SISTEMA DE EVALUACION DE LA CONDUCTA DE NINOS Y ADOLESCENTES C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus FFecia DE La EVALUACION: Forwa oe aPuCACION: ©) CuesTionanio. C) Entrevista Emcem( Fecia DE naciMienTo: ee (GT Direcciow ( na — _ Textrono / e-malt ( _ Centro Curso. a Nowawe det pROFESOROTUTOR INSTRUCCIONES NOTAS or favor, conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda, incluso a as que no se adapten mucho a su caso. Si tiene alguna duda, por favor, consulte al responsable de la valoracién. PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO 'MOTIVO DE CONSULTA ‘Por qué busca ayuda para el nic? | l | 2Quién le recomendé nuestro servicio? = | {Qué tipo de servicio busca para el niho (por ejemplo, cambio de colegio, terapia, examen psicolégico, evaluacion de la custodia, etc)? | | ka ‘Autores: Cecil R. Reynolds y Randy W. Kamphaus - Copyright © 1992 by AGS, American Guidance Services. Copyright © 2004 by TEA Ediciones, $.A.; Fray Bernardino de Sahagin, 24 - 28036 MADRID - Este ejemplar est TINTA NARANJA. Si le presentan otro en tinta negra es una reproduccién ilegal. En beneficio de la pr suyo propio, NO LA UTILICE - Prohibida la reproduccién total o parcial. Todos los derechos reservados - IPADRES ‘iCual es su nivel de-estudios? PERSONAS RESPONSABLES DEL NINO | {Con qué adulto(s) vive et nif? | ‘Guanto tiempo hace que vive en esta situacién?¢ el a oat sent nore tre pera ree moh NOTASae Sus PESOS RENAL OL WO TAB FA BE Ss, FOR aOR, COMETE LA CUIDADO DEL NINO jie recon, ‘{Quién cuida al nifio cuando se van los responsables? Durante cudntas horas al dia esta el nifo en esta situacién? {Cuantas personas diferentes se encargan del nfo? (Por favor, expliquelo) HISTORIA FAMILIAR {Se lleva mejor el nifio con uno de los padres que con el otro? No St Si es asi, geon cual? {Ha vivido el nifio experienclas de separacion, divorcio o muerte de los padres? No Si Sies asi, equé edad tenia el nifio en ese momento? a Por favor, describa las circunstancias | separados o divorciados, gquién tiene la custodia del nifo?, hha tenido? iy el otro padre? | ‘el otro padre al nifio? cnenoo UNA 0 DOs veces ak MES) Pocas veces aL af.) NUNCA {Como se lleva el nifio con ellos? \. } RESIDENCIA DEL NINO =a | Piso 0 anncxTo Ors un a - iCusnto tiempo lleva en la residencia actual? RELACIONES FAMILIARES Mou: usicnies pus ar mcm cineeers 0 0 ALA Oe Commis CO Cowerscines ©) Vis a ramuanes/wicos © Tarsn O Juecos (©) Derorres CVs Aeros exc Ooms {Cada cuanto tiempo ve el nifio a sus abuelos? oe © SeaanaunerTe 0 mis A wen00 Una o nos veces a. nes Pocas veces at ato SNe ONO vie ncn ve Los 3 1 iQué es lo que mas le gusta a Vd. del nifio? | | ( sQué es lo que le resulta més dificil en la educacién del nifio? NOTAS a7DESARROLLO 1A qué edad hizo por primera vez el nifio lo siguiente? Por rior, moraue Los vests 0 Los aos 0€ EDAD, Darselavuelta -- (_ Bajar escaleras (_}sentarse por si mismo (____) Mostrar interés o sentirse atraido por sonidos (____) Comprender tas primeras palabras (_____) Decir tas primeras palabras (—__}ablar usando frases ‘Cuindo fue destetado? \No )Si Cuando dejé el bibern? Dias = .——— 3 ONo oe hasta, = ‘Hubo razones médicas para orinarse o ensuciarse en la cama? No Si describal ( } _ tifa sufrido el niffo alguno de los siguientes problemas? En caso ananivo, oR Favor, oescnisaLo. CS ON Osi( NOTASHISTORIAL MEDICO Enfermedades o lesiones infantiles Por rwvoR, MARQUE LAS ENTERAEDADE QUE HAVA TENDO NRO, MOIQUE LA EDAD (A05/¥eSES). O Sasanoion (Frere reunirica __} Ron (re c ) Pas) Nena ] O Vance (© Enceraums Avena O Teeerevtoss aaa OTe ana (O Fremesurenon 40 Por FavoR, DESCRIBA CUALQUER OTRA ENFERUEDAD GRAVE U OPERACION: Enfermedad u operacién. Edad a. C J . e ) tla estado el nino tomando medicamentos durante mucho tiempo (mas de 6 meses)? No Si _ En caso afirmativo, zcuando y de qué tipo? [ J ‘NGGE 5 EL WO SUPE ACTUADNENTE ALGUNO DE LoS SGUENTES PRORENAS VSS Ji, MOKQUE CON UE FECUENCA, | » Falta de respiracion o mareo despues de un esfuerzo fisico ONo Osi = J] + Actividad