HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Datos deaetieaion cr Querétaro | le] _____ Servicio: ‘Agradeceremos tome unos minutos para contestar el siguiente cuestionaro, es muy importante para su tratamiento que nos proporcione datos fexactos acerca de sus antecedentes y condiciones de salu. Apellido Paterno: ‘Apellido Materno: Nombre(s}: Fecha: Edad: ‘Sexo: Médico tratante: Escolaridad! Relig Fecha de nacimiento: Nombre de mam: Edad Nombre de paps Edad: ANTECEDENTES FAMILIARES En os siguientes espacios marque con una X y especifique Si No Finado Enfermedad Si No Finado Enfermedad Mama sana oOo 0 Abuela Matema OO 0 Si Na Frage Si No Finado Papa sano 6G it Abuelo Matemo — [| Si No. Fao SI No Fido Hermanofajedad 2) 5) AbuelaPatema EL] I Le S) Na. Fado ‘5 Ne Fado Hermaro(a}edod =)" } Abuelo Patemo — E] BN Png $$ 3) Ne Fado << Hermanofa) edad Otros: Alguien fuma en casa_Si____ No____,Quién?. ANTECEDENTES PERINATALES Responda lo siguiente respecto a su hijo(a) Numero de embarazo Embarazo miliple (gemelos o trates) Si] Nol eTomé medicaments? SiC]NoC] .Cuales? eTomé vitaminas? —_Si{_)No["] zCusles? {Cuantas semanas duré el embarazo? Fumé 0 tomé alguna droga? eFué parto normal? Si]No CZ] zPor que? eCusnto peso?. eCusnto midis? Tamiz Metabélico 2Qué calificacion le dieron?. Tamiz Aucitvo GTuvo alguna complicacién? SiC] No[] Especifique: {Tomé seno materno? SIL] No] {Cuanto tiempo? Tomé térmula? SiC] NoL] cual INMUNIZAGIONES (Vacunas) Favor de poner el# de dosis que le han aplicado wns SNe en Wala SNOT) NOD Pena (FT, 8) SL nol zeus (NOL Rtv 1 NL Triple viral (Sarampién, Sil) No[_) gCuantas?_ spats: ! 0} ___ Of | ‘0 CIARCL-PNO-O1-FC-24 —Privada gntieZaraguea, No16-8, Colona Cento, CP 76000, Qué, ro. (42) 4772222 LIC, SANITARIA 14 AM 22 014 023DESARROLLO PSICOMOTOR Por favor sélo responda a que edad logré realizarlo Sostuvo la cabeza: Sones: Balbuces: Senté: Gateo: Caminé con ayuda: Caminé solo(a}: emo va en la escucla?. ANTECEDENTES MEDICO - QUIRURGICOS ‘TratamientolFecha: TratamientoiFecha: Rete: sil] Nol Alora: Sil] Nol} Problemas.entioides: SiC] Nol] Dolor de cabeza SiC] Nol] Estrefimionte: sil) Nol) Fractures: sil] Nol) Diarea sil] Nol] ‘Accidente SiC] Nol] Noumonia: sil] Nol] NoriosismolAnsiedad: Si] No[] Bronquioltis: sil] Nol) Convusionesi€plepsia: Si[_] Nol] np Sil] NoL]_____ cancer otumoress SIL] Nol] Infecciin vias urnarias: SIL] Nol] ‘Transtusiones: Sil] Nol] Varicea Sil] Nol Hospitalizaciones provias: Escarlatina sil] Nol) Cirugias: Otros: ANTECEDENTES NEUROPSICOLOGICOS {Desde eusnda? Si_No 2De8de cusndo? suconduciaencesses: T] TIE) Pirde l equirio con facides ]) Svconductaeneseuebres: O O Difeuttad para hablar oo suapovechanienioes: =O OO Difcttad para canciiarelsueho CC] “como ve? oa Despierta durante la noche =] eCémo oye? ooo Se ha desmayado alguna vez] VALORACION FUNCIONAL | Tiene su nio(a alguna capacidad cferente que requera apoyo especial? — Si] Not] 2Qué tipo de apoyo requiere?: Auditivo(] Motor[) Visual(] Idioma[] Otros []), ANTECEDENTES NUTRICIONALES Pes: Estatura Percent ingice de Masa Corporal (PesofEstatua’} Inicio de comida sélida ga qué edad? Tipo de comida familiar (vegetariana, mixta, kosher, etc): Alimentacién Calidad: Alimentacién Cantidad: Dieta especial: Sil] Nol] ¢Cual?, CCLARCL-PNO-O1-FC-24 Prva Ignace Zaraqona, No. 168, Colonia Canto. CP 76000, Guerre, Gro, ¢42) 4772222 LIC. SANITARIA 14 AM 22 014 023,Estimado pacienteyio familar responsable del paciente: Si considera usted necesario hacer alguna observacién ylo aclaracién respecto a la informacién proporcionada en esta hislaria clinica, le agradeceremas que anal siguiente espacio la anole; i est usted de acuerdo con la misma, le agradeceremos frme de conformidad en este espacio, ‘Observaciones yo acteraciones: Ninguna [] Las siguientes: Declaro bajo protesta de decir verdad, que los datos asentados en el presente documento son veridicos y que se me ha explcado que la certeza de los mismos son importantes para la alencién que se me (le) proporcionara (al paciente). Nombre y firma del pacionte yo familar Responsable Focha How Para ser llenado por el Médico. Fecha: Hora: PADECIMIENTO ACTUAL. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestive: Cardiovascular: Pulmonar: Endécrino: Usinario: Genital: Ginecolégicos: Menarca: FuM Ritmo: x Masculo esquelético: Nervioso: Psiquistrico CLARCLPNO-O1-FO-28 Pn Ignacio Zaragozs, No6- Conia Canto, CP. 7E000, Ou yo, ho, (42}477 222 LIC. SANITARIA 14.AM 22 014 023EXPLORACION FISICA TA Temperatura: Frecuencia Cardiaca: Pulso: Frec. Respiratoria: ____ (Cabeza, Cuello, Trax, Corazin, Abdomen, Gentales, Extemidades, Nouroligico, Examan Rectal y Pélvico) EXAMENES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS (Cxamones previ y actuales) TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS DIAGNOSTICOS 0 PROBLEMAS CLINICOS COMENTARIOS ‘COMENTARIOS MEDICO TRATANTE ‘Nombre Completa y Firma del Média Itamo Nombre del infomatey Parenosee Nemo Gomplea y Firma del Médico Tatanta CCHARCL-PNO-O1-FC-24 Prva lace Zaragnz, No. 168, Colonia Cant. CP, 76000, Quertare, Gro, 42) 4772222 LIO. SANITARIA 14 AM 22 014 023