PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DI POLI GIGI

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi sensasi di tempat tertentu.

2. Tujuan Mengurangi rasa tidak nyaman / rasa sakit pada saat tindakan tertentu dilakukan.
Misalnya saat akan dilakukan pencabutan gigi, pembedahan minor, dan penjahitan.
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan
Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Nierbeken
- Diagnose Set
- Carpul
Bahan
- Kapas
- Pehacain
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk keluhan
dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
10. Melakukan pengaturan posisi pasien dan petugas
11. Membersihkan area yang akan dilakukan anestesi local dengan menggunakan
kasa steril dan povidone iodine
12. Lakukan tindakan anestesi ilfiltrasi sub mucous,deep ilfiltrasi, atau anetesi blok
 13. Menunggu sampai anestesi bekerja dan pasien merasakan kebas, kemudian
dilakukan pengecekan rasa kebas dengan menggunakan pinset atau sonde
selanjutnya dilakukan tindakan sesuai dengan rencana perawatan
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli Gigi
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 INSISI ABSES

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman :1-2
UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM
Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Melakukan iritan pada mukosa untuk mengeluarkan pus (nanah)dari dalamnya .
2. Tujuan 1. sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengurangi rasa nyeri akibat pus
(nanah) di dalam rongga mulut
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengeluarkan pus (nanah) dari
rongga mulut
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan
Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Nierbeken
- Diagnose Set
- Carpul
- Blade dan scalpel
- Arteri klem
Bahan
- Kapas
- Pehacain
- Povidone lodine
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasien
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien di persilahkan duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi / Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk keluhan
dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
 consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
10. Melakukan pengaturan posisi pasien dan operator:
- Rahang Bawah : posisi kursi dan pasien tegak, pasien ditempatkan relatif lebih
rendah (di bawah dataran siku)
- Rahang Atas : posisi kursi dan pasien setengah terlentang, pasien ditempatkan
relatif lebih tinggi (di atas dataran siku)
- Pada pencabutan gigi region I, II, III, posisi operator di samping kanan pasien.
Sedangkan pada region IV, posisi operator dibelakang pasien
11. Melakukan anestesi lokal
12. Menunggu sampai anestesi bekerja dan pasien merasakan kebas, kemudian
dilakukan pengecekan rasa kebas dengan menggunakan pinset dan sonde
13. Melakukan Insisi di area yang fluktuasi maksimal
14. Melakukan pembukaan secara biseksi tumpul dengan menggunakan klem agar pus
dapat keluar
15. Pus dikeluarkan dengan menggunakan ekskavator atau secara massage dengan jari
16. Drainase pus, masukkan tampon yang telah diolesi povidone iodine pada rongga
abses. Tampon jangan dimasukkan terlalu padat pada rongga abses
17. Memberikan intruksi dan edukasi pasca insisi abses kepada pasien. Tampon diganti
setiap hari sampai tidak adanya sekret berwarna (sampai secret berwarna jernih)
18. petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk di
sterilkan kembali
19. Petugas mencuci tangan di air mengalir
20. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
21. Pasien dipersilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
4. Apotek

8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI
LOKAL DAN SEDASI
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Segala usaha untuk memperhatikan, mengawasi, dan memeriksa pasien dalam
anestesi untuk mengetahui keadaan dan reaksi fisiologis pasien terhadap tindakan,
termasuk efektivitas dan data tambahan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendiagnosa adanya permasalahan
kemungkinan terjadinya kegawatan dan evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk
efektivitas dan data tambahan
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Jam tangan
- Spignomanometer
- Pulpen
- Lembar monitoring pemberian anestesi local dan sedasi
6. Langkah - langkah 1. Sebelum pemberian anestesi dan sedasi
- Persiapan mental dan fisik pasien
- Anamnesa
- Pemeriksaan lab
2. Monitoring selama pemberian anastesi dan sedasi : memeriksa tingkat efektifitas
anestesi, tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu tubuh, cairan serta keadaan
umum pasien.
3. Monitoring setelah pemberian anastesi dan sedasi
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli Gigi
8. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Lembar monitoring pemberian anastesi dan sedasi
9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PENAMBALAN GIGI (KONSERVASI)

