Perihal : Permohonan Surat Izin

Bidan Praktek Mandiri (BPM)

Kepada
Yth : Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Solok
Melalui
Bapak Kepala Dinas Kantor
Pelayanan Umum Kota Solok
di
Solok.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Renny Fitri, A,Md. Keb
Tempat / Tgl. Lahir : Solok, 27 September 1976
NIP : 19760927 200312 2 004
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK I/II d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tahun Lulus : 2012
Alamat Rumah : Jln. Kuini 1 No 4 Komplek Taruko Permai Simpang Rumbio
Nomor STRB : 03 02 5 2 1 14-0824135
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan
(SIPB). Sebagai bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Photo Copy KTP
2. Photo Copy Ijazah DIII Bidan
3. Photo Copy STR yang masih berlaku
4. Rekomendasi dari IBI cabang Solok
5. Surat Persetujuan dari atasan sebagai PNS atas karyawan Sarana Pelayanan
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Puskesmas wilayah Kerja Praktek
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 = 2 buah 3 x 4 = 1 buah
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kemurahan hati Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Solok, 03 Mei 2016

Yang memohon

Renny Fitri, A,Md. Keb

NIP: 19760927 200312 2 004