas correctoras si es necesario y se
revisa el plan de cuidados.
Es el proceso de verificación del progreso del paciente hacia sus objetivos de salud. De una
manera general, también se puede aplicar este término a otras situaciones, tales como la constata-
ción de la calidad del trabajo de Enfermería de una institución por medio de una auditoría, o la valo-
ración del trabajo individual de una enfermera a través de la autoevaluación, así como los resulta-
dos del trabajo de todo el personal.
Permite conocer si los objetivos fijados se han alcanzado y modificar o corregir las estrategias y
actividades de la intervención.
Determina el nivel de calidad de los cuidados prestados, verdaderamente lo evaluado son los
cuidados prestados y la actividad de enfermería.
Consta de una nueva valoración que será comparada con la realizada al comienzo del PAE, la
cual conviene que no sea realizada por la misma persona que hizo la primera para evitar sesgar la
información.
Quizá por esta diversidad de enfoques la etapa de evaluación se suele tomar en menor conside-
ración que el resto del proceso. Lo ideal sería que la evaluación formara parte de cada componente
del proceso, ya que la enfermera actúa constantemente comparando el resultado de su actividad,
con lo que inicialmente se propuso hacer desde el momento de la valoración. Igualmente, durante
la planificación y ejecución se van evaluando los avances que hace el paciente hacia la salud y eli-
giendo en consecuencia, una forma u otra de actuar para alcanzar los objetivos.
Finalmente, el medir la respuesta de la conducta final del paciente tras la aplicación del plan, la
enfermera puede reordenar, modificar o cambiar las prioridades que se hubieran marcado. Es a esta
forma de evaluación sistemática a la que se refiere el desarrollo de este tema.
Al hablar de evaluación hay que tener en cuenta:
- Aspectos que hay que evaluar: situación inicial, proceso de cambio, resultados alcanza-
dos...
- Cronología de la evaluación: la evaluación debe ser continua y permanente a lo largo de
todo el proceso.
- Metodología de la evaluación: las técnicas o instrumentos para realizar las evaluaciones
pueden ser distintos tipos: cuestionarios, observación, auditorías...
- Responsabilidad de la evaluación: si se considera que el proceso de atención de enferme-
ría dirigido a la familia y a la comunidad es un trabajo conjunto entre profesional y clien-
te, en el que éste hace un papel activo, es evidente que el cliente es uno
de los elementos fundamentales en la evaluación. Nadie mejor que él
puede determinar sus progresos y el alcance de los objetivos. CEP
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- Registro de los datos: la anotación del plan de cuidados es un paso imprescindible para
mantener la continuidad de los cuidados y evaluar posteriormente los procedimientos y
los resultados alcanzados.
z Definición
La evaluación constituye el último paso en el P.A.E., aunque, como se ha dicho, puede coin-
cidir con la ejecución si los objetivos no se han alcanzado.
Se puede definir esta fase como aquella en la que se valoran los progresos del paciente en
su campo hacia la salud, por medio de la comparación de los resultados de las acciones con los
objetivos propuestos, para adoptar las medidas correctoras del plan de cuidados que fueran
necesarias.
En esta fase se tienen en cuenta las conductas del paciente en el momento de la evaluación,
en relación con las que se esperaban obtener de acuerdo con los objetivos establecidos.
z Elementos de evaluación o control
- Finalidad de Control
Como en cualquier otro procedimiento sistemático pueden considerar tres finalidades:
La simple observación sobre el trabajo realizado, es decir la verificación de si el plan
se ha realizado tal como se estableció.
Constatar (más importante) si se han conseguido o no los objetivos establecidos, es
decir, si el paciente ha mejorado o si su conducta se adapta a la que se había planifi-
cado.
Los dos aspectos anteriores que se dan simultáneamente conducen a una tercera fina-
lidad de control, que es la de mejorar la calidad del servicio prestado, esto es, mejo-
rar la calidad del plan de cuidados. Ningún sistema de control tiene sentido si no se
desprende de él la adopción de las medidas de corrección y mejoras pertinentes en
razón de los resultados obtenidos.
- Responsabilidad del control
Este elemento se refiere a dos aspectos:
Quién determina que es lo que se va a evaluar. En este proceso se ha contado con la
colaboración e intervención del individuo afectado, en el momento de la decisión
sobre la evaluación deben ser tanto el paciente como la enfermera quienes tomen
parte. También es lógico que puedan participar otros miembros del equipo que hayan
tenido que ver con la puesta en práctica del plan.
Quién realiza la evaluación o quien responde sobre la evaluación realizada. Aquí nue-
vamente se puede afirmar que la enfermera encargada es la responsable, tanto de
hacer la evaluación de los cuidados que ella misma ha prestado como de dejar cons-
tancia escrita de esta evaluación, la colaboración del paciente y del resto del equipo
también es deseable, pero no se debe delegar en ellos esta importante responsabili-
dad.
