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ADULTO III
Facultad de Enfermería
PROCESO DE
ATENCION DE
ENFERMERIA
ROTACION DE MEDICINA
12-5-2017
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO ENFERMERÍA EN SALUD DEL
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DOCENTE:
ALUMNA:
CICLO: VII – B
Trujillo – Perú
2017
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ÍNDICE
INTRODUCCION…………………………………..……………3 pág.
DOMINIOS DE SALUD.
VALORACION………………………………...……….. 4 pág.
DIAGNOSTICO………………………………….………8 pág.
PLANIFICACION………………………………….….. 16 pág.
EJECUCION………………………………………..….. 26 pág.
ANEXOS………………………………..……………….…… 28 pág.
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INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería constituye el instrumento científico que la
enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica profesional, utiliza
sus capacidades y sus habilidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales para recolectar
la información, diagnosticar y tratar las respuestas humanas de la persona, la familia y la
comunidad identificando problemas reales o potenciales de salud.
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ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Déficit motor izquierdo + Disartria
Tiempo de enfermedad: 2 semanas (19-04-17)
Forma de inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Hija de paciente refiere que a deja a paciente en su habitación, sentado en su cama viendo
televisión. Al cabo de 1 h aproximadamente el paciente golpeaba fuerte su cama y llamaba
pidiendo ayuda con lenguaje poco comprensible, encontrándolo acostado en su cama haciendo
esfuerzo por levantarse sin lograrlo, nota además desviación de la cara hacia el lado derecho,
asimetría facial y disartria, le ayuda a sentarse y paciente no logra mantenerse sentado y cae hacia
el lado izquierdo, por lo que lo llevan al hospital de Moche, luego es referido HVLE. Paciente
ingresa a emergencias, con facie asimétrica, borramiento de surco nasogeniano izquierdo, disartico,
hemiparesia izquierda predominio crural, babinsky + izquierdo.
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ANTECEDENTES:
DIAGNOSTICO MEDICO:
Infarto cerebral agudo (derecho)
HTA no controlada
ANALISIS DE LABORATORIO:
Grupo sanguíneo: O+ Factor Rh +
Hb: 11.3 g/dL
Hto: 35%
Glucosa: 101 mg/dL
Urea: 34 mg/dL
Creatinina: 1.0 mg/dL
Triglicéridos: 46mg/dL
Colesterol: 80 mg/dL.
EKG: Fibrilación auricular crónica
PLAN Y TRATAMIENTO:
Vía Salinizada
Inipinem 500 mg EV c/8h
Atorvastatina 2 tab c/24h
Losartan c/1
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Amlidipino 10 gr. VO c/2h
Carvedilol 12.5 g
2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Medidas antropométricas: peso: 65 kg, talla, 1.72 cm, IMC: Normal, Paciente puede masticar y
deglutir sus alimentos en forma lenta, dentro de sus posibilidades, su apetito se ha mantenido
conservado.
En el examen físico se halla piel fría, delgada con presencia de descamación, labios íntegros,
recesos, mucosa bucal semihidratada, lengua móvil, dentadura incompleta (4 piezas dentales) y
dientes amarillentos. Recibe hidratación parenteral.
3. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Se mantiene conservado en el paciente la realización de la eliminación intestinal y urinario (único
dato recogido en historia clínica), paciente hace uso de pañal.
1. ¿Lavarse y bañarse? 2 1 0
2. ¿vestirse y desvestirse? 2 1 0
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PUNTAJE TOTAL:
CLASIFICACIÓN:
0= Dependiente ( )
1-5 = severamente dependiente ( X )
6-11 = moderadamente dependiente ( )
12 = Independiente ( )
Ante una respuesta de necesitar ayuda, preguntar las causas u otros factores
relacionados. Especificar: Paciente con dx de infarto cerebral, hemiparesia y hemiplejia.
Presenta grado de dependencia III.
Familiar refiere que el paciente antes de ser hospitalizado, acostumbraba a realizar pequeñas
caminatas, de forma lenta los fines de semana con el apoyo de su hija y ciertos cuidados
especiales por su osteoartritis.
6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
No se pudo evaluar por dificultad del paciente para hablar y expresar de manera clara sus
respuestas debido a su estado de salud.
7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Relaciones interpersonales:
1. Mantiene buenas relaciones en el hogar y comunidad.
2. Paciente adulto mayor pasa el mayor parte del tiempo con su hija que es su cuidadora.
3. Paciente mantiene un estado civil de casado, sin embargo familiar refiere que llega
separado de su esposa hace muchos años.
