ALOKASI SARANA PERSIAPAN ORI DIFTERI

JENJANG USIA (1-5 TAHUN)

DI KABUPATEN SERANG TAHUN 2017
Kabupaten Serang
Posyandu dan PAUD
Vaksin dan sarana
DPT-HB-HiB (usia 1-5 tahun)
No Kecamatan
Jmlh Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Jmlh (1) Vaksin DPT-HB-Hib ADS 0,5 ml Safety Box (5 ltr.) Pen Marker Spanduk KIE Keterangan
Posyandu Posyandu PAUD
1 Cinangka 67 5,129 1,191 6,320 1,580 6,320 63 63
2 Padarincang 76 5,279 952 6,231 1,558 6,231 62 62
3 Ciomas 58 3,063 948 4,011 1,003 4,011 40 40
4 Pabuaran 46 3,194 844 4,038 1,010 4,038 40 40
5 Gunung Sari 27 1,501 288 1,789 447 1,789 18 18
6 Baros 73 1,897 997 2,894 724 2,894 29 29
7 Petir 56 936 1,473 2,409 602 2,409 24 24
8 Tunjung Teja 56 2,517 1,343 3,860 965 3,860 39 39
9 Cikeusal 64 1,263 1,044 2,307 577 2,307 23 23
10 Pamarayan 40 2,368 753 3,121 780 3,121 31 31
11 Bandung 35 562 219 781 195 781 8 8
12 Jawilan 45 3,883 813 4,696 1,174 4,696 47 47
13 Kopo 27 1,924 160 2,084 521 2,084 21 21
14 Nyompok 22 2,407 399 2,806 702 2,806 28 28
15 Cikande 64 7,789 967 8,756 2,189 8,756 88 88
16 Kibin 40 4,726 615 5,341 1,335 5,341 53 53
17 Kragilan 41 5,189 777 5,966 1,492 5,966 60 60
18 Pematang 27 2,558 868 3,426 857 3,426 34 34
19 Waringin Kurung 48 7,076 878 7,954 1,989 7,954 80 80
20 Mancak 69 3,524 764 4,288 1,072 4,288 43 43
21 Anyar 57 2,853 1,164 4,017 1,004 4,017 40 40
22 Bojonegara 58 2,147 818 2,965 741 2,965 30 30
23 Pulo Ampel 32 2,125 368 2,493 623 2,493 25 25
24 Kramat Watu 90 6,833 1,224 8,057 2,014 8,057 81 81
25 Ciruas 72 1,430 1,066 2,496 624 2,496 25 25
26 Pontang 46 732 782 1,514 379 1,514 15 15
27 Carenang 34 1,784 535 2,319 580 2,319 23 23
28 Binuang 28 3,985 509 4,494 1,124 4,494 45 45
29 Tirtayasa 55 3,050 886 3,936 984 3,936 39 39
30 Tanara 47 1,342 682 2,024 506 2,024 20 20
31 Lebak Wangi 40 2,723 546 3,269 817 3,269 33 33
Jumlah 1,540 95,789 24,873 120,662 30,166 120,662 1,207 1,207
Serang, 05 Desember 2017
Mengetahui :
Kasi ISKK

Dadang Supriatna
NIP : 19620415 198409 1 002
IP Vaksin Safety Box Pen Marker

4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
4 100 100
 MATRIK KEGIATAN ORI DIFTERI (Bln. Desember 2017, Januari s/d Agustus 2018)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG TAHUN 2017

JADWAL KEGIATAN Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

No. I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III

A TINGKAT KAB. SERANG

Pengajuan Penetapan Status KLB Difteri Kepada Bupati

I Sosialisasi Lintas Sektor :

Pertemuan dengan Kepala Puskesmas dan Pengelola
1
Imunisasi
2 Laporan Hasil Pendataan dari Puskesmas

3 Lintas Sektor Kabupaten Serang

Pengambilan Sarana dan Pra Sarana Kegiatan ORI

4
Difteri

5 Monitoring Pelaksanaan

6 Evaluasi

B TINGKAT KECAMATAN (PKM)

1 Pendataan Sasaran : Posyandu dan PAUD

2 Rekap Hasil Pendataan

3 B

4 Sosialisasi ORI Difteri dengan Lintas Sektor Kecamatan

5 Pengambilan Logistik ORI Difteri

6 Pelaksanaan :

a. Pelaksanaan di Tingkat Sekolah

b. Pelaksanaan di Tingkat Desa/ Posyandu dan PAUD

7 Sweeping :

a. Sweeping Tingkat Sekolah

b. Sweeping Tingkat Desa/ Posyandu dan PAUD
Oktober

IV
 DATA DASAR PERSIAPAN PELAKSANAAN ORI DIFTERI
KABUPATEN SERANG TAHUN 2017
Kabupaten Serang
Sekolah
Posyandu
PAUD TK SD/ MI SMP/ MTS SMU, SMK dan Madrasah Aliah
No Kecamatan
Jmlh Sasaran Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh
Jmlh Kelas Jmlh Kelas Jmlh Kelas Jmlh Murid Jmlh Kelas Jmlh Kelas Jmlh Murid
Posyandu Posyandu Sekolah Murid Sekolah Murid Sekolah Sekolah Murid Sekolah

1 Cinangka
2 Padarincang
3 Ciomas
4 Pabuaran
5 Gunung Sari
6 Baros
7 Petir
8 Tunjung Teja
9 Cikeusal
10 Pamarayan
11 Bandung
12 Jawilan
13 Kopo
14 Nyompok
15 Cikande
16 Kibin
17 Kragilan
18 Pematang
19 Waringin Kurung
20 Mancak
21 Anyar
22 Bojonegara
23 Pulo Ampel
24 Kramat Watu
25 Ciruas
26 Pontang
27 Carenang
28 Binuang
29 Tirtayasa
30 Tanara
31 Lebak Wangi
Jumlah
Serang, 05 Desember 2017
 Mengetahui :
Kasi ISKK

Dadang Supriatna
NIP : 19620415 198409 1 002
 Imun '17

Total Sekolah

Jmlh
Jmlh Jmlh Kelas Jmlh Murid Sasaran di Sasaran 9 bln Sasaran 7-12 Sasaran 13- <
Sekolah Luar s/d 6 thn thn 15 thn
Sekolah ƩKUM
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
 DATA DASAR PERSIAPAN PELAKSANAAN ORI DIFTERI
KABUPATEN SERANG TAHUN 2017
Puskesmas : Imun '17
Posyandu, Sekolah dan di luar Sekolah
DPT-HB-HiB (usia 1-5 tahun) DT (usia 5-7 tahun) Td (usia 7-19 tahun) Total

No Desa
Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Kls. Jmlh Sasaran di Jmlh 1,2 &3 dan
Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran Jmlh Sasaran 1,2 & 3 Luar Sekolah
Jmlh (1) Jmlh (2) SD Kls. 1,2,3,4, Kelas 1,2 &3 Jmlh (3) Jmlh di luar
Posyandu PAUD Posyandu TK SD Kls. 1 SMK,SMU atau yg tdk
5 &6 SMP sekolah
(Aliah) sekolah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Jumlah
Mengetahui ; Serang, ............................2017
Kepala Puskesmas ................................ Pengelola Imunisasi

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP. .................................................. NIP. ..................................................
 HASIL KEGIATAN KAMPANYE ORI DIFTERI DI SEKOLAH

DI TK/PAUD/SD/MI/SMP/MTS …………………….. KECAMATAN ……………………….

TANGGAL : ………………….

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH SARANA DITERIMA JUMLAH SARANA DIPAKAI
No KELAS MURID YANG %
Vaksin ADS 0,5 ml Safety Box Vaksin ADS 0,5 ml Safety Box
MURID DIIMUNISASI
1

10

Serang, ……………………. 20
Mengetahui ; Petugas PKM
Kep. Sek. ………………………

NIP. …………………………. NIP. …………………………

HASIL KEGIATAN ORI DIFTERI DI DESA

DI DESA …………………….. POS ....................................... KECAMATAN ……………………….....

TANGGAL : ………………….

JUMLAH JUMLAH JUMLAH SARANA DITERIMA JUMLAH SARANA DIPAKAI

SASARAN
No POS % Vaksin ADS 0,5 ml Safety Box Vaksin ADS 0,5 ml Safety Box
YANG
SASARAN DIIMUNISASI
1

10

Serang, ……………………. 20
Mengetahui ; Petugas PKM
Kepala Desa ………………………

NIP. …………………………. NIP. …………………………

 PENCATATAN IMUNISASI ORI DIFTERI
FORM 1. Pos Pelayanan
TEMPAT/LOKASI IMUNISASI :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :
TAHUN :

No. NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL IMUNISASI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6  7

Jumlah pemakaian
Vaksin :
ADS 0,5 ml :
Safety Box :