limitada por problemas cardiacos eee eee Gastrointestinales = : ONe Osi ON Osi ON Osi ONo NOTAS.Musculoesqueléticos sDolormuscular = ONO OS ____} euindat( Donde ) — Jaa) + Acné severo ONo Ost J + Por de pil (eczema) ON Ost —___]| + Rechina los dientes No O)Si ‘sTiene tics nerviosos. No St "Se golpea la cabeza No Si + Se mece ON OSI a ‘0 la cama porque no controla sus esfinteres? NOTAS.NOTASSALUD FAMILIAR dia sufrido algin miembro de la familia alguno de los siguientes problemas? Ey io armurvo, ox mc, TSPECMQUE LA RELCEN DE EA PERSONA CON BLO St EL WR NO VE CON SUS DES BOLDGDS, FOR TAO, NLU SS POBELE LA ORLA SEE LA SHLD O€ 10 WS, OGancer _ CoEnfermedad de Tay-Sachs( CO) Fibrosis ‘utica ed) CO Sindrome de Tourette Diabetes (C Problemas congénitos (infermedad coronaria) Paris cerebral Siiberencén areal) Abuso de droga alchol CO Enfermedades renales © 5) CoTrastornas de conduct 7 © Trastornos emocionales CO Enfermedad mental Ofetraso mental oO Odaquesoepiepia O Problemas de iectura _ © Otros problemas de aprendizaje O Problemas det habla o de Lenguaje ) OAlergia alimentaria —_) Anemia de céluasfaciformes Describa el estado de salud actual del padre Describa el estado de salud actual de la madre ae {Ha recibido alguien de la familia educacién especial? ONCE En caso afirmativo, zquién? (Qué tipodeeducacion?’ AMISTADES Por mice, wax cow se seucions fo cox ors nes. Tiene problemas para relacionarse 0 jugar con otros nifios ONe Osi En caso afirmativo, describalos Sarna Se pelea frecuentemente con otros nites No Si Prefiere jugar con nifos mas pequenos No Si ‘Le cuesta trabajo hacer amigos ON OSt Prefiere jugar solo ON Osi {Hay otros nifios en el vecindario con los que podria jugar? No Si, J {Qué papel desempefia el nifio en los juegos de grupo (por ejemplo, oF, etc)? C AFICIONES E INTERESES fice coe «Ha disminuido Ultimamente el interés del nifio en participar en estas actividades? —iire En caso afirmativo, describalo NOTASCONDUCTA Y TEMPERAMENTO Por favor, indique si el nifio muestra cualquiera de las siguientes conductas: + Se sobreexcita facilmente en el juego No OSi + Parece demasiado activo en el juego Ono Osi + Le cuesta mantener la atencién Ona Osi + Parece impulsivo Ono Ost + No se controla One Osi + Reacciona exageradamente ante los problemas No — Si + Esta triste la mayor parte del tiempo Ono Osi + Se siente incémodo al conocer gente nueva. No St + No demuestra afecto Ono Os + Requiere mucha atencin de los padres ee Osi + Oculta sus sentimientos or + Tiene miedos ‘OS En caso afirmativo, describalos = | rovoca el — ee earee| | HABILIDADES ADAPTATIVAS Por favor, indique si el nif reatiza las siguientes actividades: + Se viste solo (QNo Osi + Se baa solo. Ono OS + Compra regalos para 4 ‘ Os Saas an es dt hogar Os “Setar acho oc sie pode Os HISTORIAL ESCOLAR Educacién infantil ‘siste 0 asistié a una escuela infantil? No Si zA.qué edad? ( 2) ‘iCuantas horas por dia?) lias por semana ‘Mostré algin problema? (No O)Si,describslof = = = ~~») Escuela primaria y secundaria = Por mot, NOKYE 5 WO Ha ODO ALIN OE LAS SCIENTES PRENCUS SOLES: Ha cambiado de colegio por razones distintas a una progresin En caso afirmativo, ;cuando y por qué? Ha repetido algin curso escolar NO Si En caso afirmativo, scuéndo y UCU A NOTASTiene dificultades de lectura En caso afirmativo, describa Tiene dificultades con las matematicas (NO Si En caso afirmativo, =e Obtiene malas notas 3 ON OST Describa los resultados de sus iltimas notas o calificaciones { | | q a J {Ha sido evaluad para adaptaciones curiculares 0 educacién especial? En caso afirmativo, jcuando? wee ‘Actualmente va a clases de apoyo y refuerzo 0 de educacién especial No. Si En caso afirmativo, ¢qué tipo de clases? a Horas al dia Le molesta ir a la escuela omen Falta frecuentemente al colegio ON Osi En caso afirmativo, por qué? Se = Si esta en bachillerato 0 su equivalente, cuanto le falta para terminar? ‘Le preocupa la calidad del colegio o de los profesores del nifio No Si En caso afirmativo, describa cr OTRAS INFORMACIONES O COMENTARIOS