- El tiempo en que se realiza el control o evaluación
Como se ha dicho antes, en un sentido amplio, la evaluación es un pro-
ceso continuo. Sin embargo al evaluar los resultados de las acciones CEP
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Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la
enfermera juzga la eficacia de las acciones, de este modo es capaz de
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1.8 Valoración
La valoración es el primer paso para determinar el estado de salud. Es el punto de partida del
proceso enfermero. Su finalidad es recoger datos de los individuos (problemas de salud) y las respues-
tas humanas que se originan ante ellas.
Puesto que todo el plan de cuidados se basa en la en los datos recogidos, en esta etapa será de vital
importancia que la información obtenida sea completa y lo mas exacta posible para poder identificar las
necesidades o patrones de salud alterados.
A. Etapas
Hay una serie de etapas o actividades claves que nos ayudaran a llevar a cabo una valoración
completa y sistemática, para poder identificar los problemas o necesidades de salud del individuo o
grupo social.
a. Recogida de datos
Es un proceso continuado, que empieza en el primer encuentro con el usuario y continua en
cada encuentro subsiguiente hasta que la persona es dada de alta.
Los datos pueden clasificarse en:
- Datos objetivos. Es información contable y medible, ejem: signos vitales.
- Datos subjetivos. Son los que el cliente -usuario nos cuenta. Comprende los sentimientos y
percepciones sobre su estado de salud.
La recogida de datos normalmente ocurre en tres fases:
z Antes de ver a la persona
Averiguamos todo lo posible sobre ella. Esta información es muy limitada (nombre, edad,
etc.) generalmente datos de filiación, o puede ser bastante extensa (historia clínica del pacien-
te).
z Cuando recibimos a la persona
A través de la entrevista y la exploración directa.
z Después de ver a la persona
Revisa los datos obtenidos y emplea otros recursos para obtener infamación adicional (con-
sultar con otros profesionales sobre cierto problema de salud y su abordaje desde otras disci-
plinas).
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b. Validación
Comprobamos que los datos son completos y exactos; es un paso esencial en el pensamiento cri-
tico que nos ayuda a evitar:
- Hacer presunciones.
- Omitir información importante.
- Comprender erróneamente una situación.
- Saltar a las conclusiones o centrar nuestra atención en la dirección equivocada.
- Cometer errores al identificar las necesidades o problemas de salud.
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e. Informe y registro
La fase final de la valoración es el informe y registro de los datos. Informar a tiempo de los datos
anormales acelera el diagnostico y tratamiento de los problemas urgentes. Registrar a tiempo los
datos nos ayuda a fomentar:
z La continuidad
Nadie puede leer nuestras anotaciones mientras están en el bolsillo.
z La exactitud
Es mas probable que nuestros registros sean exactos y completos cuando los datos están
frescos en la memoria.
z El pensamiento crítico
Escribir la información y evaluarla después para interpretarla que significa y lo que podría
haber por alto es una estrategia clave que refuerza su capacidad para pensar críticamente.
B. Tipos
La valoración puede dividirse en dos grandes grupos.
a. Valoración general
Esta información se reúne en el contacto inicial con la persona y contempla todos los aspectos
de su estado de salud. Debido a la importancia que tiene la recogida general de datos , prácticamen-
te todos los centros disponen de instrumentos de valoración estandarizados, también llamados for-
matos para la valoración general. Hay tres grandes factores que pueden influir en como se diseñan
estos instrumentos y en el tipo de información que requiere:
- Las necesidades y problemas que se encuentran mas comúnmente en un entorno específi-
co.
- El marco de referencia enfermero adoptado en el centro ( Maslow, Gordón, Nanda, etc.).
- Los estándares profesionales.
b. Valoración focalizada
A menudo la valoración focalizada se realiza para controlar problemas específicos. Deberíamos
formularnos ciertas preguntas cuando recogemos datos para focalizar la atención tales como:
- ¿Tengo alguna constatación de que el problema existe en este momen-
to?¿Las evidencias indican que el problema ha mejorado, ha empeora-
do o no se ha modificado? CEP
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- ¿Qué siente la persona sobre el tratamiento o control del problema?¿Es capaz de explicar
cómo tratarlo o prevenirlo?
- ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se esta haciendo al respecto?
A. La entrevista
Tiene como objetivo obtener información para identificar los objetivos de las personas, creando un
clima agradable que ayude y motive a éstas a que participen en su proceso.
La entrevista puede ser de tipo formal o informal.
El éxito de la técnica de entrevista, esta influenciada por su sensibilidad ante los aspectos éticos,
culturales y espirituales.
b. La entrevista enfermera
Las personas que demandan cuidados de enfermería, ya tengan un proceso agudo o no,
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están vulnerables y quieren saber que están en buenas manos y que sus necesi-
dades serán atendidas.