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan yang dilakukan untuk mengangkat jaringan yang telah terinfeksi untuk
mempertahankan keberadaan gigi di dalam mulut
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghindari kondisi gigi agar tidak
menjadi lebih buruk dan dapat berfungsi untuk mengunyah sebagaimana mestinya
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan
Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Plastis Instrumen
- Spatel
- Celeluid Strip
- Micro Applicator
- Paper Strip
- Light Curing
Bahan
- Kapas
- Chlorethyl
- Cotton roll
- Eugenol
- Etsa dan Bonding
- Gic / Resin Composit
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
 6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk keluhan
dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
10. Petugas melakukan pemeriksaan dengan menggunakan kapas yang disemprotkan
Chlorethyl di dalam kavitas karies untuk mengetes kavitalan gigi
11. Petugas membuang jaringan karies dengan menggunakan alat instrumen
Ekskavator
12. Petugas memblokir kavitas dengan menggunakan cotton roll agar tidak
terkontaminasi saliva
13. petugas melakukan penambalan dengan bahan tambalan
14. memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien
15. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk di
sterilkan kembali
16. Petugas mencuci tangan di air mengalir
7. Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. Poli Gigi
3. Ruang PPI

8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
(SCALING)
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan yang dilakukan untuk mengangkat debris, plak dan kalkulus yang mengeras
dan menempel pada permukaan gigi
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan penyebab
penyakit gingivitis dan periodontitis
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan halitosis (bau
mulut)
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Scaller
Bahan
- Kapas
- Povidone lodine
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
 10. Petugas mempersiapkan alat scalling
11. Pasien diinstruksikan untuk berkumur
12. Petugas membersihkan karang gigi pada mulut pasien, baik kalkulus yang supra
gingiva maupun kalkulus yang sub gingiva dengan menggunakan alat scalling
13. Setelah proses pembersihan karang gigi selesai, petugas mengolesi pasta gigi
14. Pasien diinstruksikan untuk berkumur
15. Memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien
16. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk di
sterilkan kembali
17. Petugas mencuci tangan di air mengalir

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 TINDAKAN PEMBEDAHAN DI POLI GIGI

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-3

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Suatu kegiatan untuk mempersiapkan pasien secara jasmani dan rohani serta peralatan
yang digunakan pada tindakan pembedahan
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah terjadinya infeksi dan
komplikasi
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu kelancaran
pembedahan
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Carpul
- Blade dan scalpel
Bahan
- Kapas
- Pehacain
- Povidone lodine
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Melakukan perencanaan asuhan pembedahan berdasarkan dari hasil pemeriksaan
 dan diagnose serta pemeriksaan penunjang sehingga dapat direncanakan
pembedahan pada pasien
9. Menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang tindakan pembedahan
yang akan dilakukan terkait resiko, manfaat komplikasi, potensial, dan alternatif
10. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form
informed consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
11. Melakukan pengaturan posisi pasien dan operator:
- Rahang Bawah : posisi kursi dan pasien tegak, pasien ditempatkan relatif
lebih rendah (di bawah dataran siku)
- Rahang Atas : posisi kursi dan pasien setengah terlentang, pasien ditempatkan
relatif lebih tinggi (di atas dataran siku)
- Pada pencabutan gigi region I, II, III, posisi operator di samping kanan pasien.
Sedangkan pada region IV, posisi operator dibelakang pasien
12. Melakukan anastesi lokal pada area gigi yang akan dibedah
13. Menunggu sampai anastesi bekerja dan pasien merasakan kebas, kemudian
dilakukan pengecekan rasa kebas dengan menggunakan pinset atau sonde
14. Pembedahan dilakukan sesuai indikasi
15. Pencatatan laporan pembedahan dalam rekam medis
16.Kontrol dilakukan seminggu kemudian untuk melihat proses pemulihan jaringan
17. Monitoring status fisiologis pasien secara terus menerus selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis (seperti tanda vital, shok, reaksi
alergi, dan suhu tubuh)
18. Memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien pasca tindakan pembedahan
19. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk
disterilkan kembali
20. Petugas mencuci tangan di air mengalir
21. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
22. Pasien di persilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait
1. Pendaftaran

