ASKEP FRAKTUR CERVIKAL

Ny. M datang ke UDG RSUD Jombang diantar polisi pada tanggal jumat, 16 Mei 2017 dalam
keadaan pingsan setelah tabrakan dengan motor. Keluarga pasien bercerita bahwa lehernya
terasa nyeri sesaat setelah kejadian. Keluarga menceritakan kronologis kejadian yaitu saat
kejadian pasien sedang dalam perjalanan kerumah temannya, maka pasien oleng dan terjatuh
ke tanah dengan posisi kepala terlebih dahulu disusul oleh bahu kiri. Saat kejadian pasien
tidak mengalami mual ataupun muntah, tapi pasien mengaku kepalanya pusing. Didapatkan
skala nyeri 8, gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan tampak gerakan
terbatas (+), nyeri tekan pada bagian leher. TD : 120/90 mmHg, N : 70 x /menit, RR :16 x /
menit, Suhu : 36,5 ºC.

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny.M
TTL : Jombang 16 Mei 1967
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : Sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Perak
Tanggal Masuk RS : 16 Mei 2017
Golongan darah :B
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa

2. Penanggung Jawab / pengantar

Nama : Tn. M
Pendidkan terakhir : S1 fakultas hukum
Hub. Dengan klien : suami
Alamat : Perak
Umur : 52 Tahun
 II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : klien mengeluh nyeri pada bagian leher
2. Alasan masuk RS : klien masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalulintas
yang dialami pada tanggal 16 Mei 2017 (tabrakan motor)
3. riwayat penyakit
Provocative : nyeri bertambah saat leher digerakan
Qualitity : nyeri berat skala 8
Region : di bagian leher
Severity : intermiten
Timing : tidak menentu
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. klien mengatakan tidak pernah mendeita penyakit yang sama
2. klien mengatakan pernah menderita hipertensi
3. klien mengatakan tidak pernah mengalami pembedahan
4. klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan/ketergantungan terhadap rokok,
minuman alkkohol, kopi dan obat-obatan
IV. RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL
1. Pola koping koping individu klien tidak efektif
2. Harapan klien terhadap penyakitnya : Klien berharap tekanan agar
dapat kembali normal sehingga dapat sembuh kembali seperti semula .
3. Factor stressor : klien stres berat memikirkan penyakit yang
dideritanya.
4. Konsep diri : klien merasa sangat terganggu karena penyakit
yang dideritanya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien tidak mengetahui
tentang penyakitnya
6. Adaptasi : Klien kurang beradaptasi di RS.
7. Hubungan dengan anggota keluarga : cukup baik
8. Hubungan dengan masyarakat : klien kurang berinteraksi dengan
masyarakat .
9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara : Cukup baik
10. Aktifitas social: -
11. Bahasa yang sering digunakan : Bhs.Indonesia
12. Keadaan lingkungan : Bersih
 13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah : Klien tidak pernah mengikuti
kegiatan keagamaan tetapi klien melaksanakan shalat 5 waktu
14. Keyakinan tentang kesehatan : Klien menyerahkan kesembuhan
penyakitnya kepada Allah SWT
V. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS : Klien makan 3x sehari,nafsu makan klien meningkat
BB 55kg
Setelah MRS : Nafsu makan klien makan menurun 2x sehari porsi
kecil Diberikan makanan cair BB 50kg
2. Minum
Sebelum MRS : Klien minum 6-8 gelas sehari
Setelah MRS : klien minum 3-5 gelas sehari pada keadaan ini klien
tidak mengalami gangguan pola makan
3. Tidur
Sebelum MRS : Klien tidak pernah tidur siang, tidur 4-5 jam sehari
Setelah MRS : Klien tidur 4-5jam sehari pada keadaan ini klien
mengalami gangguan pola tidur
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : BAB klien 1 sehari
Setelah MRS : klien kadang tidak BAB dalam sehari
5. Elminasi Urine/BAK
Sebelum MRS : Klien BAK 5-6x dalam sehari
Setelah MRS : Klien BAK 1-2x sehari dengan volume sedikir
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : Setiap Hari minggu klien rekreasi bersama keluarga
Setelah MRS : Klien tidak pernah melakukan aktifitas
7. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambut 1x sehari, 1
minggu sekali klien memotong kuku
Setelah MRS :Klien mandi 2x sehari
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. tanda-tanda vital
 TD : 120/90 mmHg
  N: 70 x /menit
 RR : 16 x / menit
 Suhu .: 36,5 ºC
2. Kepala
Inspeksi : rambut lurus hitam dan pendek, distribusi rambut merata,
tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada udema, tidak ada nyeri tekan
3. Wajah
inspeksi : ekspresi wajah klien Nampak tegang
palpasi : tidak ada udema dan nyeri tekan
4. Mata
inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva nampak pucat, kelopak
mata tidak udema
palpasi : tidak ada nyeri pada mata
5. Hidung
inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret, fungsi
penciuman baik
palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
inspeksi : simeris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret, fungsi
pendengaran baik
palpasi :tidak ada nyeri tekan
7. mulut, gigi tenggorokan
inspeksi : mukosa bibir kering, keadaan gigi baik dan lengkap, ada
gangguan menelan
8. leher
inspeksi : nampak miring kesamping
palpasi : ada nyeri tekan pada leher
9. dada dan paru'-paru
Inspeksi : Ictus simetris ka/ki
Palpasi : Vocal fremitus ka/ki sama
Perkusi : Sonor ka/ki
Auskultasi : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
 10. system kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Teratur, tidak ada murmur
11. ekstremitas atas
inspeksi : pergerakan klien terbatas, tidak ada hematom dan udem
pada tangan
palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Bunyi peristaltik 14 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi : Tympani
13. ekstremitas bawah
inspeksi : pergerakan klien tebatas
palpasi : tidak nyeri tekan dan tidak ada udema
Data Penunjang
GDS 99 Hexokinase mg/dl 55-150
Ureum 39,7 UV test mg/dl 10-50
Kreatinin 0,7 IFFE mg/dl 0,6-1,3
Pengobatan
infus RL : 20 tpm
Intravena :
Ranitidine 2x 50mg
Ondansentron 3x4 gram
Kalnex 3×250 mg
Ketorolac 3×30mg
Methyi prednisolon 2x12mg
 VII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agens cedera (mis., Nyeri
leher biologis, zat kimia,
DO : fisik, psikologis)
 Nyeri saat melakukan aktivitas
 Skala nyeri 8
 Ekspresi wajah tampak meringis
 Nyeri tekan pada leher
 TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 70 x /menit
RR : 16 x / menit
Suhu : 36,5 ºC