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A continuación exponemos una guía de entrevista centrada en el usuario que necesita cuidados
y que nos ayude a iniciar una relación terapéutica, que inspire confianza y cree una actitud positi-
va y disminuya la ansiedad.
z Cómo establecer una relación de confianza
- Antes de la entrevista
Organizarse. Saber lo que hay que hacer y centrar la atención en la persona.
Registrarlo. Llevar un registro de valoración adecuado a la situación y seguir el
orden del formulario.
Tome el tiempo necesario. La entrevista inicial debe durar entre 1/2 hora y una hora.
Preserve la intimidad. Entorno agradable y sin interrupciones.
Centre su atención única y exclusivamente en el usuario.
Sea cálido y atento.
- Cuando empiece la entrevista
Preséntese.
Compruebe el nombre de la persona y pregúntele como le gusta que le llamen.
Explique el propósito de la misma.
- Durante la entrevista
Preste toda su atención a la persona.
No tenga prisa.
z Cómo escuchar
- Sea un oyente empático.
- Emplee frases cortas (p.ej.: ya veo, sí, no, etc.).
- Escuche los sentimientos.
- Contraste el lenguaje verbal con el no verbal, verifique que coinciden.
- Deje que acabe las frases.
- No le interrumpa.
- Permita que haya pausas en la conversación.
z Cómo formular las preguntas
- Pregunte en primer lugar por el problema principal.
- Focalice las preguntas para obtener información específica sobre los signos y síntomas.
- No haga preguntas dirigidas, sino abiertas.
- Evite las preguntas cerradas.
z Cómo observar
- Emplee sus sentidos.
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Metodología de Cuidado
B. La observación
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección
de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los
sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significa-
tiva Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad
que precisa práctica y disciplina.
Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
C. La valoración física
El éxito de una buena valoración física, estriba en que debe ser, minuciosa, sistemática y técnica-
mente hábil. Los instrumentos que utilizamos para la valoración física son:
a. Inspección
Observar cuidadosamente usando par ello los dedos, oídos, ojos y el olfato.
b. Auscultación
Emplear el estetoscopio.
c. Palpación
Tocar y presionar para buscar puntos dolorosos y palpar las estructuras internas, y detectar
masas o tamaños alterados.
d. Percusión
Golpear directamente con la mano sobre el dedo o directamente, sobre la superficie corporal,
para buscar matideces o timpanismo.
La mejor manera de ser minucioso y sistemático en la valoración física e elegir una buena mane-
ra de organizar su abordaje y usarla de manera que se vuelva automática, para ello tendremos en
cuenta dos cosas:
- El estado de la persona. Si esta enferma podremos empezar por donde tiene el problema
de salud antes de pasar a otras partes del cuerpo.
- Las preferencias del examinador. Puedo emplear una técnica cefalo-
caudal, por aparatos o sistemas, o por necesidades o patrones, etc.
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Es evidente que hallar las respuestas, no siempre es fácil, porque implica replantearse con espíritu
critico el trabajo realizado desde el principio y estar dispuestos a aceptar que cometemos errores; sin
embargo, esta reflexión es fundamental no solo para brindar mejor nuestros cuidados a los pacientes ,
centro y eje de nuestra actuación, sino tambien para aumentar los conocimientos de la enfermera, y
detectar y corregir los posibles puntos débiles en la valoración, diagnostico, planificación o puesta en
practica del plan.
3. TAXONOMÍA NANDA
Es la taxonomía más extendida. Surge en los años 70 por las ventajas que conlleva el trabajo en
equipo.
Requiere a los profesionales que los datos obtenidos de los enfermeros sean codificados, para ser
incluidos luego en una base informática, también requiere que cada disciplina de cuidados que no sean
dados por otros miembros del equipo de salud.
En principio no se cumplió ningún requisito pues no hubo acuerdo sobre la lista de fenómenos que
la enfermera trataba y que podían codificar. Y el lenguaje utilizado era impreciso y no transmitía a
otras disciplinas la naturaleza de la enfermería y de los servicios que esta oferta.
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin ayudan a constituir la taxonomía
NANDA, formando un grupo de trabajo entre enfermeras teórica y asistenciales en
CEP
Editorial CEP 79
Tema 19
la primera conferencia nacional para la clasificación de los diagnósticos, la asistencia era por invitación,
y, en grupos, debían generar diagnóstico relacionados con sistemas funcionales específicos, aceptán-
dose o no los diagnósticos por el voto de los asistentes (lo que explica que algunos diagnósticos fuesen
aceptados, eliminados después y de nuevo recuperados)
Para identificar las etiquetas y el listado de signos y síntomas se basaban en el recuerdo de situacio-
nes de los enfermos, su experiencia clínica y la consulta bibliográfica.
