Diagnosis Keperawatan : Definisi NANDA :

Hambatan mobilitas di tempat tidur Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain di
Domain 4 Aktivitas / Istirahat tempat tidur.
Kelas 2 Aktivitas / Olahraga

Nama / Umur : No. Rekam Medik :

Hari / Tanggal : Diagnosa Medik :

Komponen Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan KET

(Klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
Etiologi NOC: NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
 Respiratory status : atau jaw thrust bila perlu
Airway patency  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan Karakteristik
 Vital sign Status ventilasi
 Hambatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
kemampuan Tujuan : alat jalan nafas buatan
bergerak antara Setelah dilakukan  Pasang mayo bila perlu
posisi duduk lama tindakan keperawatan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dan telentang selama ………..pasien
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
menunjukkan keefektifan
 Hambatan pola nafas, dibuktikan
suction
kemampuan dengan Kriteria Hasil:  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
bergerak antara tambahan
 Mendemonstrasikan
posisi telentang dan batuk efektif dan  Lakukan suction pada mayo
duduk suara nafas yang  Berikan bronkodilator bila perlu
 Hambatan bersih, tidak ada  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
sianosis dan dyspneu Lembab
kemampuan
bergerak antara
(mampu  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
mengeluarkan keseimbangan.
posisi telungkup dan sputum, mampu  Monitor respirasi dan status O2
telentang bernafas dengan
 Hambatan mudah, tidak ada Terapi Oksigen
pursed lips)
kemampuan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bergerak untuk  Menunjukkan jalan
 Pertahankan jalan nafas yang paten
nafas yang paten
resposisi dirinya
(klien tidak merasa  Atur peralatan oksigenasi
sendiri di tempat tercekik, irama  Monitor aliran oksigen
tidur nafas, frekuensi  Pertahankan posisi pasien
 Hambatan pernafasan dalam  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
kemampuan untuk rentang normal, tidak  Monitor adanya kecemasan pasien
miring kanan dan ada suara nafas terhadap oksigenasi
abnormal)
kiri
 Tanda Tanda vital Vital sign Monitoring
dalam rentang  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 normal (tekanan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
DS: darah, nadi,  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
pernafasan)
 Dyspnea atau berdiri
 Nafas pendek  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
DO:
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 Penurunan tekanan dan setelah aktivitas
inspirasi/ekspirasi  Monitor kualitas dari nadi
 Penurunan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
pertukaran udara per  Monitor suara paru
menit  Monitor pola pernapasan abnormal
 Menggunakan otot  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
pernafasan kulit
tambahan  Monitor sianosis perifer
 Orthopnea  Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
 Pernafasan pursed-
sistolik)
lip
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
 Tahap ekspirasi sign
berlangsung sangat
lama
 Penurunan kapasitas
vital
 Respirasi: < 11 – 24
x /mnt