LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Kabupaten/Kota :
bulan :

PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KLINIK YANG MELAYANI
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA PUSKESMAS,
KLINIK DAN RUMAH
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN RAMUAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

pkm tegalsiwalan 1
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
N KESEHATAN TRADISIONAL

RUMAH SAKIT YANG MELAYANI

HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN

12 13 14
nan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HATTRA
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/
FISIOTERAPI, DLL)

AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN

HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN
YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg k
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg k
 Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak ter
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur)
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Puskesmas : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut

NB: Mohon Data Dikirim ke e mail: yankestrad.dinkesjatim@gmail.com setiap 3 bulan tanggal 10 bulan berikutnya
 JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH HATTRA
DI PUSKESMAS

AKUPUN AKUPRE HERBAL/

LAKI-LAKI PEREMPUAN
TUR SUR RAMUAN

28 29 30 31 32

esehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)

esehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)

l D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
IPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)

hatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan

……………, ……………….. 20..

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional

(……………………………………………………………………….)
yankestrad.kabprobolinggo@gmail .
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Puskesmas : Tegalsiwalan
bulanan maret

PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KLINIK YANG MELAYANI
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA DESA/PUSTU,
KLINIK DAN RUMAH
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN RAMUAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

pkm tegalsiwalan
banjarsawah
paras
bulujaran lor
sumberbulu
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
N KESEHATAN TRADISIONAL

RUMAH SAKIT YANG MELAYANI

HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN

12 13 14
nan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS
JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HA
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/
FISIOTERAPI, DLL)

AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN /s

HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN
YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUNYA STPT JUMLAH
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

9
8
6
2

Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termas
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisiona
 Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termas
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisiona
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, ti
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Trad
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupunt
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupres
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ra
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur)
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Pustu/Desa : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut

NB: Mohon Data Dikirim ke Dinkes Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH HATTRA
DI PUSKESMAS

KETERAMPILAN /supran/pA
LAKI-LAKI PEREMPUAN AKUPUN AKUPRE HERBAL/
R/K/SN/PA R/K/SN/PA TUR SUR RAMUAN
PUNYA STPT

27 28 29 30 31 32

0 5 4
0 4 4
0 6
2

D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)

TKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
TKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
mal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
ai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
esehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
esehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
esehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan

STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)

nyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)

……………, ……………….. 20..

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional

(……………………………………………………………………….)
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPRESUR)

Puskemas : tegalsiwalan
Bulanan : maret

Jenis JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
Faskes LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Puskesmas
Ponkedes
Pustu
Polindes

Petunjuk Pengisian : Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Pasien Sesuai Jenis Kelamin
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPUNTUR)

Puskemas : tegalsiwalan
bulanan : maret

Jenis JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
Faskes LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Puskesmas
Ponkedes
Pustu
Polindes

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS dan jaringan

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (HERBAL/RAMUAN)

Puskemas : tegalsiwalan
Bulanan : maret

Jenis JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
Faskes LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

Puskesmas
Ponkedes
Pustu
Polindes

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20..

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )

NB : Mohon Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra : sangkal putung

Metode Pelayanan : keterampilan pijat
Alamat : sumberbulu
No. HP Hattra :
Bulan : maret

JENIS KELAMIN

NO JUMLAH PASIEN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 2 3 4

1 23 15 8

……………, ……………….. 20..

Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
 PENYEHAT TRADISIONAL

ATAN TRADISIONAL

DIRUJUK ke faskes

………, ……………….. 20..

…………… )

enis Kelamin Pasien

asien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
yankes/Nakestrad)