Sor Calixta Roy, trabaja desde la tercera conferencia en el desarrollo de la base conceptual del
esquema de clasificación y formación de una taxonomía propia, a partir del método inductivo, se estu-
dió la lista alfabética de etiquetas diagnósticas, generando unos patrones que agrupan los diagnósticos
habituales, los cuales tiene cuatro niveles de abstracción. Los presentan en la 5ª conferencia, en 1982, en
la que se abren las puertas a todos los profesionales enfermeros, creándose oficialmente la NANDA,
cuyo objetivo principal es desarrollar y perfeccionar los diagnósticos de enfermería y la formación de
una taxonomía diagnóstica propia, descubriendo que es un mero listado alfabético de ordenación sin
una base conceptual, Calixta Roy presenta la base teórica, que son los nueve patrones del hombre unita-
rio, que son:
- Intercambio, implica el mutuo dar y recibir.
- Comunicación, implica enviar mensajes.
- Relaciones, implica el establecimiento de vínculos.
- Valores, implica la asignación de valores relativos.
- Elección, implica la selección de alternativas.
- Movimiento, implica la actividad.
- Percepción, implica la recepción de información.
- Conocimiento, implica comprender el significado asociado a la información.
- Sentimientos/sensaciones, implica el conocimiento subjetivo de la información.
dos.
Relación, conectar, establecer una interrelación, mantener una asociación con otras cosas, personas o
lugar.
Valores, ser responsables, cuidar; opinión propia respecto a la simpatía hacia una persona o cosa.
Podemos definir los patrones de hombre unitario como el campo energético del ser humano que se
manifiesta por características específicas o partes del hombre unitario (entendido como un todo), esto
está representado por lo nueve patrones del hombre unitario.
B. Definición de salud
Patrón rítmico de interacción de energía, que mejora mutuamente y expresa el potencial vital total.
C. Objetivo de la enfermería
Es promover la salud, y el servicio que proporciona la enfermería es la participación en la promo-
ción de la salud sobre la base del uso de sí mismo y de un cuerpo de conocimientos propios.
Se conceptualiza a la persona como un ser unificado, integrado en el medio, y en interrelación recí-
proca con el entorno (existen múltiples estímulos que pueden ser estresantes y a la vez se desarrollan
diferentes formas de hacerles frente, adaptativas o desadaptativas)
D. Antecedentes históricos
Tras la 5ª conferencia, Phyllips Kritek forma un grupo de trabajo encargado de formar la primera
taxonomía, centrando su trabajo en el análisis de los nueve patrones del hombre unitario y de las
etiquetas diagnósticas.
En la 7ª conferencia (1986) se cambia los patrones del hombre unitario por patrones de respuesta
humana. Los nueve patrones de respuesta humana son conceptos del nivel 1 de abstracción; no se
pueden utilizar como marco teórico o como guía de valoración, sino que forman el esqueleto organiza-
tivo de la clasificación. Hemos de tener en cuenta:
- La numeración no representa prioridad, ningún patrón es más importante que otro.
- La situación de la etiqueta diagnóstica dentro de la taxonomía está determinado por el nivel
de abstracción (de general a específico).
- El diagnóstico se va a clasificar considerando la definición de esta y la del patrón de respues-
ta humana, debiendo ser ambas coherentes.
- El sistema de numeración se desarrollo para facilitar la computerización de la taxonomía,
determinándose que era suficiente un diagnóstico por nivel.
En la 8ª conferencia (1988), se propone presentar a la OMS (CIE-10) una versión de la taxonomía Y,
llamada "condiciones que necesitan cuidados de enfermería", presentando la taxonomía junto con el
sistema de clasificación Omaha y junto con el trabajo sobre el DSM III, del consejo de enfermería
psiquiátrica y de salud mental del ANA.
CEP
La OMS rechazó dicha propuesta por no poderlo incluir como una clasificación
de enfermedades médicas (el CIE-10 era una clasificación internacional de enferme-
dades médicas), pero que si podía incluirlo como factores que influyen en el estado
de salud y contacto con los servicios de salud.
Editorial CEP 81
Tema 19
En 1989 el consejo internacional de enfermeras (CIE) crea la clasificación internacional del ejercicio
de la enfermería (CIEE). En 1991 Cecile Boisvert crea la asociación francófona europea de diagnóstico
de enfermería.
En 1993 se organiza el XX congreso cuadrienal del CIE en Madrid, en el, June Clarck crea la clasifi-
cación internacional para la práctica enfermera.
En 1998, El comité para la Taxonomia presento a la Junta directiva de la NANDA cuatro definicio-
nes Q con diferentes marcos:
- El primero, del que se informo en 1996, era naturalista.
