UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Especialidad de Salud Mental y Psiquiatría

GUIA DE LAS PRACTICAS EN CAMPO CLINICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres del paciente: IRIS GARCIA VARGAS

Edad: Sexo: M F X Instrucción: Analfabeta Prim. Sec. Téc. Sup.

Ocupación: EJECUTIVA DE EMPRESA, Estado Civil: Sol. Cas. Viud. Conv.

Nombre del cónyuge: …………………………………………………………………………………….…Edad:……………………….

N° de hijos(as): …2……………………………………………………………………………………

Dirección: ……PSJ GARDENIA 11 SURQUILLO.

…………………………………………………………………………………………………….……………….…

II. EVALUACION FAMILIAR

Tipo de familia: Nuclear ( ) Extensa ( ) Desintegrada (X ) Desorganizada ( )

Tipo de Relación: Funcional ( ) Disfuncional (X ) No existe ( )
Otras dificultades: Económicas ( ) De salud ( ) De vivienda ( ) De educación ( ) Otras ( )
Ninguna (X )
Tipo de soporte: Familiar ( ) Institucional ( ) Otro (X ) Ninguno ( )

Visita domiciliaria: Si No X

III. EXAMEN MENTAL

Apariencia: • Bien arreglado Desarreglado X Aseado • Desaseado X

Actitud: X Colabora • No colabora Suspicaz • Beligerante/Hostil
Actividad motora: • Tranquilo • Hiperactivo Hipoactivo X Agitado
• Conducta desorganizada
Sensorio: Nivel de conciencia: Alerta Somnolencia X Estupor •Coma
Orientación : Persona X Lugar X Tiempo X Situación Espacio
Cognición: Atención: Normal X Comprometida
Lenguaje: X Normal • Vacilante • Acelerado • Confuso • Incoherente • Mutista
Proceso de pensamiento X Intacto • Tangencial • Fuga de ideas •Prolijo • Estereotipias
• Pérdida de asociaciones
Contenido del Pensamiento:
Delirios: • No, Persecutorios De control • Grandiosidad Somáticos
Alucinaciones: X No Auditivas • Visuales • Olfatorias • Táctiles
Ideación suicida: No • Presente X Sin plan • Con Plan
Intento suicida: No •Primera vez •Segunda vez X •Tercera vez
Ideación homicida: No • Presente X • Sin plan • Con Plan
Juicio: Intacto • Adecuado X Compromiso: leve moderado severo
Afecto: • Adecuado • Inadecuado Lábil X Insuficiente • Plano
Estado de Animo: • Normal Deprimido Ansioso X • Eufórico • Irritable
Alteraciones amnésicas: • Memoria inmediata Reciente Remota
IV. ENTREVISTA.
Datos: IRIS GARCIA VARGAS Edad: 35
Domicilio:
Fecha de Nacimiento: 4/4/1976 Estado civil: separada
Grado de instrucción: superior Religión: católica
Duración de la Entrevista: 45 minutos

OBJETIVO DE LA ENTREVISTA:
- Recolectar datos acerca de su hospitalización y enfermedad mental.

ENTREVISTADOR ENTREVISTADA
(Enfermera) (Paciente)
Por momentos cansada, fatigada y triste, a veces con
Buenos días, soy la enfermera, dígame Ud. ¿cómo se muchas ganas de llorar inconsolablemente.
siente?
Y ¿el llanto es por algún motivo? No, de la nada me pongo triste, melancólica, ah y por
ratos me irrito fácilmente, quiero “estallar”.
¿ En cuanto a la irritabilidad, siente ud. que la puede No, es como una ansiedad y angustia, no me controlo y
controlar? grito a mis hijos, o a otras personas, camino de un lado a
otro.

¿Ha tenido antes estos episodios? Sí, hace 2 años tuve dos periodos de euforia y
depresión…….
¿Recibió ayuda médica y tratamiento respectivo? Sí me evaluó un psiquiatra, y me receto algunas
medicinas, para calmarme.

¿El médico le dijo cual era su diagnóstico? Sí me dijo que tenía Trastorno Bipolar.

¿Y sabe ud. que significa? Más o menos, es cuando a veces entro en ira y luego paso
a la depresión, como que cambia mi estado de animo en
forma brusca.

¿Cuándo cambia su estado de ánimo y pasa a la ira que Me exalto, me da por conversar bastante, no estoy
es lo que hace? tranquila, ando de un lugar a otro, compro y hago cosas
creo en exceso, me torno impulsiva es lo que me dicen.