2. Poli Gigi

3. Ruang PPI

4. Apotek
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 EKSTRAKSI (PENCABUTAN) GIGI DESIDUI

No.Dokumen :
No.Revisi :0
Tanggal terbit :
SOP
Halaman : 1 -2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan yang dilakukan terhadap gigi desisui /gigi sulung/ gigi susu yang sudah
eksfoliasi atau goyang fisiologis derajat 3 dan derajat 4, persistensi dan sisa akar
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan mutu pelayanan
gigi dan mulut di Puskesmas khususnya dalam hal pencabutan gigi sulung
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah maloklusi pada proses
erupsi gigi permanen / tetap
3. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah terjadinya infeksi
berulang
4. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang kesehatan gigi dan mulut
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Tang Pencabutan Gigi Decidui
Bahan
- Kapas
- Chlorethyl
- Povidone lodine

6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan

2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
 APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
10. Melakukan anastesi baik secara topikal ataupun infiltrasi lokal
11. Pencabutan dengan menggunakan tang pencabutan gigi anak
12. Pasien diinstruksikan untuk berkumur, lalu diberikan tampon yang telah ditetesi
obat Povidone lodine bekas luka pencabutan
13. Memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien
14. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk
disterilkan kembali
15. Petugas mencuci tangan di air mengalir
16. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
17. Pasien di persilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
4. Apotek
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 EKSTRAKSI (PENCABUTAN) GIGI
PERMANENT
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan mengeluarkan gigi dari alveolus karena gigi sudah tidak bisa lagi untuk di
pertahankan dengan perawatan konservasi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mencegah proses infeksi berlanjut dengan cara menghilangkan
fokal infeksi / sumber penyakit gigi
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Tang Pencabutan Gigi Permanent
- Bein dan Cryer
Bahan
- Kapas
- Pehacain
- Povidone lodine
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persutujuan dan penolakan perawatan pada form informed
consent, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
 10. Melakukan pengaturan posisi pasien dan operator:
- Rahang Bawah : posisi kursi dan pasien tegak, pasien ditempatkan relatif
lebih rendah (di bawah dataran siku)
- Rahang Atas : posisi kursi dan pasien setengah terlentang, pasien
ditempatkan relatif lebih tinggi (di atas dataran siku)
- Pada pencabutan gigi region I, II, III, posisi operator di samping kanan
pasien. Sedangkan pada region IV, posisi operator dibelakang pasien
11. Melakukan anestesi local pada area gigi yang akan di cabut
12. Menunggu sampai anestesi bekerja dan pasien merasakan kebas, kemudian
dilakukan pengecekan rasa kebas dengan menggunakan pinset dan sonde
13. Melakukan separasi jaringan lunak melakukan ekskavator
14. Luksasi gigi menggunakan bein
15. Luksasi dilanjutkan dengan menggunakan tang, rotasi dilakukan pada gigi dengan
akar tunggal, dan gerakan bukal-lingual / palatal pada gigi dengan akar jamak.
Kemudian ekstraksi gigi dari soket
16. Dilakukan pemeriksaan pada bekas pencabutan untuk memastikan untuk tidak
adanya sisa akar atau tulang tajam
17. Kassa tampon yang telah di olesi povidone iodine ditempatkan di atas soket bekas
pencabutan dan diinstruksikan pasien untuk menggigit dengan gigi / jaringan
antagonis
18. Memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien pasca pencabutan
19. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk
disterilkan kembali
18. Petugas mencuci tangan di air mengalir
19. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
20. Pasien di persilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
4. Apotek
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PELAYANAN PASIEN DI POLI GIGI
(PREMEDIKASI)
No.Dokumen :
No.Revisi :0
Tanggal terbit :
SOP
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Rangkaian kegiatan yang dimulai dari pencatatan pasien sampai tindakan perawatan
yang dilakukan sesuai dengan indikasi/kebutuhan pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan pelayanan sesuai
indikasi/ kebutuhan pasien
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
Bahan
- Kapas
- Eugenol

6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan

2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Petugas memberikan penyuluhan atau edukasi kepada pasien berkaitan dengan
hal-hal yang harus dilakukan atau tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien
untuk membantu penyembuhan penyakit yang dikeluhkan
 9. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk
disterilkan kembali
10. Petugas mencuci tangan di air mengalir
11. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
12. Pasien di persilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
4. Apotek
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 MEDIKAMENTASI DAN TUMPATN
SEMENTARA
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman :1- 2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Tindakan yang akan dilakukan untuk mengangkat jaringan yang telah terinfeksi untuk
mempertahankan keadaan gigi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan rasa sakit dan untuk
mematikan saraf gigi (devitalisasi pulpa)
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang
Panduan Praktik klinis Bagi Dokter Gigi
5.Prosedur Alat
- Masker, handscoon, dan celemek
- Neirbeken
- Diagnose Set
- Plastis instrumen
Bahan
- Kapas
- Eugenol
- Caviton
- Arsen
6. Langkah - langkah 1. Petugas memanggil pasien untuk masuk ke ruangan
2. Pasien dipersilahkan untuk ke meja dokter
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap pasein
4. Melakukan pemeriksaan umum dan vital sign pasien
5. Pasien dipersilahkan untuk duduk di kursi dental
6. Petugas (Dokter Gigi/ Perawat Gigi) mencuci tangan di air mengalir lalu memakai
APD
7. Petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dengan petunjuk
keluhan dari pasien
8. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
9. Pasien menandatangani persetujuan dan penolakan perawatan pada form informed
 consen, diikuti dengan tanda tangan petugas dan saksi
10. Petugas membuang jaringan karies dengan menggunakan alat instrumen eksavator
11. Petugas mensterilisasi kavitas yang telah dibersihkan dengan eksavator dan
pemberian obat medikamen di dalam kavitas
12. Petugas melakukan penambalan dengan bahan tumpat sementara
13. Memberikan instruksi dan edukasi terhadap pasien
14. Petugas membersihkan alat-alat dan mengantarkannya ke ruang PPI untuk
disterilkan kembali
15. Petugas mencuci tangan di air mengalir
16. Petugas (Dokter Gigi) menuliskan resep obat dan mengantarkannya ke ruang
apotek
17. Pasien di persilahkan mengambil obat di apotek

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Poli Gigi
3. Ruang PPI
4. Apotek
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 STERILISASI

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-3

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian  Sterilisasi Alat Medis adalah tindakan untuk menjadikan alat-alat medis
menjadi steril
 Dokumentasi adalah langkah pertama dalam menangani peralatan,
perlengkapan dan benda-benda lain yang telah terkontaminasi
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas untuk melakukan sterilisasi alat medis

3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:

Tentang Pemisahan Alat yang Bersih dan Kotor, Alat yang Memerlukan
Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut dan Alat-alat yang
Membutuhkan Persyaratan Khusus
4. Referensi Kelompok kerja persiapan instrumen, Pemeliharaan yang tepat pada instrumen, Edisi
8 tahun 2005
5.Prosedur a. Form sterilisasi
b. Alat tulis
c. Alat medis
d. Clorin 0,5%
e. Sabun/detergen
f. Sterilisasi
g. Handuk kering
h. Baki
i. Baki instrumen
j. Korentang
k. APD
6. Langkah - langkah A. Tindakan Dekontaminasi
1. Petugas mencuci tangan sesuai dengan 6 langkah
2. Petugas memakai APD : sarung tangan, celemek, dll
3. Petugas merendam alat medis yang sudah digunakan dengan larutan clorin
0,5% (1 bagian baycline dan ditambahkan 9 bagian air) selamma 10 menit
4. Petugas menghilangkan sisa darah dan kotoran dengan menggunakan sikat
dengan air dan sabun/deterjen
 5. Petugas mencuci ulang sedikitnya 3 kali alat tersebut dengan air dan sabun
6. Petugas membilas peralatan tersebut dengan air bersih dan mengeringkan
7. Petugas membuka APD : sraung tangan, celemek, dll
8. Petugas mencuci tangan sesuai dengan 6 langkah

B. Sterilisasi Kering / Autoclave

1. Petugas mengatur ruangan sterilisator sesuai kebutuhan
2. Petugas memasukkan alat atau bahan yang akan disterilkan:
 Kapas/kassa dibungkus lebih dahulu dalam kain dan dimasukkan dalam
toplessteinles
 Alat instrument dibungkus dengan kain lalu ditempatkan pada bak
instrument
3. Petugas menutup pintu sterilisator
4. Petugas menyambung sterilisator dengan aliran listrik
5. Petugas mengatur kebutuhan panas yang ingin dicapai (170°c)
dengan memutar tombol thermostat dalam waktu 60 menit dengan
memutar timenya searah jarum jam
6. Petugas menghidukan sterilisator dengan menekan tombol ON
7. Setelah 60 menit petugas mematikan sterilisator dngan menekan OFF