- El segundo usaba el marco de Jenny 1994.
- El tercero empleaba el marco de la NOC , Johnson y Maas, 1997
- El cuarto se basaba en los patrones funcionales de Gordón y su formato PES, 1998.
Ninguno era plenamente satisfactorio, aunque se considero el de Gordón como el mejor. Con el
permiso de Gordón se modificaron ligeramente su estructura para llegar a la quinta definición en 1998,
en el congreso bianual ( St Louis. Missouri)
3.2 Taxonomía II
En la taxonomía II , tiene tres niveles: 13 dominios, 46 clases y 167 diagnósticos enfermeros.
- Dominio: "es una esfera de actividad, estudio o interés".
- Clase: "una subdivisión de un grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad,
rango o grado".
- Un diagnóstico: "Es un juicios clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad
a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporcionan la base para
la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable.
La Taxonomía Nanda tiene una estructura codificada que sigue las recomendaciones de la National
Library of Medicine respecto a los códigos terminológicos en los cuidados de salud. Es un lenguaje
enfermero reconocido que cumple los criterios establecidos por el Committee for Nursing Practice
Information Infrastructuree de la American Nurses Association.
La utilidad de estar incluido como un lenguaje enfermero reconocido es que indica que el sistema
de clasificación es aceptado como soporte para la práctica enfermera al proporcionar una terminología
clínicamente útil.
Se da el concepto de ejes, siendo los ejes identificados 7
- Eje 1: Concepto e diagnostico
- Eje 2: Tiempo ( de agudo a crónico)
- Eje 3: Unidad de cuidados (individuo, familia, comunidad)
- Eje 4: Etapas de desarrollo (de feto a anciano)
- Eje 5: Potencialidad (real ,de riesgo, potencial de desarrollo o mejora)
- Eje 6: Descriptor (Limita o especifica el concepto de diagnostico)
- Eje 7: Topología (partes o regiones corporales)
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82 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
Los ejes se representan en la etiquetas o códigos de los diagnósticos por sus valores. En algunos
casos se nombran explícitamente, en otras ocasiones el eje esta implícito.
Ejemplos:
B. Problemas de autonomía
Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como
responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería. D.E. o DdE), que ya hemos tratado en profundidad con anterioridad.
Editorial CEP 83
Tema 19
4. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
4.1 Planificación
Es la tercera etapa del proceso enfermero se inicia después de identificar los problemas de enferme-
ría, consta de diversos pasos consecutivos y que son:
- Fijación de prioridades
- Formulación de objetivos o criterios de resultados
- Determinación de intervenciones y actividades.
En este apartado desarrollaremos la fijación de prioridades, el resto se desarrollara a lo largo del
tema en los siguientes epígrafes.
A. Fijación de prioridades
Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, qué problemas serán los que se
incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal
forma que la no realización de este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de tiempo, por el
contrario su uso nos facilitará aun más la relación terapéutica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inte-
rés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción de las necesidades bási-
cas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervi-
vencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiere satisfacer unas
necesidades, privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de
emergencia, como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de
morir.
Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones potencia-
les, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En
realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen suma importancia
dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y poten-
ciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran
medida la recuperación de la enfermedad.
Queremos hacer hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfo-
cadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la
enfermería y que aún no se han asumido.
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84 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
4.2 Ejecución
Una vez finalizada la etapa de planificación, se inicia la cuarta etapa el proceso, que es la ejecución,
que esta íntimamente ligada a ella.
En esta etapa se ponen en práctica las actividades de enfermería sin olvidar seguir recibiendo datos
y valorando la conducta del enfermo mientras se realizan estas.
La enfermera revisa el plan de cuidados y tiene en cuenta los recurso materiales y humanos de los
que dispone.
La enfermera es responsable de los cuidados que ejecuta tanto los derivados de intervenciones inde-
pendientes como interdependientes.
Los cuidados deben contemplar al usuario u objeto de nuestros cuidados holisticamente. Debere-
mos registrar estas actividades en los formatos existentes en nuestro centro.
5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que
nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:
- Dirigir los cuidados.
- Identificar los resultados esperados.
- Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere conse-
guir, cómo, cuándo y cuánto.
Existen dos tipos de objetivos:
- Objetivos de enfermería o criterios de proceso.
- Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado
Normas generales para la descripción de objetivos
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Editorial CEP 85
Tema 19
B. Medio plazo
Para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos
utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación.
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86 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
- Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo
no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones de enfermería acompa-
ñan a los objetivos a corto plazo..
B. Los contenidos
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto
a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom
hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.
a. Cognoscitivos
Estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido mediante el
aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación de
problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.
b. Afectivos
Son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto grado de sim-
patía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son
objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas.
c. Psicomotores
Estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias
u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.
La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera
correcta los objetivos en el área del aprendizaje.
6. INTERVENCIONES
6.1 Actuaciones de enfermería
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se CEP
Editorial CEP 87
Tema 19
elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda
deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a
las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones
es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó ante-
riormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la respon-
sabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticos enfermeros como de las complicaciones fisiológicas,
para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:
- Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente
para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y con-
trolan los diagnósticos enfermeros.
- Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de
problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en
los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura
física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la
cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; también influ-
yen los recursos financieros.
b. Interdependientes
Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de
salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutri-
ción, fisioterapeutas médicos, etc.
c. Independientes
Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legal-
mente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no
requieren la orden previa de un médico.
CEP
88 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
- Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren
de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.
- Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
- Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
- Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
CEP
nuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:
- Definir el problema (diagnóstico).
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Tema 19
6.2 Conclusiones
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades
que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada
diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
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90 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
7. TAXONOMÍA NIC
7.1 Concepto
"La clasificación de Intervenciones NIC es una clasificación normalizada completa de las interven-
ciones de enfermería que realizan los profesionales de enfermería."
Es útil para la documentación clínica, la comunicación de los cuidados en distintas situaciones, la
integración de datos entre sistemas y situaciones, la investigación eficaz, la cuantificación de la produc-
tividad, la evaluación de la competencia, la retribución y el diseño de programas.
La clasificación incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de enfermería en función
de los pacientes, intervenciones tanto:
- Independientes
- En colaboración
- Cuidados directos o indirectos.
La NIC puede utilizarse en todos los ámbitos o situaciones:
- Unidades de cuidados intensivos.
- Cuidados domiciliarios
- Cuidados hospitalarios
- Atención primaria.
La clasificación en su totalidad abarca las competencias de todo el personal de enfermería, sin
embargo algunas de las intervenciones de la Clasificación las realizan otros profesionales. Todos los
profesionales de la salud so bienvenidos en el uso de la NIC para describir sus tratamientos.
7.2 Características
- Las intervenciones NIC incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicológica.
- La mayoría de las intervenciones son para utilizarlas en individuos, pero muchas de ellas son
para uso en familias y algunas para uso en la comunidad.
- Las intervenciones se han incluido para el tratamiento de enfermedades, la prevención y el
fomento de la salud.
CEP
comunidad; tratamientos dependientes, puestos en marcha por médicos y otros
proveedores de cuidados, como independientes, puestos en marcha por profesiona-
les de la enfermería a partir de los diagnósticos enfermeros.
Editorial CEP 91
Tema 19
El formato de cada una de las intervenciones es el mismo que en las ediciones anteriores. Cada
intervención tiene una denominación, definición, lista de actividades que el profesional de enfermería
debería realizar para llevar a cabo esa intervención en el orden lógico en que debería realizarse, y una
pequeña lista de lecturas de referencia.
La etiqueta y la definición constituyen el lenguaje normalizado.
Las actividades pueden seleccionarse o modificarse según proceda, de acuerdo con las necesidades
específicas de un paciente o de una población.
La NIC puede utilizarse para comunicar una información común de las diferentes situaciones, pero
también para proporcionar a los profesionales de enfermería una forma de atención individualizada a
los pacientes.
Cada una de las intervenciones tiene un código único para ayudar a informatizar la NIC y a facilitar
el trabajo clínico a los profesionales de enfermería.
La taxonomía NIC que se incluyó por primera vez en la segunda edición se ha actualizado para
incluir las nuevas intervenciones, 7 campos y 30 clases, y también se ha incluido una segunda taxono-
mía (creada en 2002) para proporcionar una estructura común a diagnósticos, intervenciones y resulta-
dos de enfermería.
Se incluyen las relaciones entre las intervenciones de la NIC y los diagnósticos de la NANDA, lo
que ayuda a los profesionales a la toma de decisiones clínicas. También se mantienen las intervenciones
centradas en el área de especialidad.
En esta edición se ha añadido la estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el
profesional de enfermería necesita para satisfacer y administrar de manera competente la intervención.
Debemos tener presente que aunque es la última etapa formal del proceso enfermero, esta etapa
debe estar presente en todas las etapas anteriores del proceso enfermero, en forma de valoración conti-
nua, como parte integral de la relación terapéutica entre la enfermera y el usuario.
La evaluación tiene varios tipos de resultados posibles:
- Positivos. La persona ha logrado cumplir los objetivos
- Negativos. La persona no ha logrado cumplir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimen-
tación.
- Anticipados. Son resultados positivos o negativos que se han producido antes de realizar las
actividades.
- Inesperados. Resultados negativos que surgen a raíz de una complicación. No existe relación
entre las actividades efectuadas y los resultados. Se inicia la retro alimentación (El proceso de
retroalimentación es el proceso de enfermería a la inversa, cada etapa es revisada, analizada y
si se precisa, modificada).