Y ¿En el cambio a depresión , ha tenido pensamientos o Sí, hay pensamiento constante que no valgo nada, lloro en
intentos suicidas? exceso, no duermo, una vez intente lesionarme
cortándome las muñecas, pero no fue profundo, duermo
todo el día, incluso no me aseo, ni me arreglo
Observación : Paciente madura, fascie triste, labilidad emocional, tendencia al llanto, regular higiene y aliño
personal, cfv estables, refiere”me siento cansada, fatigada y triste, lloro inconsolablemente”, presencia de
cicatrices en embas muñecas de larga data, con diagnostico de trastorno bipolar hace 2 años

V. EXAMEN FISICO:
Peso: 50 kg PA:100/60mmhg FC:64 FR: 18
Contextura: normal
Estado de higiene: regular
Mucosas : hidratadas
Ruidos cardiacos: presentes
Abdomen: no lesiones ni cicatrices
Ap. Locomotor: caminar lento, encorvada, cabisbaja.
Herida : cicatriz en ambas muñecas, larga data
Escala de Glasgow: 14

VI. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

 Intolerancia a la actividad, relacionada con Consensuar con el paciente/familia un plan de

aporte nutricional insuficiente / fatiga / recuperación progresiva de la actividad habitual,
inhibición psicomotriz
comenzando por las actividades de preferencia con criterio
realista en función de la relación aporte/consumo de
energía:

 Déficit de actividades recreativas, r/c apatía,
anhedonia o falta de motivación.
 aseo diario.
 Actividades de aseo y arreglo personal.
 Colaboración en actividades domésticas.
 Actividades de ocio elegidas.
 Marcar tiempos para la expresión de sentimientos
de negatividad e impotencia, reduciéndolos
progresivamente.
 Alentar expresiones de logro en la recuperación
de la actividad
 Consensuar actividades de ocio de preferencias
que sean viables, en cuanto a nivel de energía y
posibilidades de realización.
 Se seleccionarán actividades de corta duración y
variadas al principio, y que produzcan resultados
positivos a corto plazo.
 Proporcionar elementos de ocio: TV, libros de
fácil lectura, etc.
 Enseñar localización de recursos de ocio y forma
de acceso.
 Orientar sobre técnicas en habilidades sociales
para establecer relaciones positivas.
 Aislamiento social, relacionado con
autoconcepto negativo y/o percepción pesimista  Organizar programa de recuperación de
del entorno. relaciones, que incluirá:
 Personas de mayor afinidad.
 Formas o temas de interés común.
 Técnicas de habilidades sociales que favorezcan
la interacción.
 Limitar la temática de corte negativo o triste.
 Favorecer en la interacción la expresión adecuada
del trastorno, para permitir la ayuda de otros.
 Estimular y acompañar en las primeras
interacciones.
 Proporcionar apoyo en las carencias.

 Afrontamiento individual inefectivo,  Determinar conjuntamente la influencia de los

relacionado con vulnerabilidad.
síntomas depresivos en la interpretación de la
realidad y en la toma de decisiones.
 Identificar estrategias previas de afrontamiento.
 Establecer objetivos realistas.

 Promover la capacidad de expresar sentimientos y

 Riesgo de violencia: autolesiones, r/c
desesperanza /ideas auto líticas. emociones.
 Ofertar disponibilidad continua.
 Ayudar a identificar las situaciones que
desencadenan o agravan los sentimientos
negativos.
 Promover interacciones con connotación positiva.
 En situación de alto riesgo, y con antecedentes
previos de intentos autolíticos, controlar
elementos y objetos de riesgo para autolesiones:
fármacos, objetos punzantes, seguridad en
ventanas, etc.
 Control de los estímulos ambientales.

 Ansiedad, relacionada con pensamientos de

 Ayudar a identificar las situaciones que
daño, enfermedad, etc.
desencadenan o agravan la ansiedad.
 Proporcionar ayuda para la relajación.
 Favorecer el control de pensamientos
inquietantes.
 Relación de ayuda en la reorientación del discurso
interno.
 Control de estímulos ambientales.
 Favorecer la disposición de espacios para el
aislamiento.
 Técnicas de relajación.
 Educación sanitaria para la ansiedad.
  Ayuda en la organización de los elementos
 Déficit de autocuidado: baño/higiene (propio
de estados avanzados de depresión) necesarios para la realización de la actividad.
 Ayuda en la realización de la actividad, según
niveles de dependencia.

 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento,  Ayuda en la organización de los elementos

relacionado con pasividad/falta de motivación.
necesarios para la realización de la actividad.
 Ayuda en la realización de la actividad, según
niveles de dependencia.

 Trastorno de la autoestima, relacionado con  Relación de ayuda, que enfoque la intervención

sentimientos de minusvalía / inferioridad hacia la reorientación del discurso sobre sí mismo,
dando tiempos limitados a los aspectos negativos
y resalta los elementos realistas y positivos.
 Fomentar el interés por cuidar el aspecto externo.
 Ayuda en el arreglo.
 Trabajar la imagen propia delante del espejo.
 Excluir valoraciones sobre la imagen en los
momentos inadecuados (antes de arreglarse, luego
de levantarse, etc.).

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (Según CIE 10):

F.32.1

VIII. PROPUESTA
Ejemplos:
- Realizar talleres sobre autoestima de pacientes.
- Realizar seguimientos de casos a través de visitas domiciliarias en coordinación con Servicio Social.

……….……………............................................
 ESTUDIO DE CASO PACIENTE CON
TRASTORNO DEL HUMOR

Responsables:

LIC. ENF. FREDDY COCA BORJA

LIC. ENF. NADIA PATIÑO HERNANDEZ
LIC. ENF. CLEMENTE ROQUE GONZALES

AÑO 2011