C. Metode Alternatif Rebus Atau Kukus

1. Mengambil panci dengan penutup yang rapat dengan cara :
Menaruh panci ditempat yang datar berdekatan dengan alat pemanas
2. Merendam peralatan didalam air, sehingga semuanya terendam air dengan
cara :
 Mengisi panci dengan alat yang disterilkan
 Menambah air setinggi kurang lebih 2,5 cm di atas alat yang akan
direbus
 Menutup panci dengan rapat
3. Memulain memanaskan air
4. Menghitung saat air mulai mendidih dengan cara :
Menghitung saat waktu air mulai mendidih dengan waktu selama 20 menit
5. Jangan tambahkan benda apapun kedalam air mendidih setelah perhitungan
sewaktu mulai pemanasan
6. Rebus selama 20 menit, catat lama waktu perebusan didalam buku khusus
7. Angkat alat yang sudah direbus dengan menggunakan korentang, lalu biarkan
alat tersebut kering dengan cara diangin-anginkan sebelum digunakan dan
disimpan
8. Pada saat peralatan kering gunakan segera atau simpan dalam waktu desinfeksi
tingkat tinggi tertutup. Peralatan biasannya disimpan dengan waktu 1 minggu
 dengan syarat penutup tidak dibuka
9. Mengganti setiap kali mendesinfeksi peralatan dengan cara:
 Membuang sisa air
 Mengulangi langkah-langkah diatas
7. Hal-hal yang perlu Ketepatan dalam langkah dan waktu pensterilan
diperhatikan

8. Unit Terkait 1. UGD

2. PONED
3. POLI GIGI
8. Dokumen Terkait Laporan

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 MENIMBANG BERAT BADAN
DAN MENGUKUR TINGGI BADAN
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Menimbang berat badan adalah cara untuk mengetahui berat badan dengan
mempergunakan timbangan badan .
Mengukur tinggi badan adalah cara untuk mengetahui tinggi badan dengan alat
pengukur.
2. Tujuan 1. Sebagai pedoman petugas dalam menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
2. Untuk mengetahui berat badan dan tinggi badan
3. Membantu menentukan program pengobatan (dosis)
4. Menentukan status nutrisi pasien
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi Standar Kompetensi Perawatan Indonesia, 2005
5.Prosedur Alat
 Timbangan badan yang ada pengukur tinggi badan
6. Langkah-langkah 1. Petugas memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Petugas mengatur timbangan hingga jarum menunjukkan angka nol dan seimbang
3. Petugas memberitahukan pasien untuk melepaskan alas kaki/sandal/sepatu
4. Petugas memberitahukan pasien untuk berdiri dengan tegak dan tenang di atas
timbangan
5. Petugas melihat/membaca berat badan pasien
6. Untuk mengukur tinggi badan, petugas memberitahukan pasien untuk berdiri tegak
di atas timbangan dengan pandangan lurus kedepan
7. Petugas menarik alat pengukur tinggi badan
8. Petugas melihat/membaca skala yang ada pada pengukur tinggi badan
9. Pengukuran selesai, petugas mengembalikan pengukur tinggi badan ke posisi
semula
10. Petugas mencatat hasil penimbangan berat badan dan pengukur tinggi badan di
rekam medis dan buku register pelayanan
7. Bagan Alir
Mengatur jarum timbangan
Memberitahukan
hingga jarum menunjukkan
pasien
angka nol

Pasien berdiri dengan Pasien melepas alas

tegak dan tenang kaki/sandal/sepatu

Melihat/ membaca berat Beritahukan pasien untuk

berdiri tegak dengan
pandangan harus kedepan

Melihat/membaca skala Menarik alat pengukur

yang ada pada pengukur tinggi badan
tinggi badan

Pengukuran selesai, Mencatat hasil

kembalikan pengukur penimbangan berat
tinggi badan ke posisi badan dan
pengukur tinggi
semula

8. Dokumen Terkait Seluruh Unit Rawat Jalan dan UGD

9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medik Pasien
2. Buku Register Pelayanan

10. Rekam Historis

Perubahan No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PENANGANAN SYOK ANAFILATIK