Finalmente debemos tomar la decisión de modificar el plan de cuidados o dejarlo como estaba
inicialmente en función de los resultados obtenidos.
CEP
La tarea de la enfermera consiste en definir que resultados son sensibles a los
cuidados enfermeros, es decir, los más influidos por las intervenciones de enferme-
ría para cada paciente.
Editorial CEP 93
Tema 19
- Adaptación psicosocial.
- Autocontrol.
- Interacción social.
- Conducta de salud.
- Creencias sobre la salud.
- Conocimientos sobre salud.
- Control de riesgo y seguridad.
- Salud y calidad de vida.
- Sintomatología
- Estado del cuidador
- Resolución del maltrato
- En la segunda fase del desarrollo de la Taxonomía, los participantes clasificaron las 24 cla-
ses para crear un nivel superior de la Taxonomía. El resultado de este proceso, fue la crea-
ción de 6 dominios:
- Salud Funcional
- Salud fisiológica
- Salud psicosocial
- Conocimiento y conducta de salud.
- Salud percibida
- Salud familiar
- Una vez creada la estructura taxonómica, se codifico la NOC, esta codificación es impor-
tante porque:
- Representa cada uno de los elementos taxonómicos.
- Facilita el uso de la NOC en sistemas informáticos.
- Crea grupos de datos de enfermería que pueden relacionarse con grandes bases de
datos nacionales y regionales de asistencia sanitaria.
- Facilita la evaluación del resultado del cliente para mejorar la calidad de los cuidados
del paciente.
- La estructura de codificación de la NOC incluye los dominios, clases, resultados, indi-
cadores de cada resultado, escalas de medición y puntuaciones reales registradas por
los usuarios.
b. Tercera edición
Es la última edición publicada y contiene 7 dominios y 31 clases y 330 resultados con definicio-
nes, indicadores y escalas de medida, en su estructura taxonómica
CEP
Editorial CEP 95
Tema 19
9. CRITERIOS DE RESULTADOS
9.1 Concepto
"Son un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de
un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene asociado un grupo de
indicadores que son utilizados para determinar el estado del paciente en relación al resultado. Para
medirlo, el resultado precisa la identificación de una serie de indicadores más específicos."
9.2 Características
- Los resultados no son preceptivos. No representan objetivos para pacientes individuales o
poblaciones de pacientes, aunque pueden traducirse en objetivos al identificar el estado dese-
ado en la escala de medida.
- Los resultados a nivel individual no se prescriben para un diagnostico o intervención enfer-
mero concreto, pero puede seleccionarse para un diagnostico o intervención según n el juicio
e la enfermera responsable del paciente.
- Pueden tener interrelaciones con los diagnósticos NANDA y los NIC.
- Los resultados no son los diagnósticos enfermeros, aunque muchos de ellos evalúan los mis-
mos estados tratados por los diagnósticos enfermeros.
- Un diagnostico identifica un estado que esta alterado, tiene posibilidad de alterarse o mejorar-
se, mientras que el resultado evalúa un estado real en un momento dado mediante una escala
de tipo Likert de cinco puntos.
- Los resultados no son valoraciones, aunque los indicadores pueden representar los estados,
conductas o percepciones de pacientes evaluados durante una evaluación del paciente
10. INDICADORES
10.1 Concepto
"Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve
como indicador para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente susceptibles a
las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel
concreto."
10.2 Características
- Los indicadores pueden considerarse más concretos útiles para determinar el concepto más
amplio medido a nivel del resultado.
- Los indicadores son expresados en la manera más breve posible, para facilitar su uso.
- Después de seleccionar los resultados para un paciente individual o para un plan de cuidados
estandarizados, la enfermera eligiera los indicadores que utilizara para determinar el estado
del paciente para un resultado, es decir, la puntuación del resultado que el paciente recibirá en
la escala de medición.
Estos indicadores se miden por medio de unas escalas tipo LIKERT de cinco
puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador del paciente en un conti-
nuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento
dado.
CEP
96 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
CEP
Editorial CEP 97
Metodología de Cuidado
ESQUEMA 19
METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE ENFERMERÍA
Introducción
El objetivo de la enfermería se ha ampliado desde la atención al individuo enfermo hasta
su cuidado, tanto en salud como en enfermedad; y desde la atención del individuo de
forma aislada, hasta el cuidado, de la familia e incluso de toda la comunidad. En el pasado,
la principal actividad de la enfermera era ocuparse del individuo enfermo, estando la aten-
ción sanitaria orientada hacia la enfermedad. Hoy en día, el objetivo principal es el conoci-
miento de las necesidades, aún en situaciones de salud y la independencia de la enferme-
ría.