8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente adulto mayor, separado de su pareja. (No hay mayor información).
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10. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente adulto mayor, profesa la religión católica, hija refiere que su padre en los últimos años
se refugió mucho en su religión para relajarse y calmarse. Familiar refiere que el paciente
mantenía muy buenas relaciones con sus vecinos y amigos.
SANO ( ) ENFERMO ( )
FRAGIL ( ) GERIATRICO ( X )
II. DIAGNÓSTICO:
Datos significativos:
Análisis de datos:
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transitorio, sin producir infarto); o de manera definitiva, si el flujo se ha detenido
durante un tiempo importante y las células del cerebro han quedado dañadas. El
ictus es también el primer motivo de incapacidad permanente, física e intelectual;
y el segundo motivo de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer.
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2014).
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cerebral suele presentarse cinco tipos de discapacidades: parálisis o problemas
para controlar los movimientos; trastornos sensoriales que incluyen dolor;
problemas para usar o entender el lenguaje; problemas con el pensamiento y la
memoria; y trastornos emocionales (National Institute of Neurological Disorders
and Stroke, 2014).
Por lo cual, a lo largo del ciclo vital, las funciones cognitivas experimentan una
serie de cambios, con mayor incidencia en un adulto mayor. Estos cambios
pueden traducirse con la presencia de déficits cognitivos o de pérdida de
memoria, que interfieren en la realización de actividades complejas (Puig, 2001).
En el caso de la paciente, la cual presenta un estado de salud deteriorado por
las diferentes enfermedades que padece, presenta una escala de Glasgow de
12 puntos, con un grado de dependencia III, para poder suplir sus necesidades
ya que no puede autovalerse, requiriendo mayores cuidado.
*Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral, interrupción del
flujo arterial e/p hemiplejia del lado contralateral.
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ANALISIS
Para lograr la producción correcta de la secuencia del habla es necesaria la acción
coordinada de todo un conjunto de estructuras que gobiernan la respiración, la
fonación, la articulación gracias a la acción de los pares craneales V, VII, VIII, IX,
X, XI, XII, que reciben inervación del cerebro a través del tracto corticobulbar de
los pares raquídeos cervicodorsales y de la influencia del tracto corticopontino,
cerebelo y sistema extrapiramidal. Todo deterioro del sistema nerviosos
responsable de la emisión del habla puede ocurrir en cualquier parte del tracto
que va desde el cerebro hasta el propio músculo.
Como una de las secuelas más importantes que sufren los pacientes tras un ictus es
la alteración del lenguaje, se puede ver alterado de dos formas: afasia: cuando el
paciente es incapaz de comprender y/o de emitir ningún tipo de lenguaje
adecuado y la disartria que es una alteración del habla que tiene como base un
trastorno neurológico.
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Puede ocurrir que haya una existencia combinada de estas anomalías por la índole
de la lesión o su extensión que generarían hipo o hipertonía, debilidad y
movimientos anormales de la lengua, los labios, el velo del paladar con espasmos
glóticos e incoordinación respiratoria, lo que añadiría nuevos elementos que
alteran la fluidez, la articulación y la voz.
ANALISIS E INTERPRETACION:
Los pacientes con infarto cerebral o ictus tienen un mayor riesgo de sufrir una caída
que la población general. La prevalencia de caídas en esta población varía en los
diferentes estudios entre un 14% al 65% durante el ingreso hospitalario y hasta
un 73% en los primeros 6 meses tras el alta.
La mayoría de las caídas ocurren preferentemente de día, en casa (en la habitación
y en el baño), sobre el lado parético (o caídas sobre las manos o rodillas). También
se han asociado con las caídas en los pacientes con infarto cerebral, el caminar, los
giros, el ejercicio y levantarse de una silla.
En general aquellos con mayores déficits tras el infarto cerebral tiene mayor riesgo,
pero los factores que más se han asociado con el riesgo de caídas en estos pacientes
son las alteraciones del equilibrio y la marcha. Otros factores de riesgo asociados
incluyen depresión y alteraciones cognitivas, alteraciones sensoriales, la
dependencia en actividades de la vida diaria, medicaciones, incontinencia urinaria.
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Déficits específicos, como déficit de atención se han identificado como factores de
riesgo. Aquellos que han sufrido un infarto cerebral derecho tiene el doble de
posibilidades de caer que los que han sufrido un infarto izquierdo (probablemente
por alteraciones visuoespaciales, déficits propioceptivos y déficits de atención
asociados con los infartos cerebrales derechos). El ictus puede provocar múltiples
alteraciones visuales, sin embargo los estudios no han encontrado que los déficits
visuales sean un importante predictor de caídas tras el ictus.