2. Data Subjektif : Faktor psikologis : Gangguan pola

Klien mengatakan susah tidur usia tua, kecemasan, tidur
agen biokimia, suhu
Data Objektif:
tubuh, pola aktivitas,
 Klien tampak pucat depresi, kelelahan,
 Skala nyeri 8 takut, kesendirian.
 Tidur tidak teratur
 Tidur malam 4-5 jam/hari
 TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 70 x /menit
RR : 16 x / menit
Suhu : 36,5 ºC
INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan Agens cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
NOC
Setelah diberikan asuhan NIC Label : Pain Management
keperawatan asuhan
keperawatan selama 3x 24
jam, nyeri yang dirasakan
klien berkurang dengan
criteria hasil :
NOC label : Pain Control
 Klien melaporkan
nyeri berkurang
 Klien dapat mengenal
lamanya (onset) nyeri
 Klien dapat
menggunakan teknik
non farmakologis
Pain Level
 Klien melaporkan
nyeri berkurang
 Klien tidak tampak
mengeluh dan
menangis
 Ekspresi wajah klien
tidak menunjukkan
nyeri
 Klien tidak gelisah
NIC
NIC Label : Pain
Management
1. Kaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
3. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan
penerimaan klien terhadap
respon nyeri
4. Tentukan pengaruh
pengalaman nyeri
terhadap kualitas hidup(
napsu makan, tidur,
aktivitas,mood, hubungan
sosial)
5. Tentukan faktor yang
dapat memperburuk
nyeriLakukan evaluasi
dengan klien dan tim
kesehatan lain tentang
ukuran pengontrolan nyeri
RASIONAL
1. Untuk mengetahui
tingkat nyeri pasien
2. Untuk mengetahui
tingkat
ketidaknyamanan
dirasakan oleh
pasien
3. Untuk mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri
4. Untuk mengetahui
apakah nyeri yang
dirasakan klien
berpengaruh
terhadap yang
lainnya
5. Untuk mengurangi
factor yang dapat
memperburuk nyeri
yang dirasakan klien
6. Pemberian analgetik
dapat mengurangi
rasa nyeri pasien
 yang telah dilakukan
6. Kolaborasi pemberian
analgesic

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor psikologis : usia tua, kecemasan,
agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement Sleep Enhancement
keperawatan selama 2 x 24 1. Kaji Pola Tidur. 1. Untuk mengetahui
jam diharapkan pasien dapat 2. Jelaskan pentingnya tidur kemudahan dalam tidur.
istirahat tidur malam yang adekuat 2. Untuk mengidentifikasi
optimal 3. Fasilitas untuk penyebab aktual dari
mempertahankan aktivitas gangguan tidur.
NOC sebelum tidur (membaca) 3. Untuk memantau
 Anxiety reduction 4. Ciptakan lingkungan yang seberapa jauh dapat
 Comfort level nyaman bersikap tenang dan rilex.
 Pain level 5. Diskusikan dengan pasien 4. Untuk membantu
 Rest : Extent and Pattern dan keluarga tentang teknik relaksasi saat tidur.
 Sleep : Extent an Pattern tidur pasien 5. Memudahkan dalam
Kriteria Hasil : 6. Kolaborasikan pemberian mendapatkan tidur yang
 Jumlah jam tidur dalam obat tidur optimal.
batas normal 6-8  6. Pemberian obat sesuai
jam/hari jadwalnya.
 Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
 Perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat
 Mampu
mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan
tidur
 DAFTAR PUSTAKA

1. Carpunito, L. J, 2000, Diagnosa Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan,

Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif (terjemahan), Edisi 2, EGC, Jakarta
2. Carpenito, L. J, 2000, Hand Book of Nursing Diagnosis, Edisi 8, EGC, Jakarta.
3. Santosa, Budi. 2013. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
4. Johnson, M., et all. 2014. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River