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-2

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Syok anafilatik atau anafilaksis adalah elergi yang tergolong berat karena dapat
mengancam nyawa penderitanya, reaksi elergi ini dapat berkembang cepat. Kondisi ini
diawali dengan gejal-gejala umum, seperti : mual, muntah dan rasa sakit di daerah perut,
syok anafilatik umumnya muncul dalam beberapa menit setelah penderita terpapar oleh
alergen, namun juga dapat muncul setelah beberapa jam sehingga penyebab berikut
gejalanya perlu dikenali
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas medis/paramedis dalam melakukan pelayanan
penanganan syok anafilatik
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
4. Referensi Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 2007
5.Prosedur
Alat
1. Tabung Oksigen
2. Nasal Canule/masker Oksigen
3. Sarung Tangan
4. Spuit 3 cc
5. Spuit 5 cc
6. Infus Set Macro
7. Abocath yang sesuai
8. Adrenaline Ampul
9. Difenhidramin Ampul
10. Dexamethasone Ampul
11. Aminofilin Ampul
12. Renger Laktat
13. Ambulans
6. Langkah - langkah A. Penanganan Utama dan Segera
1. Hentikan pemberian obat/antigen penyebab
 2. Baringkan pasien dengan posisi tungkai lebih tinggi dari kepala
3. Berikan adrenaline 1:1000 (1mg/ml) secara segera
4. Bebaskan jalan nafas dan awasi vital sign
5. Pasang infuse bila tekanan darah sistole kurang dari 100 mmHg
6. Pemberian oksigen 5-10 L/menit
7. Bila diperlukan rujuk pasien ke RSUD terdekat dengan pengawaan tenaga medis
B. Penanganan Tambahan:
1. Pemberian antihistamin: Difenhidramin injeksi 50mg dapat diberiakan bila timbul
urtikaria
2. Pemberian kortikostiroid: Dexamethasone 2-6 mg/kg BB untuk mencegah reaksi
berulang
3. Pemberian aminofilin 4-7 mg/kg BB selama 10-20 menit bila terjadi tanda-tanda
bronkospasma
C. Penanganan Penunjang :
1. Tenangkan penderita, istirahat dan hindarkan pemanasan
2. Pantau tanda-tanda vital secara ketat sedikitnya pada jam pertama
7. Unit Terkait 1. UGD
2. PONED
3. Rawat Inap
8. Dokumen Terkait Rekam Medis

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMELIHARAAN ALAT
POLI GIGI
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1-3

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Pemeliharaan alat poli gigi adalah cara memelihara alat kedokteran gigi yang digunakan
di poli gigi UPTD Puskesmas Peusangan Selatan
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat dalam memelihara alat kesehatan
gigi untuk melaksanakan tugasnya sebagai pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
seoptimal mungkin
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:
Tentang Standar Layanan Klinis
4. Referensi 1. Buku Petunjuk Pemeliharaan Alat Kesehatan Gigi. Departemen dan Kesehatan
Kesejahteraan Sosial RI 2000
2. Daftar Peralatan Puskesmas Dalam Gambar. Departemen Kesehatan 1996
3. Dental Equipment Olsen – User’s Manual. Olsen Indutrian E Comersio S/A
4. User’s Manual L500 Blue Light, Apoza Enterprise Co, Ltd
5.Prosedur
6. Langkah - langkah A. Pemeliharaan Dental Unit
1. Petugas membersihkan bagian-bagian luar dari debu dan kotoran lain dengan
kain basah (bila harus menggunakan deterjen, harus menggunakan deterjen yang
tidak bersifat abrasif)
2. Petugas mengolese dengan alkohol 70%
3. Petugas memeriksa lampu-lampu indikator
4. Petugas melepaskan handpiece /contra angle dan mata bor
5. Petugas melakukan pembersihan dengan sikat halus dari kemungkinan debu gigi
dan kotoran lain
6. Petugas merendam mata bor dengan alkohol 70% kemudian disimpan
ditempatnya
7. Membersihkan dan memberi oli pada contra angle
a. Contra angle low speed :
- Petugas melepas contra angle
- Petugas memutar head ring sehingga bagian head ring terpisah dengan
body
 - Petugas mengeluarkan head gear dengan memutar nut ke kiri/kebalikan
arah jarum jam
- Petugas merendam head gear
- Petugas membersihkan bagian yang kotor dengan kapas bersih
- Setelah kering, petugas memberikan oli pada gear
- Petugas membersihkan rongga pada head case sampai bersih
- Petugas memasang kembali seperti semula dengan memutar nut searah
jarum jam
- Petugas memasang kembali bagian-bagian yang lain
b. Contra angle high speed:
- Petugas membersihkan kepala contra angle dengan kapas alkohol untuk
menghilangkan partikel gigi yang menempel
- Petugas mencoba memutar mata bor dengan tangan, kemudian saluran air
dan angin. Bila seluruh air macet, petugas membersihkan lubang saluran
air dengan kawat yang disediakan
- Memberi oli secukupnya dengan oli khusus ke dalam lubang yang telah
ditentukan
8. Setelah digunakan, petugas mengolesi syringe dengan kapas alkohol
9. Petugas mencuci dan menyikat mangkok dengan detergen atau bahan pembersihan
lainnya
10. Petugas membilas dengan air dengan menekan tombol air pada mangkom
11. Petugas melepas saringan untuk membuang kotoran padat yang tertampung
(misalnya kapas, gumpalan darah, karang gigi, pecahan gigi, dan lain-lain)
12. Petugas membersihkan reflector dengan sejenis kain halus/tidak berminyak
13. Petugas melepaskan bak instrument, mencucinya dengan sabun dan air, kemudian
mengeringkannya
14. Petugas membersihkan permukaan meja instrument sesudah praktek dengan kain
basah dan mengeringkannya
15. Petugas mengolesi permukaan baki dan meja dengan alkohol 70%
16. Petugas memeriksa air pada water container
17. Bila air berkurang dari batas, petugas mengisi water container
18. Petugas menutup switch water container:
- Petugas menekan syringe sampai udara dalam botol habis
- Petugas melepas tabung dari container, diputar berlawanan arah jarum jam
- Petugas mengisi tabung dengan aqua sampai batas garis (3/4 tabung)
- Petugas memasang kembali container searah jarum jam sampai rapat
19. Sesudah praktek, petugas membuang udara dalam dalam tangki dengan membuka
drain (kran) di bawah tangki
20. Setelah udara keluar semua, petugas menutup kembali drain dengan rapat
 B. Pemeliharaan Alat/Instrumen Logam
1. Setelah digunakan, petugas membilas alat di bawah kran
2. Petugas langsung mensterilkan alat dengan larutan klorin selama 10 menit
3. Petugas mencuci alat dengan sabun dan dibilas dengan air mengalir
4. Petugas menaruh alat di atas handuk kering
5. Petugas mengantarkan alat ke ruang PPI untuk disterilkan
6. Petugas menyimpan alat yang sudah steril di bak instrument

C. Pemeliharaan Baskom
1. Setelah digunakan untuk meletakkan instrumen kotor, petugas mencuci baskom
dengan sabun
2. Petugas mengoles baskom dengan cairan desinfektan
3. Petugas mengeringkan dan menyimpan kembali di tempat semula

7. Unit Terkait 1. Poli gigi

2. Ruang PPI
8. Dokumen Terkait

9. Rekam Historis
No Yang di ubah Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 DEKONTAMINASI
No.Dokumen :
No.Revisi :0
SOP Tanggal terbit :
Halaman :1

UPTD.Puskesmas Ners. M. Nazar,S.Kep,SKM

Peusangan Selatan NIP: 19681231 1990031 1 12

1. Pengertian Dekontaminasi adalah langkah penting pertama untuk menangani peralatan,

perlengkapan, sarung tangan dan benda-benda lainnya yang terkontaminasi.
Dekontaminasi membuat benda-benda lebih aman untuk ditangani dan dibersihkan oleh
petugas

2. Tujuan 1. Membunuh sebagai jenis virus (misalnya: Hepatitis B, Hepatitis C dan HIV) serta
berbagai jenis kuman
2. Membuat alat atau barang tersebut aman sewaktu pencucian
3. Membuat alat atau barang tersebut lebih mudah di cuci kan/mencegah cemaran
darah, cairan tubuh lain dan jaringan yang mengering pada alat atau barang tersebut

3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD. Puskesmas Peusangan Selatan Nomor:

Tentang Standar Layanan Klinis

4. Referensi Asuhan persalinan normal 2008

5. Prosedur Peralatan :
1. Bayclin 5,25%
2. Wadah plastik
3. Gelas ukur
4. Sarung tangan rumah tangga
5. Air bersih
6. Sikat
Pelaksanaan :
- Campur satu bagian bayclin dengan 9 bagian (1: 9)
- Rendam instrumen selama 10 menit
- Cuci hingga bersih
Lakukan DTT dengan cara mengukus

6. Unit Terkait PONED/ POLI GIGI/ UGD