Las consecuencias psicológicas de las caídas son significativas también: los pacientes
con ictus que se han caído pueden desarrollar miedo a caerse (88% según algunos
estudios). Este miedo está relacionado con los déficits en la marcha y en el
equilibrio y conduce con frecuencia a una reducida actividad física y a un
desacondicionamiento y por tanto a una pérdida de independencia.
Por tanto, en los pacientes con ictus es vital identificar de manera individualizada
los factores que predisponen a sufrir una caída y desarrollar programas específicos
de entrenamiento ya que se pueden prevenir lesiones, mejorar la calidad de vida
y evitar una mayor discapacidad.
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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 2: LESION FISICA
DATOS SIGNIFICATIVOS:
Paciente postrado en cama
hemiplejia izquierda.
ANÁLISIS E INTERPRETACIONES:
Las úlceras por presión constituyen unos de los más frecuentes problemas en los
pacientes inmovilizados, siendo en muchas ocasiones causas de diversas
enfermedades que incluso pueden conducir a la muerte. Las úlceras por presión se
definen como una lesión isquémica con posterior necrosis de la piel, del tejido
subcutáneo, músculos y huesos, sometido a presión intensa durante un periodo
corto o a una presión menos intensa durante un periodo prolongado,
comprometiendo la circulación sanguínea produciendo una isquemia prolongada
acarrea una anóxia y esta una necrosis con pérdida de sustancia.
Las zonas de localización más frecuentes son la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras son múltiples como las
deficiencias motoras (paresia, parálisis), alteración del estado de conciencia
(estupor, confusión, coma), factores situacionales como la inmovilidad (el 90% de
los pacientes con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche
desarrollan úlceras), entre otros más.
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por la cantidad de cuidados que necesitan, si está en un centro hospitalario se
prolonga su estancia en el mismo, aumentando el trabajo del personal de
enfermería, aumentando su estancia y el costo a la sociedad.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
*Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c lesión cerebral, interrupción del flujo
arterial e/p hemiplejia del lado contralateral.
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VI. EJECUCIÓN:
Las intervenciones planificadas según los datos obtenidos en la valoración, no
se pudo llegar a ejecutar por el poco tiempo, sin embargo fueron planificados
de la mejor manera pensando en el bienestar de la paciente.
V. EVALUACIÓN:
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
España
Interamericana.
Neurología para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J. Wanda G. edit panam.
B. aires. 1992.
Disartria cerebelosa. Tratamiento logopédico: Itzar, Galarza. Rev. Logop, fon, audiol.
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ANEXOS
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ANEXO 01:
EXAMEN FÍSICO:
EXPLORACIÓN
Funciones FC: 82 x’
vitales FR: 20 x’
P.A: 150/90 mmHg
T° : 37.2 C°
SaO2: 95%
Sistema
Nervioso Paciente en estado somnoliento, orientado en persona y
espacio, mas no en tiempo, Glasglow = 14 pts. Obedece
órdenes
Piel y Anexos Piel de color trigueño, fría, buena sensibilidad, suave, pálida
(+/+++) normotérmico.
Nariz Nariz gruesa, con desviación ligera del tabique, con simetría,
no hay masas ni zonas dolorosas, mucosa nasal
deshidratada.
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Oídos Pabellón auricular externo con buena localización en la región
temporal, íntegros, buena higiene, tamaño proporcional a su
cara forma de “s”, simétricos.
Sistema No valorado.
reproductor
Examen Nivel de conciencia : Somnoliento
Neurológico Orientación :Orientado persona y
espacio, desorientado en tiempo
Comprensión : Alterada
Expresión :Sin alteración
Repetición : No evaluable
Disartria : Moderada
Disfonía : Sin alteración
Memoria a corto plazo : No evaluable
Memoria a largo plazo : No evaluable
Cálculo : No resuelve operaciones
simples
Praxia : No evaluable
Conciencia de enfermedad : Alterada
Afectividad : Depresión
CONCLUSIÓN : DISARTRIA
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ANEXO N° 2:
ATORVASTATINA
NOMBRE Atorvastatina.
FARMACOLOGICO
VIAS DE Oral.
ADMINISTRACION
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ANEXO N° 3:
ESCALA DE GLASGOW
PUNTAJE: