Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form. Gizi

    Uploaded by

    kemistia eva
    25 views2 pages
    FORM GIZI

    Original Title

    form. gizi

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    FORM GIZI

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    25 views2 pages

    Form. Gizi

    Uploaded by

    kemistia eva
    FORM GIZI

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 2

    PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

    DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK


    DAN KELUARGA BERENCANA
    PUSKESMAS BATU 10
    Jl. Adi Sucipto KM. 10 Kel. Pinang Kencana Kec. Tanjungpinang Timur – Tanjungpinang
    Email: puskesmasbatu10@gmail.com Telepon/Faks: (0771) 41152 Kode Pos 29122

    FORMULIR ASUHAN GIZI (DEWASA)

    Nama : Jenis Kelamin Umur : No. Rekam Medik

    Diagnosis Medis :

    PENGKAJIAN GIZI
    Antropometri
    BB : Kg TB : Cm IMT : Kg/m
    Tinggi Lutut : Cm LLA : cm
    Biokimia

    Klinik / Fisik

    Riwayat Gizi
    Pola Makan :

    Asupan Gizi :

    Riwayat Personal

    DIAGNOSA GIZI/MASALAH

    INTERVENSI GIZI

    RENCANA MONITORING DAN EVALUASI


    Perkembangan data antropometri
    Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi
    Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
    Perkembangan diagnosis gizi
    PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
    DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
    DAN KELUARGA BERENCANA
    PUSKESMAS BATU 10
    Jl. Adi Sucipto KM. 10 Kel. Pinang Kencana Kec. Tanjungpinang Timur – Tanjungpinang
    Email: puskesmasbatu10@gmail.com Telepon/Faks: (0771) 41152 Kode Pos 29122

    FORMULIR ASUHAN GIZI (ANAK)

    Nama : Jenis Kelamin Tanggal Lahir : No. Rekam Medik


    Nama Orang Tua :
    Diagnosis Medis :
    PENGKAJIAN GIZI
    Antropometri
    Umur : Thn Bln
    BB : Kg TB : Cm IMT : Kg/m
    Tinggi Lutut : Cm LK : Cm LLA : cm
    Status Gizi
    BB/U :
    TB/U :
    BB/TB :
    Biokimia

    Klinik / Fisik

    Riwayat Gizi
    Alergi Makanan :

    Pola Makan :

    Asupan Gizi :

    Riwayat Personal

    DIAGNOSA GIZI/MASALAH

    INTERVENSI GIZI

    RENCANA MONITORING DAN EVALUASI


    Perkembangan data antropometri
    Perkembangan data laboratorium yang terkait gizi
    Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
    Perkembangan diagnosis gizi

    You might also like