Diagnóstico
Planificación
Ejecución Fases de la ejecución del plan
Formas de hacer que los equipos de enfermería pongan en marcha su
actividad según la forma de dividir la misma
Características de la ejecución del plan
Formas de actuación de la enfermería
Evaluación o control
Definición
Elementos de evaluación o control
Instrumentos de evaluación
Formas de evaluación o control
Valoración
La valoración es el primer paso para determinar el estado de salud. Es el punto de partida
del proceso enfermero. Su finalidad es recoger datos de los individuos (problemas de
salud) y las respuestas humanas que se originan ante ellas.
Etapas
Recogida de datos
Antes de ver a la persona
Cuando recibimos a la persona
Después de ver a la persona
Validación CEP
100 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
Tipos
Valoración general
Valoración focalizada
Instrumentos de valoración
La entrevista
Consideraciones éticas, culturales y espirituales
La entrevista enfermera
Cómo establecer una relación de confianza
Cómo escuchar
Cómo formular las preguntas
Cómo observar
Cómo terminar la entrevista
La observación
La valoración física
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
CEP
Editorial CEP 101
Esquema 19
TAXONOMÍA NANDA
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin ayudan a constituir la taxonomía NANDA, for-
mando un grupo de trabajo entre enfermeras teórica y asistenciales en la primera conferen-
cia nacional para la clasificación de los diagnósticos, la asistencia era por invitación, y, en
grupos, debían generar diagnóstico relacionados con sistemas funcionales específicos,
aceptándose o no los diagnósticos por el voto de los asistentes (lo que explica que algunos
diagnósticos fuesen aceptados, eliminados después y de nuevo recuperados)
Taxonomía II
En la taxonomía II , tiene tres niveles: 13 dominios, 46 clases y 167 diagnósticos enfermeros.
- Dominio
- Clase
- Un diagnóstico
CEP
102 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Planificación
Fijación de prioridades
Formulación de objetivos o criterios
Ejecución
En esta etapa se ponen en práctica las actividades de enfermería sin olvidar seguir recibien-
do datos y valorando la conducta del enfermo mientras se realizan estas.
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
INTERVENCIONES
Actuaciones de enfermería
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayu-
dar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focali-
zadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir enca-
minadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
Tipos de actividades de enfermería, Iyer (1989)
Dependientes
Interdependientes
Independientes
Características de las actuaciones de enfermería, según Iyer (1989)
Actuaciones desde el punto de vista funcional
Planificación de los cuidados de enfermería
CEP
Editorial CEP 103
Esquema 19
Conclusiones
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas acti-
vidades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben
definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
TAXONOMÍA NIC
Concepto
"La clasificación de Intervenciones NIC es una clasificación normalizada completa de las
intervenciones de enfermería que realizan los profesionales de enfermería."
Características
Características de la cuarta edición
En esta edición hay un total de 514 intervenciones, frente a las 486 de la tercera; por tanto,
incluye 29 nuevas intervenciones y se han revisado 94 de las incluidas anteriormente, que
incluyen tanto cuidados directos, fisiológicos y psicosociales, como indirectos, dirigidos a
la persona, la familia y la comunidad; tratamientos dependientes, puestos en marcha por
médicos y otros proveedores de cuidados, como independientes, puestos en marcha por
profesionales de la enfermería a partir de los diagnósticos enfermeros.
Concepto
Es la etapa final del proceso de enfermería; en ella se comparan la situación real del enfer-
mo con los objetivos (resultados esperados) fijados con anterioridad.
La evaluación tiene varios tipos de resultados posibles:
- Positivos
- Negativos
- Anticipados
- Inesperados
CRITERIOS DE RESULTADOS
Concepto
"Son un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo
largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene
asociado un grupo de indicadores que son utilizados para determinar el estado del pacien-
te en relación al resultado. Para medirlo, el resultado precisa la identificación de una serie
de indicadores más específicos."
Características
Podemos destacar, entre otras:
- Los resultados no son preceptivos. No representan objetivos para pacientes individua-
les o poblaciones de pacientes, aunque pueden traducirse en objetivos al identificar el
estado deseado en la escala de medida.
- Los resultados a nivel individual no se prescriben para un diagnostico o intervención
enfermero concreto, pero puede seleccionarse para un diagnostico o intervención según
n el juicio e la enfermera responsable del paciente.
INDICADORES
Concepto
"Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que
sirve como indicador para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del
paciente susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente,
familia o comunidad a nivel concreto."
Características
Podemos destacar, entre otras:
- Los indicadores pueden considerarse más concretos útiles para determinar el concepto
más amplio medido a nivel del resultado.
- Los indicadores son expresados en la manera más breve posible, para facilitar su uso.
- Escala l.
- Escala m.
- Escala n.
- Escala r.
- Escala s.
CEP
106 Editorial CEP